Способ наложения гастроэнтероанастомоза при резекции желудка по бильроту ii

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использования при резекции желудка по Бильроту II. Удаляют часть желудка. Создают соустье между культей желудка и начальным отделом тощей кишки. Приводящую часть тощей кишки фиксируют к верхней части малой кривизны, не доходя 3-4 см до нижнего края. Делают изгиб петли тощей кишки в виде "колена" длиной 20-25 см. Накладывают соустье путем подшивания последующего участка тощей кишки к нижней части малой кривизны и к краю культи желудка. Накладывают межкишечный анастомоз бок в бок между "коленом" изгиба приводящей кишки и отводящей кишкой. Фиксируют друг к другу приводящие петли "колена" и отводящую кишку. Способ позволяет снизить травматичность резекции желудка. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, преимущественно к брюшной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наложение гастроэнтероанастомоза при выполнении операции резекции желудка по Бильроту II является неотъемлемой частью хирургического вмешательства. Соединение начального отдела тощей кишки с оставшейся после резекции частью желудка обеспечивает новый путь поступления пищи из желудка в тонкий кишечник. От адекватного функционирования этого соустья в дальнейшем зависит состояние здоровья больного.

Как показывает клиническая практика резекция части желудка с пилорическим жомом и создание соустья с просветом начального отдела тощей кишки приводит не только к нерегулируемому поступлению пищевого комка в тонкий кишечник, но и к забрасыванию в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки, т.е. к рефлюксу дуоденального сока, желчи и сока начального отдела тощей кишки в культю резецированного желудка. Возникновение такого рефлюкса оказывает повреждающее действие на слизистую гастроэнтероанастомоза и культи желудка, является причиной развития таких осложнений как метаплазия слизистой желудка, гастрит оставшейся части желудка, появление острых изъязвлений слизистой культи желудка /Никитин Н.А. и соавт. "Хирургическое лечение тяжелых форм щелочного рефлюкс-гастрита". - Вестн. хирургии. - 1992. - N 1. - С. 5-9; Хорев А.Н. "Кровотечения из острых язв слизистой оболочки желудка". - Хирургия.- 1993.- N 9.- С. 6-7/.

