Способ реконструкции молочной железы

 

Изобретение относится к медицине и предназначено для реконструктивной хирургии молочной железы. Перемещают с передней брюшной стенки поперечный кожно-фасциальный лоскут из одной прямой мышцы с питающей ножкой, снабженной верхними эпигастральными сосудами. Используют также выделяемый из другой прямой мышцы живота васкуляризованный участок, снабженный нижними эпигастральными сосудами. Накладывают микрососудистые анастомазы между ними и торакодорзальной артерией и веной. Способ позволяет значительно уменьшить ослабление передней брюшной стенки при обеспечении надежного сосудистого кровоснабжения перемещаемого кожно-фасциального лоскута при любых анатомических особенностях каждого конкретного пациента.

Изобретение относится к медицине, в частности к пластической хирургии, и предназначено для реконструктивной хирургии молочной железы.

Известен способ реконструкции молочной железы путем перемещения с передней брюшной стенки поперечного кожно-фасциального лоскута на питающей ножке прямой мышцы живота, снабженной верхними эпигастральными сосудами. (См. Hartrampf, C. R.Jr., Bennett, G.K. Teсhniques: single pedicle TRAM. Operative techniques in plastic and reconstructive surgery. Vol. 1, N 1, P. 46-51, 1994.).

В известном способе не происходит значительного ослабления передней брюшной стенки, однако кровоснабжение перемещаемого лоскута из бассейна верхней эпигастральной артерии является недостаточным, что на практике нередко приводит к частичным некрозам и неудовлетворительному эстетическому результату операции.

Известен также способ реконструкции молочной железы путем перемещения с передней брюшной стенки васкуляризованного поперечного кожно-фасциального лоскута с участком прямой мышцы живота, снабженной нижними эпигастральными сосудами с последующим наложением микрососудистых анастомазов между ними и торакодорзальной артерией и веной. (См. Elliott, L.F. Free TRAM flap. Operative techniques in plastic and reconstructive surgery. Vol. 1, N 1, P. 39-45, 1994.).

Хотя в известном способе также не происходит значительного ослабления передней брюшной стенки, но существует вероятность полной потери перемещаемого лоскута при тромбозе микрососудистого анастомаза, что по данным статистики даже в лучших клиниках, специализирующихся на этих операциях, составляет 1-2%.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту к заявляемому способу и выбранным в качестве прототипа является способ реконструкции молочной железы путем перемещения с передней брюшной стенки поперечного кожно-фасциального лоскута на питающих ножках обеих прямых мышц живота, снабженных верхними эпигастральными сосудами. (См. Elliott, L.F. Free TRAM flap. Operative techniques in plastic and reconstructive surgery. Vol. 1, N 1, P. 39, 1994.).

Недостатком известного способа является значительное ослабление передней брюшной стенки живота в результате использования в качестве питающих ножек обеих прямых мышц живота, хотя при этом и обеспечивается достаточное кровоснабжение перемещаемого лоскута из бассейнов двух верхних эпигастральных артерий.

Технической задачей предлагаемого изобретения является создание такого способа реконструкции молочной железы, при использовании которого можно было бы значительно уменьшить ослабление передней брюшной стенки при обеспечении надежного сосудистого кровоснабжения перемещаемого лоскута при любых анатомических особенностях каждого конкретного пациента.

Указанная задача достигается тем, что в известном способе реконструкции молочной железы путем перемещения с передней брюшной стенки поперечного кожно-фасциального лоскута на питающей ножке одной прямой мышцы живота, снабженной верхними эпигастральными сосудами, согласно изобретению используют также участок другой прямой мышцы живота, снабженный нижними эпигастральными сосудами, с последующим наложением микрососудистых анастомазов между ними и торакодорзальной артерией и веной.

Проведенные исследования по патентным и научно-техническим источникам информации показали, что предлагаемая совокупность приемов реконструкции молочной железы неизвестна и не следует явным образом из изученного материала, т.е. соответствует критерию "новизна" и "изобретательский уровень".

Предлагаемый способ реконструкции молочной железы может быть применен в стационарах по пластической хирургии с использованием оборудования, выпускаемого как отечественной, так и зарубежной промышленностью.

Таким образом, предлагаемый способ является доступным, а следовательно, промышленно применимым.

Использование в предлагаемом способе реконструкции молочной железы перемещаемого лоскута на питающей ножке одной прямой мышцы живота, снабженной верхними эпигастральными сосудами, и небольшого участка другой прямой мышцы живота, снабженной нижними эпигастральными сосудами, обеспечивает значительное уменьшение ослабления передней брюшной стенки, улучшая при этом сосудистое кровоснабжение перемещаемого лоскута по сравнению с прототипом.

Кроме того, предлагаемый способ исключает полную потерю перемещаемого лоскута в случае тромбоза микрососудистого анастомаза, следовательно, обеспечивает высокую гарантию успешного исхода операции.

Предлагаемый способ реконструкции молочной железы осуществляют следующим образом.

Под общим обезболиванием производят эллипсовидный разрез на передней поверхности брюшной стенки. Нижняя точка эллипса находится приблизительно на 2 см выше лобка, верхняя - на уровне пупочного кольца. Боковые точки находятся в проекции наружных верхних остей подвздошных костей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Лоскут постепенно поднимают с бокового края, расположенного на стороне планируемой реконструкции молочной железы.

