Способ формирования арефлюксного шейного пищеводно- желудочного анастомоза

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при формировании пищеводно-желудочных анастомозов. Формируют желудочный трансплантат из большой кривизны желудка. Мобилизуют пищевод. Резецируют пищевод. На дистальном отделе культи пищевода формируют мышечный жом, отсепаровывают при этом мышечную оболочку шириной 10-12 мм. Заворачивают оболочку кверху. Подводят желудочный трансплантат к пищеводу. Располагают линию швов по малой кривизне трансплантата на середине передней полуокружности анастомоза. Формируют клапан инвагинацией избытка слизисто-подслизистых слоев культи пищевода и желудочного трансплантата в просвет трансплантата. Накладывают два ряда швов между культей пищевода и желудочным трансплантатом. Способ позволяет снизить риск несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза. 10 ил.

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии, и касается способов формирования арефлюксных шейных пищеводно-желудочных анастомозов.

Известны способы формирования шейного пищеводно-желудочного анастомоза путем наложения соустья между культей пищевода и трансплантатом из тонкой кишки, толстой кишки, из желудка или его части [1, 2, 3,].

Однако данные способы имеют ряд недостатков. Частота осложнений по сводной статистике достигает 60% [4]. Среди ранних послеоперационных осложнений наиболее частыми являются: несостоятельность швов анастомоза за счет нарушения кровоснабжения трансплантата (6%) [3], плевролегочные осложнения [2, 5, 6]. В отдаленный послеоперационный период ведущим функциональным осложнением при эзофагопластике желудочным трансплантатом считается желудочно-пищеводно-глоточный рефлюкс, регистрирующийся у 58,8% пациентов [7] и возникающий вследствие отсутствия у данных видов анастомозов арефлюксных свойств.

Наиболее близким (прототипом) к предлагаемому является способ формирования шейного арефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза, заключающийся в верхне-срединной лапаротомий формировании желудочного трансплантата из большой кривизны желудка, мобилизации пищевода, выделении его шейного отдела, резекции пищевода и наложении двух рядов швов между дистальным отделом культи пищевода и желудочным трансплантатом по типу "конец в конец" с формированием инвагинационного клапана путем погружения в просвет трансплантата передней губы анастомоза "салазочными" швами [8].

Однако данный способ имеет ряд недостатков, а именно в ряде случаев возникают послеоперационные осложнения: несостоятельность швов анастомоза за счет нарушения кровоснабжения в желудочном трансплантате по линии швов на малой кривизне, анастомозируемой со "слабым" местом - углом анастомоза, возникновение рефлюкса желудочного содержимого за счет некроза инвагинационного клапана и недостаточности длины створки клапана.

Задачей, решаемой данным изобретением, является снижение риска развития несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза, исключение патологического воздействия гастроэзофагеального рефлюкса и его осложнений.

Новым в предлагаемом способе является то, что на дистальном отделе культи пищевода формируют мышечный жом путем отсепаровывания мышечной оболочки шириной 10-12 мм, которую заворачивают кверху и подшивают свободным краем к мышечной оболочке культи пищевода, желудочный трансплантат подводят к пищеводу так, что линия швов по малой кривизне трансплантата располагается на середине передней полуокружности анастомоза, и формировании клапана путем инвагинации избытка слизисто-подслизистых слоев культи пищевода и желудочного трансплантата в просвет последнего в виде дупликатуры, после наложения узловых швов на переднюю губу анастомоза с захватом серозно-мышечной оболочки трансплантата и мышечного жома на пищеводе.

Данные отличительные признаки не найдены авторами в описанной литературе и явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клиническое испытание в 1 хирургическом отделении гор. больницы N 2 г. Северска. Таким образом, техническое решение соответствуют критерию изобретения "Новизна", "Изобретательский уровень", "Промышленно применяемо".