Кроме того, пища из культи желудка может забрасываться в приводящую петлю тощей кишки, вызывая так называемый синдром приводящей кишки. Поэтому при наложении гастроэнтероанастомоза весьма важно предупредить возможность заброса содержимого из приводящего отдела тощей кишки /дуоденального содержимого и сока начального отдела тощей кишки/ в культю желудка, а также попадание пищи из культи желудка в приводящую петлю тощей кишки. Одновременно необходимо обеспечить адекватный путь поступления пищевого комка по отводящей петле тощей кишки. С этой целью при выполнении хирургической операции резекции желудка по Бильроту II применяют следующие приемы: 1 - резекцию желудка /отсечение дистальной части желудка/ производят в косом направлении, а гастроэнтероанастомоз накладывают так, чтобы приводящая петля тощей кишки находилась выше гастроэнтероанастомоза. Так, из патентной литературы известен "Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" /А.С. N 908328, МПК A 61 B 17/00, бюл. N 8, 1982 г./, предусматривающий выполнение резекции желудка под углом 90-100^o, а гастроэнтероанастомоз накладывают в косой плоскости по большой кривизне желудка. Кроме того, дополнительно подтягивают вверх отводящую и приводящую петли тонкой кишки по малой и большой кривизне двумя-тремя швами. Причем приводящую петлю тонкой кишки подшивают выше сформированной малой кривизны желудка на переднюю его стенку. Описан также "Способ гастроэнтероанастомоза при резекции желудка" /А. С. N 862924, МПК A 61 B 17/00, бюл. N 34, 1981 г./, согласно которому с целью снижения частоты осложнений, связанных с рефлюксом, приводящую кишку фиксируют по задней поверхности культи желудка, а гастроэнтероанастомоз накладывают по большой кривизне с поперечным рассечением стенки кишки. Общим недостатком обоих способов является то, что они, предупреждая развитие синдрома приводящей петли, демпинг-синдрома, в полной мере не могут исключить рефлюкс дуоденального содержимого, поскольку просвет тощей кишки непосредственно соединен с культей желудка и содержимое двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки заходит в зону гастроэнтероанастомоза; 2 - выполняют резекцию желудка с наложением гастроэнтероанастомоза на выключенной петле тощей кишки по Ру. Так, известен "Способ лечения синдрома приводящей петли после резекции желудка в модификации Бильрота II в сочетании с дуоденостомией" /патент РФ N 2043075, МПК А 61 В 17/00, бюл. N 25, 1995 г. /, который предусматривает резекцию части желудка с участком приводящей и отводящей петель тощей кишки, ушивание их культей наглухо, пересечение тонкой кишки на 7-8 см дистальнее дуоденостомии и анастомозирование ее с желудком путем наложения заднего желудочно-кишечного соустья, а на 10-12 см ниже последнего накладывают межкишечный анастомоз с выключенным участком тонкой кишки. Защищен охранным документом также "Способ хирургического лечения постгастррезекционных синдромов" /А.С. N 936898, МПК A 61 В 17/00, бюл. N23, 1982 г./, согласно которому с целью устранения заброса содержимого желудка и тощей кишки в двенадцатиперстную кишку дистальный конец приводящей кишки анастомозируют с отводящей петлей по типу конец в бок в поперечном направлении, на расстоянии 15-18 см от предыдущего дуоденоанастомоза, а затем анастомозируемые участки тощей кишки сшивают параллельно друг другу. Однако резекции и ререзекции /повторные резекции/ желудка с наложением желудочно-кишечного соустья по Ру в свою очередь сопровождаются тяжелыми осложнениями: а - пересечение тощей кишки для Ру-анастомоза приводит к отключению дуоденального пейсмеккера, что может вызвать нарушение восстановления перистальтики кишечника в раннем послеоперационном периоде; б - в отдаленные сроки после операции возможно развитие так называемого Ру-синдрома: появление болей в животе, чувства переполнения в эпигастрии, тошноты и рвоты после приема пищи. Этот синдром встречается у 30-50% больных, оперированных по этому способу /Кузнецов В.А., Федоров И.В. "Резекция по способу Ру в реконструктивной хирургии желудка". - Вестн. хирургии.- 1992.- N 1.- С. 72-76/; 3 - формирование оптимальных условий для прохождения пищевого комка по отводящей петле тощей кишки. Известен "Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" /А.С. N 615921, МПК A 61 B 17/00, бюл. N 27, 1976 г./, который предусматривает рассечение связки Трейца и спаек у места выхода тощей кишки из забрюшинного пространства, мобилизацию дистального отдела двенадцатиперстной кишки, а затем формирование заново дуоденоеюнального угла и наложение гастроэнтероанастомоза с дистальным отделом двенадцатиперстной кишки, частью тощей кишки и просветом культи желудка. Однако создание хороших условий для прохождения пищевого комка по отводящей петле тощей кишки еще не гарантирует от забрасывания дуоденального содержимого и сока начального отдела тощей кишки в культю желудка, поскольку при резекции желудка был удален пилорический жом. Поэтому были предложены операции резекции желудки с сохранением пилорического жома; 4 - сохранение пилорического жома. В патентной литературе описан "Способ резекции желудка" /А.С. N 1344336, МПК A 61 B 17/00, бюл. N 38, 1987 г./, в соответствии с которым для предупреждения эвакуаторных нарушений производят резекцию подслизисто-слизистых оболочек желудка, накладывают гастроеюноанастомоз по линии резекции желудка с охватом соустья сохранившимся пилорическим жомом и серозно-мышечными оболочками желудка, а между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки накладывают брауновский анастомоз, а в оставшейся части желудка делают фистулу. Однако этот вид резекции желудка применим только при язвах желудка, локализованных в его теле, т.е. выше пилорического отдела. При препилорических, пилорических и дуоденальных язвах этот способ резекция желудка не применим, поскольку для сохранения нормальной функции оставленного пилорического жома необходимо производить удаление части желудка на 2-3 см выше пилорического жома, чтобы не нарушить его иннервацию; 5 - создание искусственного пилорического жома. В патентной литературе описан "Способ резекции желудка по Бильроту II" /А.С. N 806008, МПК A 61 B 17/00, бюл. N 7, 1981 г./, предусматривающий создание Т-образной дубликатуры из начального отдела тощей кишки путем соединения ее серозно, анастомозирования культи желудка в бок нижнего сегмента правого колена Т-образной дубликатуры, обертывания циркулярно культи резецированного желудка кишечной дубликатурой выше линии анастомоза и наложения бок в бок анастомоза на приводящий и отводящий отрезок тощей кишки выше анастомоза таким образом, что отводящий конец надсекают продольно, а приводящий - поперечно на 1/2 просвета. Опубликован также "Способ формирования жома культи желудка при его резекции" /А.С. N 942717, МПК А 61 В 17/00, бюл. N 26, 1982 г./, отличающийся тем, что с целью замедления опорожнения культи желудка в области анастомозируемой его части отсепаровывают серозно-мышечный слой культи, заворачивают ее в виде дубликатуры и подшивают, формируя манжетку в области анастомоза со стороны культи, а слизисто-подслизистый слой отсекают. Оба эти способа обладают тем недостатком, что культя желудка непосредственно соединяется с просветом начального отдела тощей кишки и содержимое двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки непосредственно подходит к гастроэнтероанастомозу и может забрасываться в просвет культи желудка.