При этом обращается внимание на особенности хода перфорантных кровеносных сосудов, идущих из апоневроза в кожно-фасциальный лоскут. Отслойку лоскута со стороны питающей ножки производят осторожно до перфорантов, продвигаясь постепенно снаружи к средней линии живота. После определения места нахождения перфорантных сосудов производят выкраивание апоневроза прямой мышцы живота с сохранением перфорантов. Прямую мышцу живота пересекают в проекции нижнего края выделенного островка апоневроза вместе с проходящими рядом нижними эпигастральными артерией и веной. Питающую ножку прямой мышцы живота постепенно выделяют из своего ложа вплоть до края реберной дуги и отсекают.

Апоневроз влагалища другой прямой мышцы живота рассекают с латеральной стороны на 1 см, отступая от края мышцы и на 1 см медиальнее средней линии живота на протяжении 3-4 см. Выделяют участок с нижними эпигастральными сосудами прямой мышцы живота до места их впадения в наружную подвздошную артерию. Сосудистая прямая мышца пересекается.

В этот же время вторая хирургическая бригада производит мастектомию или иссекает послеоперационные рубцы на грудной клетке, мобилизует торакодорзальную сосудистую ножку, готовый подкожный туннель для проведения лоскута. Подготовленный лоскут перемешивают на подготовленное ложе на передней грудной стенке и фиксируют на ней в выбранном положении. Накладываются микрососудистые анастомазы между торакодорзальными артерией и веной и нижней эпигастральной артерией и веной. Избыточную кожу лоскута деэпидермизируют.

Дефект апоневроза и ложа прямой мышцы живота ушивают отдельными лавсановыми швами. Рану на передней брюшной стенке зашивают послойно с выведением пупочного кольца на питающей ножке через отдельный разрез брюшной стенки. Раневые полости на животе и груди дренируют из отдельных разрезов хлорвиниловыми трубками.

Клинический пример.

Больная М., 34 лет поступила в центр пластической хирургии 17.06.96 г. с диагнозом рак правой молочной железы 2"А" стадии, мастоптоз третьей степени. После проведения лучевой терапии 25.06.96 г. больной произведена операция: мастектомия справа по Пейти, одномоментная реконструкция правой молочной железы поперечным лоскутом с передней брюшной стенки на питающей ножке прямой мышцы живота, снабженной верхними эпигастральными сосудами слева, дополненный васкуляризованным участком правой прямой мышцы живота с нижним эпигастральными сосудами.

Разрез кожи выполнен в соответствии со стандартной разметкой, выполняемой для коррекции мастоптоза по методике Питанги с сохранением кожи над верхними квадрантами удаляемой молочной железы и с иссечением сосково-ареолярного комплекса. Операция произведена двумя бригадами хирургов. Одна бригада, включающая хирурга-онколога, произвела мастектомию по стандартной методике в модификации Пейти. Вторая бригада хирургов в это время произвела забор лоскута передней брюшной стенки. Произведен эллипсовидный разрез кожи, начиная на 2 см выше от лобка до уровня верхних передних остей подвздошных костей и на 1 см выше пупочного кольца. Подкожная клетчатка рассечена до апоневроза и начата отслойка левой половины лоскута от периферии к центру с сохранением островка апоневроза размерами 4 х 2 см с верхней границей на уровне пупка и медиально - отступая на 2 см от края прямой мышцы живота. Левая прямая мышца выделена в виде питающей ножки вплоть до левого подреберья. Нижний конец питающей ножки отсечен.

Произведена отслойка правой половины лоскута с оставлением участка апоневроза в проекции перфорантных сосудов симметрично островку апоневроза слева. Апоневроз влагалища прямой мышцы живота справа рассечен, нижние эпигастральные сосуды выделены до места соединения их с внутренней подвздошной артерией и веной и отсечены. Участок апоневроза прямой мышцы живота вместе с прилегающей частью мышцы и выделенным сосудистым участком отсечен и поднят с правой половиной лоскута. Лоскут полностью отделен от поверхности передней брюшной стенки и перемещен через подкожный туннель в область раневого дефекта, образованного после мастектомии, и фиксирован временными швами к мягким тканям по краям дефекта. Рана передней брюшной стенки зашита послойно с оставлением дренажей. Выделены правые торакодорзальная артерия и вена. С помощью микрохирургической техники и наложены анастомазы между торакодорзальными нижними правыми эпигастральными артерией и веной. После снятия зажимов кровообращение лоскута восстановилось сразу. Произведена частичная деэпидермизация перемещенного лоскута с оставлением участка кожи лишь в области формируемого сосковоареолярного комплекса. Края кожной раны ушиты с оставлением дренажей.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением и больная была выписана для дальнейшего лечения у онколога в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ реконструкции молочной железы, по сравнению с прототипом, обеспечивает: 1) Снижение ослабления передней брюшной стенки; 2) Улучшение надежности сосудистого кровоснабжения пересаженного лоскута; 3) Увеличение объема кожно-фасциального лоскута, за счет надежного кровоснабжения; 4) Достижение хорошего эстетического результата всей операции.

Формула изобретения

Способ реконструкции молочной железы путем перемещения с передней брюшной стенки поперечного кожно-фасциального лоскута на питающей ножке одной прямой мышцы живота, снабженной верхними эпигастральными сосудами, отличающийся тем, что используют также участок другой прямой мышцы живота, снабженный нижними эпигастральными сосудами, с последующим наложением микрососудистых анастомазов между ними и торакодорзальной артерией и веной.