Поставленная задача решается способом формирования шейного арефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза, включающим верхне-срединную лапаротомию, формирование желудочного трансплантата из большой кривизны желудка, мобилизацию пищевода, выделение его шейного отдела, резекцию пищевода, наложение двух рядов швов между культей пищевода и желудочным трансплантатом, формирование на дистальном отделе культи пищевода мышечного жома путем отсепаровывания мышечной оболочки шириной 10-12 мм, которую заворачивают кверху и подшивают свободным краем к мышечной оболочке культи пищевода, подведение желудочного трансплантата к пищеводу так, что линия швов по малой кривизне трансплантата располагается на середине передней полуокружности анастомоза, и формирование клапана путем инвагинации избытка слизисто-подслизистых слоев культи пищевода и желудочного трансплантата в просвет последнего в виде дупликатуры, после наложения узловых швов на переднюю губу анастомоза с захватом серозно-мышечной оболочки трансплантата и мышечного жома на пищеводе.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят срединную верхнюю лапаротомию. Формируют желудочный трансплантат из большой кривизны желудка шириной 2-3 см, таким образом, что сохраняется правая и левая желудочно-сальниковые артерии, а малую кривизну ушивают механическим швом, непрерывным кетгутовым гемостатическим швом и серозно-мышечными узловыми швами (фиг. 1).

Выполняют сагиттальную диафрагмокруротомию, мобилизуют пищевод до верхней трети грудного отдела. Косопоперечным разрезом на шее слева выделяют шейный отдел пищевода, сдвигая грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и трахею, лигируют сосуды пищевода и резецируют его. Формируют мышечный жом: на дистальном отделе культи пищевода путем рассечения соединительно-тканых волокон между мышечной оболочкой и подслизистым слоем отсепаровывают мышечную оболочку шириной 10-12 мм, которую заворачивают кверху и подшивают свободным краем к мышечной оболочке культи пищевода в состоянии умеренного натяжения (фиг. 2).

Сформированный желудочный трансплантат проводят в заднем средостении и выводят в рану на шее. Формируют инвагинационный клапан: серозно-мышечную оболочку желудочного трансплантата на 20 мм дистальнее линии резекции циркулярно рассекают, отсепаровывают и удаляют полоску серозно-мышечной оболочки по всей окружности желудочного трансплантата (фиг. 3). Желудочный трансплантат подводят к пищеводу так, что линия швов по малой кривизне трансплантата располагается на середине передней полуокружности соустья, тем самым исключая анастомозирование их слабых мест - угла анастомоза и шва малой кривизны трансплантата.

Накладывают узловые швы на заднюю полуокружность анастомоза: на пищеводе в шов берут нижний край жома, на трансплантате край серозно-мыщечной оболочки. После наложения 4-5 швов их завязывают (фиг. 4).

Затем накладывают второй ряд швов методом двух встречных кетгутовых нитей, сшивая подслизистые слои задней стенки анастомоза, отступая от первого ряда швов на 18-20 мм. Причем сшивают в первую очередь углы анастомозируемых органов (фиг. 5).

Отсекают слизистые оболочки задней и передней полуокружности культи пищевода и трансплантата, отступая на 2 мм от наложенного кетгутового шва (фиг. 6).

Оставшимися кетгутовыми нитями сшивают подслизистые слои передней полуокружности анастомоза (фиг. 7).

После этого накладывают отдельные узловые швы, проходящие через нижний край сформированного мышечного жома культи пищевода, и верхний край серозно-мышечной оболочки передней полуокружности трансплантата. Швы поочередно завязывают и одновременно с помощью диссектора избыток слизисто-подслизистых слоев культи пищевода и трансплантата в виде дупликатуры погружают в просвет трансплантата, формируя инвагинационный клапан (фиг. 8).

Общий вид сформированного анастомоза показан на фиг. 9, схематично во фронтальном разрезе на фиг. 10.

Конкретный пример выполнения данной операции.

Больной Максимов В.Ю., 35 лет, история болезни N 353, находился в 1 хирургическом отделении гор. больницы N 2 г. Северска с 11.03.96 г. по 12.04.96 г. с диагнозом: Послеожоговая (химический ожог от августа 1995 г.) стриктура верхне-средне-грудного отделов пищевода, состояние после гастростомии по Кадеру от октября 1995 года.