В качестве прототипа заявляемого способа взят "Способ лечения рефлюкс-гастрита после резекции желудка по Бильроту II" по А.С. N 1470287, МПК A 61 B 17/00, опубл. бюл. N13, 1989 г. Сущность способа, взятого в качестве прототипа, состоит в том, что при резекции желудка мобилизуют межкишечный анастомоз по Брауну, приводящую кишку пересекают у гастроеюноанастомоза, оба отрезка кишки ушивают над брауновским анастомозом, отключенный участок приводящей петли проводят через бессосудистую зону в брыжейке отводящей кишки, окутывают им отводящую кишку и фиксируют к ней отдельными швами, либо приводящую петлю заглушивают, а затем из отводящей петли ниже брауновского анастомоза образуют У-образную петлю и из нее формируют жом проксимальнее брауновского анастомоза описанным выше способом.

Данный способ обладает следующими недостатками: 1 - большой травматичностью хирургической операции, обусловленной дополнительным поперечным пересечением приводящей петли кишки после ее мобилизации из спаек с последующим ушиванием двух ее просветов, рассечением тканей брыжейки приводящей петли тонкой кишки для проведения и окутывания приводящей петли отводящей или формированием У-образной петли и жома; 2 - отсечение приводящей петли тонкой кишки /поперечное ее пересечение/ с ушиванием обоих концов переводит вид хирургического вмешательства в резекцию желудка с анастомозом на выключенной кишке по Ру, который в свою очередь может привести к тяжелым послеоперационным осложнениям: нарушению восстановления перистальтики кишечника, его парезу, эвакуаторным нарушениям из культи желудка и Ру-синдрому /В.А.Кузнецов, И. В. Федоров "Резекция по способу Ру в реконструктивной хирургии желудка".- Вестн. хирургии. - 1992. - N 1.- С. 72-76/; 3 - сложностью и длительностью хирургической операции, а значит и наркоза, что не безразлично для организма больного.

Указанные недостатки устраняются в предлагаемом техническом решении. Целью изобретения является снижение травматичности хирургической операции и предупреждение послеоперационных осложнений. Поставленная цель достигается тем, что больным во время операции резекции желудка по Бильроту II при наложении гастроэнтероанастомоза из начального отдела приводящей тощей кишки делают дополнительный изгиб в виде колена длиной 22-25 см, верхнюю часть которого подшивают отдельными швами к малой кривизне желудка, а нижнюю часть анастомозируют бок в бок с отводящей петлей тощей кишки.

