Способ реконструкции влагалища при посттравматических облитерациях и стенозах, располагающихся выше мышц тазового дна

 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской гинекологии и может быть использовано для реконструкции влагалища при посттравматических облитерациях и стенозах, располагающихся выше мышц тазового дна. Производят заднесагиттальный доступ с кожным разрезом между анусом и копчиком. Мобилизуют приводящий и отводящий концы влагалища после резекции рубцового блока. Накладывают анастомоз отделов влагалища с ломаной линией соединения, обеспечивающей ее удлинение. При наличии уретрально-вагинального свища дополнительно разобщают свищ. Ушивают отверстие в уретре. Дренируют мочевой пузырь. В последующем восстанавливают естественный пассаж мочи. Проводят в дистальный отдел уретры эндоскоп. В шейку мочевого пузыря проводят жесткий направитель. Рассекают рубцы со стороны дистального отдела уретры под контролем эндоскопа с ориентиром на пролабирующий конец направителя до вскрытия мочевого пузыря. Катетеризируют уретру. Способ позволяет провести радикальную реконструкцию влагалища при посттравматических облитерациях и стенозах. 1 з.п. ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской гинекологии, и может быть использовано для хирургической реконструкции влагалища при посттравматических облитерациях и стенозах влагалища. Высокие облитерации влагалища у девочек встречаются сравнительно редко и представляют собой сложную хирургическую задачу, практически не обсуждающуюся в литературе.

Наиболее частой причиной высоких облитераций влагалища у детей является травма органа, его поперечный разрыв в результате перелома костей таза. В этих случаях при значительном расхождении отломков лонных костей обычно наблюдают сочетанные повреждения уретры и влагалища.

Другой причиной развития облитерации или стеноза влагалища, располагающихся выше мышц тазового дна, может служить ятрогенная травма.

Высокие облитерации влагалища сопровождаются выраженным рубцеванием в зоне повреждения с формированием мощного рубцового блока, исключающего возможность оперативного доступа к поврежденным отделам влагалища со стороны промежности. Обычно на практике хирургическое вмешательство у таких пациенток заключалось в удалении матки.

В доступной литературе мы не встретили каких-либо сообщений о выполнении реконструирующих влагалище операций при его посттравматических облитерациях и стенозах, располагающихся выше мышц тазового дна.

Нашей задачей явилась разработка хирургической операции, позволяющей произвести радикальную реконструкцию влагалища при посттравматических облитерациях и стенозах, располагающихся выше мышц тазового дна, за счет прямого доступа к находящимся выше уровня промежностного дна отделам влагалища. При этом адекватный визуальный контроль позволяет иссечь ткани рубцового блока и наложить качественный анастомоз между неповрежденными отделами влагалища.

Способ осуществляется следующим образом. Больную располагают в позиции "складного ножа" на животе. Срединным разрезом от копчика к анусу с иссечением копчика обнажают постанальный мышечный комплекс и разделяют анально-копчиковую связку мышцы, поднимающей анус. Слои сфинктера маркируют с целью обеспечения правильного сопоставления при ушивании.

Разрез продолжают по каудальной части пуборектальной мышцы, а затем вглубь, выделяя проксимально ректальную стенку. Наружный анальный сфинктер не рассевают. Для определения стенки и упрощения мобилизации прямой кишки в ее просвет вводят буж Гегара. Латеральную стенку прямой кишки выделяют тупо и отводя в противоположную сторону, после чего вскрывают фасцию Денонвильера и мобилизуют прилежащие к стриктуре отделы влагалища. Производят резекцию рубцового блока в пределах здоровых тканей (см. чертеж).

Далее, при наличии уретрально-вагинального свища, разобщают уретру и влагалище. Накладывают анастомоз между приводящим и отводящим концами влагалища. При формировании анастомоза стремятся к максимальному удлинению его протяженности, накладывая швы таким образом, чтобы линия швов представляла ломаную (зубчатую, косую) линию, а швы уретры и влагалища не соприкасались.

При этом вшивают лоскуты в виде "языка" в разрезы сопрягаемых участков атравматичным шовным материалом.

