Способ определения функционального состояния системы гемостаза

 

Изобретение относится к медицине - гемокоагулологии и может быть использовано для выявления лиц группы риска развития гемокоагуляционных осложнений. Задача изобретения - повышение эффективности профилактики гемокоагуляционных осложнений у хирургических больных за счет дифференцированной оценки резервных возможностей системы гемостаза. Способ включает одновременную тромбоэластографию равных объемов цитратной крови и плазмы, определение времени их коагуляции и вычисление отношения. Новым в способе является то, что цитратную плазму получают из той же пробы крови через 30 и 60 минут. При сравнении отношений времени коагуляции крови и плазмы с исходным констатируют компенсированный или субкомпенсированный типы функционального состояния системы гемостаза. Способ позволяет дифференцированно определять объем профилактических мер. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к гемокоагулологии, и может быть использовано для выявления лиц группы риска развития гемокоагуляционных осложнений.

Функциональное состояние системы гемостаза зависит от состояния отдельных ее звеньев и предполагает возможные пути реализации гемокоагуляционного процесса.

Известен способ определения функционального состояния системы гемостаза у больных с нормальным или повышенным гемокоагуляционным потенциалом путем биохимического исследования коагуляционных и фибринолитических свойств крови и резервных возможностей системы фибринолиза [1] позволяющий различить компенсированный и декомпенсированный типы изменения функционального состояния системы гемостаза. Для компенсированного типа характерны повышенная или нормальная свертываемость крови при активации фибринолиза и высокие резервные возможности фибринолитической системы. Декомпенсированный тип I степени характеризуется повышенной свертываемостью крови и угнетением фибринолитической активности при нормальной резервной возможности системы фибринолиза. Для декомпенсированного типа II степени характерны повышенная свертываемость крови, низкая фибринолитическая активность и резкое снижение резервной возможности фибринолитической системы. Декомпенсированный тип отражает тромбофилическое состояние организма и представляет собой фактор риска возникновения тромбоэмболических осложнений.

Указанный способ трудоемок, требует больших затрат времени, недостаточно информативен.

Известен также способ определения функционального состояния системы гемостаза путем диагностики латентной формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, включающий одновременную тромбоэластографию равных объемов цитратной крови и полученной из нее цитратной плазмы, определение времени коагуляции крови (К_кр.) и плазмы (К_пл.) и вычисление их отношения [2] При величине отношения 1,1 и менее диагностируют латентную форму синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Способ позволяет быстро выделить группу риска развития гемокоагуляционных осложнений, однако он не дает возможности оценить дифференцированно резервные возможности системы гемостаза и определить объем профилактических мер, направленных на предупреждение гемокоагуляционных осложнений у хирургических больных.

Задача изобретения повышение эффективности профилактики гемокоагуляционных осложнений у хирургических больных за счет дифференцированной оценки резервных возможностей системы гемостаза.

Поставленная задача решается тем, что в способе определения функционального состояния системы гемостаза путем одновременной тромбоэластографии равных объемов цитратной крови и плазмы, определения времени коагуляции и вычисления их отношения, определяют исходную его величину, цитратную плазму получают из той же пробы крови через 30 и 60 минут после ее взятия, сравнивают величины отношений с исходной, при равенстве или уменьшении отношения на 30-й минуте констатируют норму, при увеличении - нарушение системы гомостаза, при снижении отношения на 60-й минуте до исходного констатируют компенсированный тип функционирования системы, а при увеличении субкомпенсированный.

Сравнение процессов коагуляции цитратной крови и плазмы по времени и вычисление отношения времени коагуляции крови ко времени коагуляции плазмы позволяет выявить характер и степень корригирующего влияния эритроцитов на формирование гемокоагуляционного потенциала, а сравнение процессов свертывания крови и плазмы во время хранения крови в течение 60 минут характер взаимодействия эритроцитов и плазмы, что отражает в целом функциональное состояние системы гемостаза и позволяет выбрать адекватные профилактические меры.

Равенство или уменьшение отношения времени коагуляции крови и плазмы на 30-й минуте к исходной величине отношения характеризует стабильную и адекватную реакцию крови на действие стрессорного агента, увеличение его значения показывает неустойчивость системы гемостаза, ее неадекватную реакцию. Уменьшение отношения времени коагуляции крови и плазмы на 60-й минуте к исходному характеризует включение механизмов адаптации, а увеличение - отражает срыв компенсаторных механизмов регуляции гемокоагуляционного гомеостаза.