Поступил в экстренном порядке с жалобами на боли за грудиной, дисфагию. При фиброэзофагоскопии выявлено циркулярное сужение пищевода до 0,5 см на 35 см от резцов. После проведения предоперационной подготовки, 26.03.96 г. выполнена операция.

Верхне-срединная лапаротомия. Из большой кривизны желудка сформирован трансплантат шириной 2,5 см с сохранением правой и левой желудочно-сальниковых артерий, малая кривизна ушита механическим швом, непрерывным кетгутовым швом и серозно-мышечными узловыми швами. Сагиттальная диафрагмокруротомия, при ревизии заднего средостения установлено: выраженный периэзофагит, рубцовое сужение пищевода в верхне- и среднегрудном отделе. Мобилизация пищевода до верхней трети грудного отдела. Разрезом на шее слева выделен шейный отдел пищевода, мобилизован, резецирован. На дистальном отделе культи пищевода сформирован мышечный жом путем рассечения соединительно-тканых волокон между мышечной оболочкой и подслизистым слоем и отсепаровывания мышечной оболочки шириной 12 мм, которую заворачивают кверху и подшивают свободным краем к мышечной оболочке культи пищевода в состоянии умеренного натяжения. Сформированный желудочный трансплантат проведен в заднем средостении и выведен в рану на шее. Сформирован инвагинационный клапан: серозно-мышечная оболочка трансплантата на 20 мм дистальнее линии резекции циркулярно рассечена, отсепарована и удалена полоска серозно-мышечной оболочки по всей окружности желудочного трансплантата. Трансплантат подведен к пищеводу так, что линия швов по малой кривизне трансплантата расположена на середине передней полуокружности анастомоза. Наложены узловые швы на заднюю полуокружность анастомоза: на пищеводе в шов взят нижний край жома, на трансплантате край серозно-мышечной оболочки. После наложения 5 швов они завязаны. Затем наложен второй ряд швов методом двух встречных кетгутовых нитей, сшивая подслизистые слои задней стенки анастомоза, отступая от первого ряда швов на 20 мм. Причем сшиты в первую очередь углы анастомозируемых органов. Отсечены слизистые оболочки задней и передней полуокружности культи пищевода и трансплантата, отступая на 2 мм от наложенного кетгутового шва. Оставшимися кетгутовыми нитями сшиты подслизистые слои передней полуокружности анастомоза. После этого наложены отдельные узловые швы, проходящие через нижний край сформированного мышечного жома культи пищевода и верхний край серозно-мышечной оболочки передней полуокружности трансплантата. Швы поочередно завязаны и одновременно с помощью диссектора избыток слизисто-подслизистых слоев культи пищевода и трансплантата в виде дупликатуры инвагинирован в просвет трансплантата, формируя инвагинационный клапан. Дренирование заднего средостения, плевральной полости.

В раннем послеоперационном периоде пневмоторакс справа - купирован консервативно. Трахеоэндоброхит I ст. с нарушением дренажной функции, по поводу чего проводились санационные бронхоскопии. В области срединного шва вскрыты два лигатурных свища, на момент выписки отделяемое из них скудное, серозное. В остальном течение послеоперационного периода без особенностей. На фиброэзофагогастродуоденоскопии от 08.04.96 г.: Устье и верхняя треть пищевода без особенностей. На 10 см от устья имеется анастомоз конец в конец с желудочным трансплантатом. Анастомоз до 1,5 см, дефектов слизистой нет. Желудочный трансплантат до 2,5 см в диаметре, протяженностью до 20 см, слизистая не изменена. Культя желудка небольших размеров, слизистая культи, пилорического отдела, ДНК не изменены. На рентгеноскопии искусственного пищевода от 10.04.96.: в пищеводе много слизи, эзофагогастроанастомоз конец в конец в грудной полости на уровне Th7, раскрывается до 2 см, свободно пропуская барий. Желудок в виде узкой трубки на 2/3 выше диафрагмы, эвакуация из него без особенностей.