При наличии сопутствующей уретрально-вагинальной фистулы и стриктуры уретры ниже свища мобилизуют и ушивают отверстие в уретре после разобщения свища, дренируют мочевой пузырь. Заканчивают операцию послойным ушиванием раны с тщательным сопоставлением соответствующих мышечных слоев. Оставляют дренаж в параректальном пространстве и тампон с 10%-ным водным раствором хлоргексидина и вазелина. Тампон удаляют на 3 сут., после чего ежедневно проводят туалет влагалища в течение недели антисептическими растворами.

В посредующем производят повторное вмешательство для восстановления естественного пассажа мочи. Для этого проводят в дистальный отдел уретры эндоскоп. В шейку мочевого пузыря вводят жесткий направитель, изгиб которого соответствует изгибу шейки мочевого пузыря. Рассекают рубцы со стороны дистального отдела уретры под контролем эндоскопа с ориентиром на пролабирующий конец направителя. В области пролибирования конца направителя вскрывают шейку мочевого пузыря. Проводят катетер в уретру со стороны дистального отдела.

Клинический пример. Девочка 3 лет поступила в клинику с посттравматической облитерацией влагалища и уретры, уретрально-вагинальным свищем. Год назад перенесла автотравму с переломом костей таза. Тогда же была оперирована в экстренном порядке. Произведена цистотомия, ушивание разрывов прямой кишки, вульвы, репозиция костей таза.

При обследовании выявлено следующее. Уретра облитерирована в средней трети на протяжении 0,5 см, проксимальный участок ее сообщается с проксимальным отделом влагалища. В средней трети влагалище также облитерировано на протяжении 1,5 см.

Произведена операция по предложенному способу. В положении "складного" ножа саднесагиттальным параректальным доступом вскрыта фасция Денонвильера, обнажена область структуры влагалища. Рубцовый блок иссечен в пределах здоровых тканей, приводящий и отводящий концы влагалища мобилизованы. Вскрыт проксимальный участок влагалища, в нижней части которого обнаружено сообщение с уретрой диаметром 0,5 см, ниже которого имелась облитерация влагалища. Произведено разобщение уретрально-вагинальной фистулы. Ушивание шейки мочевого пузыря, наложение анастомоза влагалища с ломаной линией соединения со смещением швов анастомоза относительно швов на уретре.

После ушивания раны в положении на спине выполнено формирование удерживающей цистоаппендикостомы по Митрофанову для проведения периодической катетеризации. Послеоперационный период протекал гладко. Заживление ран первичным натяжением. На 18 сут. послеоперационного периода рассечение и резекция рубцов уретры в области облитерации под эндоскопическим контролем с использованием жесткого направителя, введенного в шейку мочевого пузыря. Установлен постоянный уретральный катетер на 4 сут. В последующем переход на периодическую катетеризацию уретры в течение 2 мес.

Контрольное обследование выполнено через 6 мес. Девочка самостоятельно мочится без остаточной мочи. При уретро- и вагиноскопии проходимость уретры и влагалища соответствует нормальным показателям. Воспалительных явлений нет.

Предложенный способ был использован у 5 девочек в возрасте от 6 до 13 лет с облитерациями и стенозами влагалища, располагающимися выше мышц тазового дна, в результате автомобильной или ятрогенной травмы. Во всех случаях получены хорошие результаты при обследовании в ближайшем и отдаленном периоде со сроком наблюдения свыше 2 лет.

Формула изобретения

1. Способ реконструкции влагалища при посттравматических облитерациях и стенозах, располагающихся выше мышц тазового дна, включающий задний сагиттальный доступ с кожным разрезом между анусом и копчиком, мобилизацию влагалища, резекцию рубцового блока и наложение анастомоза проксимального и дистального отделов влагалища с ломаной линией соединения, обеспечивающей ее удлинение.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при наличии уретрально вагинального свища после резекции рубцового блока дополнительно производят разобщение свища, ушивают отверстие в уретре и дренируют мочевой пузырь, в последующем восстанавливают естественный пассаж мочи, для чего проводят в дистальный отдел уретры эндоскоп, а в шейку мочевого пузыря жесткий направитель, рассекают рубцы со стороны дистального отдела уретры под контролем эндоскопа с ориентиром на пролабирующий конец направителя до вскрытия просвета шейки мочевого пузыря и катетеризируют уретру.

РИСУНКИ

Рисунок 1