Одна и та же проба крови необходима для выявления адаптационных возможностей системы гемостаза в условиях in vitro, когда в процессе хранения крови проявляется способность эритроцитов поддерживать гемокоагуляционный потенциал на адекватном уровне за счет активного взаимодействия эритроцитов с плазмой. Динамика этого взаимодействия и позволяет судить о характере адаптационных реакций в системе "эритроциты-плазма".

Таким образом, сравнение процессов коагуляции крови и плазмы позволяет выявить потенциальные возможности системы гемостаза, зависящие от состояния ее адаптационных механизмов. Это, в свою очередь, раскрывает определенные перспективы для проведения адекватной профилактики гемокоагуляционных нарушений и осложнений у хирургических больных, так как появляется возможность использовать профилактические мероприятия строго по назначению, а также избегать усугубления гемостатического статуса у той части плановых хирургических больных, у которых имеются признаки нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов поддержания гемокоагуляционного гомеостаза.

Способ осуществляют следующим образом.

Кровь для исследования получают из кубитальной вены сухой иглой для венепункций. Первые капли крови удаляют. В силиконированную или пластиковую пробирку, содержащую 0,3 мл 3,8 раствора трехзамещенного цитрата натрия, собирают кровь до общего объема 3,0 мл (объемное соотношение крови и цитрата натрия 9 1). Содержимое пробирки осторожно перемешивают, наклоняя ее несколько раз. Кровь разливают по 1,0 мл в две другие пробирки. Таким образом, получают три пробирки, которые содержат по 1,0 мл цитратной крови. Из 1-й пробирки пипеткой берут 0,26 мл цитратной крови и заполняют ею предварительно прогретую до 37^oС кювету тромбоэластографа. Из оставшейся крови получают цитратную плазму путем центрифугирования в течение 5 минут при скорости 1000 об/мин. Цитратную плазму в объеме 0,26 мл также помещают в прогретую кювету. Обе кюветы прогревают в приборе в течение 1 минуты, добавляют по 0,1 мл 1,29 раствора хлорида кальция в каждую кювету. В момент добавления раствора хлорида кальция опускают датчики в кюветы и производят одновременную запись тромбоэластограмм крови и плазмы. Через 30 и 60 минут после взятия крови проводят повторно одновременную тромбоэластографию крови и плазмы, предварительно выполнив все вышеперечисленные операции с цитратной кровью соответственно из 2-й (30-я минута исследования) и 3-й пробирок (60-я минута). После записи тромбоэластограмм определяют величины времени коагуляции крови (К_кр.) м плазмы (К_пл.) и их отношения исходное, через 30 и 80 минут. При равенстве или уменьшении отношения К_кр./К_пл. по сравнению с исходным отношением констатируют нормальное функциональное состояние системы гемостаза, при увеличении отношения на 30-й минуте и возвращении к исходному уровню на 60-й минуте компенсированный тип изменения функционального состояния системы гемостаза, при увеличении отношения на 30-й минуте и продолжающемся его нарастании и/или стабилизации на высоком уровне на 60-й минуте субкомпенсированный тип нарушения функционального состояния гемостаза.

Предлагаемым способом обследовано 10 здоровых людей и 16 больных с различной травматолого-ортопедической и нейрохирургической патологией. Все обследуемые были разделены на 3 группы: здоровые лица (10 человек; отношение К_кр./К_пл. > 1,1), больные без признаков синдрома внутрисосудистого свертывания крови (11 человек: К_кр./К_пл. > 1,1) и больные с латентной формой синдрома (5 человек: К_кр./К_пл. <1,1).

Так, у здоровых людей наблюдается уменьшение величины К_кр./К_пл. на 60-й и 90-й минутах хранения крови. Затем этот показатель возвращается к исходным величинам. Данные изменения величины отношения К_кр./К_пл. отражают адекватную реакцию в системе гемостаза, заключающуюся в гиперкоагуляционной коррекции эритроцитами гемостатического потенциала. Следовательно, система гемостаза находится в нормальном функциональном состоянии.

У больных без признаков синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови величина отношения К_кр./К_пл. существенно увеличивается к 30-й минуте хранения крови, возвращается к исходному уровню к 60-й минуте, затем вновь проявляет тенденцию к увеличению (на 90-й минуте), после чего отмечается ее стабилизация на исходном уровне. Подобные сдвиги величины отношения К_кр./К_пл. отражают состояние "напряжения" в системе гемостаза, когда происходит мобилизация компенсаторных механизмов. Функционирование системы гемостаза происходит по компенсированному типу.