В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение хирурга поликлиники. При обследовании больного через год после операции, последний жалоб не предъявляет, дисфагии, явлений эзофагита не отмечено, лабораторные показатели в пределах нормы.

Приведенный пример показывает, что данный способ формирования анастомоза имеет право на существование, отмечена его механическая надежность (прооперировано 16 больных, все без случаев недостаточности швов анастомоза). Также отмечается хорошее функционирование мышечного жома и инвагинационного клапана как в ближайший, так и в отдаленный послеоперационный период.

Предлагаемый способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза позволяет уменьшить риск несостоятельности швов анастомоза и развития рефлюкс-эзофагита.

Положительный эффект предлагаемого способа состоит в исключении анастомозирования "слабых" мест (области наименьшего кровоснабжения) - углов анастомоза и шва малой кривизны желудочного трансплантата, что значительно снижает риск развития несостоятельности швов анастомоза, гнойно-воспалитеьных осложнений, формирования свищей, и в методике формирования в области пищеводно-желудочного анастомоза мышечного жома и инвагинационного клапана из слизисто-подслизистых слоев культи пищевода и желудочного трансплантата, позволяющих обеспечить порционное поступление пищи и препятствующих ретроградному забросу пищи, что предотвращает развитие рефлюкс-эзофагита и его осложнений.

Источники иныормации 1. Чиссов В.И., Мамонтов А.С. и др. Эзофагопластика трубкой из большой кривизны желудка с внеполостным анастомозом на шее при лечении злокачественных опухолей пищевода. Пластика пищевода.- М.: Медицина, 1991, с. 11 и 12.

2. Шалимов С. А. , Гоер Я.В., Андреещев С.А. Эзофагогастропластика при рубцовых сужениях пищевода. Пластика пищевода.- М.: Медицина, 1991, с. 16 и 17.

3. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А. и др. Опыт 1100 пластик пищевода. Хирургия. -1998. N 6, с. 21-25.

4. Клещевникова В.П. Кардиоэзофагеальный рак.- Петрозаводск, 1994, 150 с.

5. Трухан Р.Г., Скворцов М.Б. Профилактика и лечение легочных осложнений при тотальносубтотальной пластике пищевода желудком. Пластика пищевода.- М.: Медицина, 1991, с. 36 и 37.

6. Жарков В.В., Оситрова Л.И. и др. Одномоментная эзофаго-гастропластика при комбинированном лечении рака внутригрудного отдела пищевода. Пластика пищевода.- М.: Медицина, 1991, с. 18 и 19.

7. Пирогов А. И., Перед С.Н. Антиперистальтическая эзофаго-гастропластика. Пластика пищевода. -М.: Медицина, 1991, с. 14 и 15.

8. Черноусов А. Ф. и др. Принципы формирования пищеводных соустий. // Хирургия, 1990.- N 11.- С. 92-99.

Формула изобретения

Способ формирования арефлюксного шейного пищеводно-желудочного анастомоза, заключающийся в верхне-срединной лапаротомии, формировании желудочного трансплантата из большой кривизны желудка, мобилизации пищевода, выделении его шейного отдела, резекции пищевода, наложении двух рядов швов между культей пищевода и желудочным трансплантатом и формировании инвагинационного клапана, отличающийся тем, что на дистальном отделе культи пищевода формируют мышечный жом путем отсепаровывания мышечной оболочки шириной 10-12 мм, которую заворачивают кверху и подшивают свободным краем к мышечной оболочке культи пищевода, желудочный трансплантат подводят к пищеводу так, что линия швов по малой кривизне трансплантата располагается на середине передней полуокружности анастомоза, и формируют клапан путем инвагинации избытка слизисто-подслизистых слоев культи пищевода и желудочного трансплантата в просвет последнего в виде дупликатуры после наложения узловых швов на переднюю губу анастомоза с захватом серозно-мышечной оболочки трансплантата и мышечного жома на пищеводе.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10