У больных с признаками латентной формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови изменения величины отношения К_кр./К_пл. носят односторонний характер: наблюдается увеличение отношения на 30-й, 60-й и 30-й минутах хранения крови по сравнению с исходным уровнем. Затем отмечается уменьшение отношения до первоначальных значений. Такой тип изменений во взаимодействии эритроцитов и плазмы, приводящий к гипокоагуляционному сдвигу в чрезвычайных условиях, следует рассматривать как парадоксальную реакцию системы гемостаза. Функционирование системы в этом случае происходит по субкомпенсированному типу (возможно с элементами декомпенсации).

Характер изменений величины отношения К_кр./К_пл. в динамике хранения крови позволяет ограничить процесс наблюдения за сдвигами в коагуляции крови и плазмы одним часом, так как за этот срок проявляются все отклонения, типологичные для различных состояний системы гомостаза.

Пример 1.

Б-ой Ф. 31 год. Поступил в клинику нейрохирургии Саратовского НИИТО по поводу тяжкого спаечного болевого синдрома после закрытой травмы грудного отдела позвоночника с компрессионным переломом D₆ и D₇ позвонков и грубым повреждением спинного мозга. Исследование системы гемостаза проведено биохимическим и предлагаемым методами через месяц после проведения лечения тяжкого болевого синдрома методом электростимуляции корешков спинного мозга. Биохимическая коагулограмма: время рекальцификации плазмы 130 с, толерантность плазмы к гепарину 9 мин, протромбиновое время 25 с, фибриноген 3,5 г/л, активность фибринстабилизирующего фактора 75 с, тромбиновое время 20 с, фибринолиз 135 мин, этаноловый тест - отрицательный. Динамика тромбоэластографического показателя К_кр./К_пл.: исходная величина отношения 1,27; через 30 мин 4,0; через 30 мин 0,84. Заключение: по биохимическим данным отмечается умеренная гипокоагуляция, вероятно обусловленная активацией фибринолиза. По предлагаемому способу - динамика отношения К_кр./К_пл. (увеличение на 30-й минуте и уменьшение на 80-й минуте) указывает, что система гемостаза функционирует по компенсированному типу. Меры профилактики гемокоагуляционных осложнений должны быть минимальными и, по всей видимости, ограничены противоболевыми мероприятиями.

Пример 2.

Б-ая Б. 52 лет. Поступила в Республиканский артрологический центр по поводу несросшегося перелома шейки правого бедра для решения вопроса эндопротезирования тазобедренного сустава. При обследовании: время рекальцификации плазмы 150 с, толерантность плазмы к гепарину 9 мин, протромбиновое время 24 с, фибриноген 3,5 г/л, активность фибринстабилизирующего фактора 80 с, тромбиновое время 30 с, фибринолиз - 120 с, этаноловый тест отрицательный. Динамика отношения К_кр./К_пл.: исходная величина отношения 0,89; через 30 мин 1,0; через 80 мин 1,78.

Заключение: по данным биохимической коагулограммы наблюдается гипокоагуляция, обусловленная, по всей видимости, активацией фибринолиза. По предлагаемому способу с учетом информации, заложенной в прототипе: у больной имеется латентная форма синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови; система гемостаза функционирует по субкомпесированному типу (увеличение отношения К_кр./К_пл. на 30-й и 80-й минутах); рекомендовано от операции временно отказаться и провести профилактику гемокоагуляционных нарушений.

Пример 3.

Б-ая С. 14 лет. Поступила в Клинику детской ортопедии по поводу эпифизиолиза головки левой бедренной кости. Выполнена операция: открытый эпифизиолиз с пластикой дефекта шейки аллотрансплантатом. Через неделю после операции появилось сукровичное отделяемое из операционной раны. При биохимическом исследовании: время рекальцификации плазмы 100 с, толерантность плазмы к гепарину 8 мин, протромбиновое время 30 с, фибриноген 8,5 г/л, активность фибринстабилизирующего фактора 85 с, тромбиновое время 28 с, фибринолиз 240 мин, этаноловый тест - положительный. Динамика отношения К_кр./К_пл.: исходная величина отношения 0,65; через 30 мин 1,35; через 80 мин 0,69.

Заключение: по данным биохимических исследований: снижение активности факторов протромбинового комплекса, выраженная гиперфибриногенемия, угнетение фибринолиза, активация тромбиногенеза свидетельствуют о хронической форме синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. По предлагаемому способу с учетом информации, заложенной в прототипе, у больной наблюдается скрытая форма синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: система гемостаза функционирует по компенсированному типу (увеличение отношения К_кр./К_пл. на 30-й минуте и уменьшение на 60-й). Следует с целью предотвращения развития гемокоагуляционных осложнений начать профилактику малыми дозами гепарина (по 2500 ЕД каждые 8 часов).

Через 5 дней проведен контроль за гепаринотерапией. Биохимическая коагулограмма: время рекальцификации плазмы 135 с, толерантность плазмы к гепарину 9 мин, протромбиновое время 28 с, фибриноген 7,5 г/л, активность фибринстабилизирующего фактора 70 с, тромбиновое время 30 с, фибринолиз 190 мин, этаноловый тест отрицательный. Динамика тромбоэластографического отношения К_кр./К_пл.: исходная величина отношения 1,05; через 30 мин 0,95; через 60 мин 0,71.

Заключение: по данным биохимической коагулограммы у больной отмечается умеренная гипокоагуляция, гиперфибриногенемия. По данным предлагаемого способа с учетом информации, заложенной в прототипе, у больной латентная форма синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: система гемостаза функционирует по нормальному типу (снижение отношения К_кр./К_пл. на 30-й и и 60-й минутах).

Исходя из традиционных установок на гепаринопрофилактику введение антикоагулянта было продолжено.

Биохимическая коагулограмма перед окончанием проведения профилактики гемокоагуляционных осложнений гепарином (15-е сутки): время рекальцификации плазмы 135 с, толерантность плазмы к гепарину 11 м, протромбиновое время - 23 с, фибриноген 4 г/л, активность фибринстабилизирующего фактора 90 с, тромбиновое время 35 с, фибринолиз 120 мин, этаноловый тест - положительный. Динамика тромбоэластографического показателя К_кр./К_пл.: исходная величина отношения 0,79; через 30 мин 1,72; через 60 мин 1,75.

Заключение: по данным биохимической коагулограммы у больной не купирована латентная форма синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, о чем свидетельствуют гипокоагуляция, снижение толерантности плазмы к гепарину, уменьшение активности фибринстабилизирующего фактора, усиление антитромбиновой и фибринолитической активности, положительный этаноловый тест. По предлагаемому способу с учетом информации, заложенной в прототипе, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови не купирован, система гемостаза стала функционировать по субкомпенсированному типу (увеличение отношения К_кр./К_пл. на 30-й и 60-й минутах). Необходимо внести коррективы в профилактические мероприятия: снизить дозировку гепарина с последующей его отменой, перейти на непрямые антикоагулянты.

Длительное применение гепарина в этом случае явилось фактором, дестабилизирующим регуляторные механизмы системы гемостаза.

Медико-клиническая эффективность предлагаемого способа заключается в том, что он позволяет значительно расширить и улучшить возможности определения функционального состояния системы гемостаза и контролировать эффективность профилактики и лечения гемокоагуляционных нарушений, предупреждая опасность их развития у хирургических больных. Способ позволяет дифференцированно подходить к проведению профилактических мероприятий: в случаях компенсированного типа функционирования системы ограничить лекарственную коррекцию гемостаза или отказаться от нее; при субкомпенсированных состояниях системы (даже при отсутствии патологически выраженных сдвигов в коагулограмме) применить необходимый арсенал профилактических мер.

Формула изобретения

Способ определения функционального состояния системы гемостаза, включающий исследование крови, отличающийся тем, что у хирургического больного берут пробу крови, получают цитратную кровь, которую разделяют на равные порции по трем пробиркам, центрифугированием получают плазму последовательно в первой пробирке сразу после взятия крови, во второй через 30 мин, в третьей через 60 мин, затем в равных объемах крови и плазмы одновременно определяют время коагуляции крови и плазмы, рассчитывают их отношение, сопоставляют полученные результаты в двух последних порциях с первой и при значении этого отношения во второй порции, равном или меньшем, чем в первой, определяют функционирование системы гемостаза по нормальному типу, при повышении значения этого отношения во второй порции по сравнению с первой нарушение в системе гемостаза, при значении отношения в третьей порции, равном значению этого показания в первой порции, определяют компенсированный тип функционирования системы гемостаза, а при повышении значения этого показателя в третьей порции в сравнении с первой субкомпенсированный тип.

РИСУНКИ

Рисунок 1