Подробное описание способа и примеры его практической реализации Во время операции резекции желудка по Бильроту II выполняют /фиг. 1/ удаление дистальной части желудка /1/, заново формируют его малую кривизну /2/ и ушивают культю двенадцатиперстной кишки /3/. Затем в брыжейке /4/ поперечно-ободочной кишки /5/ делают "окно" /6/ длиной 4-5 см. Через это окно к культе желудка /1/ подводят начальную часть петли тощей кишки /7/ длиной 30 см. К самой верхней части сформированной малой кривизны /2/ желудка /1/ одиночными швами /8/ подшивают приводящую петлю тощей кишки /7/ так, чтобы между последним швом /8/ и нижним краем малой кривизны /2/ оставалось 3-4 см. Спускающуюся книзу петлю тощей кишки /7/ подтягивают кверху через "окно" /6/, чтобы из нижнего этажа брюшной полости прошло еще около 40 см тощей кишки. Затем, взяв ее рукой на расстоянии 40-42 см от фиксирующих швов /8/ на малой кривизне /2/ желудка /1/, подводят вновь к нижней части малой кривизны /2/ и пришивают отдельными швами. В результате получается колено /9/ из тощей кишки длиной 22-25 см. Далее в проекции отсеченного края культи желудка /1/ вскрывают просвет отводящей петли /10/ тощей кишки и сшивают с просветом культи желудка /1/ двухрядным швом, формируя гастроэнтероанастомоз /11/. Затем между нижним концом колена /9/ тощей кишки и отводящей кишкой /10/ накладывают межкишечный анастомоз /12/ длиной 3-4 см. После этого обе петли тощей кишки /7/, образующие колено /9/, фиксируют друг к другу одиночными серозно-мышечными швами /13/. Такие же швы накладывают между отводящей кишкой /10/ и петлей тощей кишки /7/, образующей колено /9/. Затем /фиг. 2/ сформированный гастроэнтероанастомоз /11/ и образованное колено /9/ проводят вниз через "окно" /6/ в брыжейке /4/ поперечно-ободочной кишки /5/ в нижний этаж брюшной полости. Одиночными швами /14/ фиксируют культю желудка /1/ в "окне" /6/ брыжейки /4/ поперечно-ободочной кишки /5/.

При таком способе операции содержимое из двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки /7/ через межкишечный анастомоз /12/ поступает в отводящую петлю /10/, минуя зону гастроэнтероанастомоза /11/.

Пример 1. Б-ной Т-а, 36 лет /и.б. N 475/ поступил в хирургическое отделение Ростовской БСМП N 1 с диагнозом: обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз, пенетрация язвы. Язвенный анамнез 10 лет. Около 1,5 года назад перенес операцию суперселективную проксимальную ваготомию с пилоропластикой. Однако у больного сохранялись сильные боли в эпигастрии, иррадиирующие в поясницу, тошнота, рвота накануне съеденной пищей. При фиброгастродуоденоскопии обнаружена деформация пилорического отдела желудка и сужение его просвета до 1,0 см с воспалительным инфильтратом по периметру. Через устье стенозированного пилорического жома виден край хронической язвы по верхней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Больному проведена предоперационная подготовка в течение 7 суток и он был оперирован. Во время операции обнаружена язва диаметром 2 см в луковице двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в гепатодуоденальную связку и стенозирующая выход из желудка. Учитывая повторную операцию по поводу язвенной болезни пациенту выполнена операция наложения гастроэнтероанастомоза по предлагаемому способу после удаления 2/3 дистальной части желудка. Послеоперационное течение гладкое. Перистальтика кишечника восстановилась на третьи сутки. Боли исчезли на четвертый день после операции. Послеоперационных осложнений не было. Через 9 суток после операции больной выписан из стационара. Патогистологический диагноз: хроническая язва двенадцатиперстной кишки с обострением /анализ N 50306-319/.

Больной осмотрен через 3 месяца: чувствует себя хорошо, болей нет, прибавил в массе тела. При фиброгастроскопии явлений гастрита культи желудка и острых изъязвлений в нем не обнаружено.

Пример 2. Б-ной Б-р, 61 год /и.б. N 599/ поступил в хирургическое отделение БСМП N 1 г. Ростова-на-Дону по поводу обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированного пилородуоденального стеноза, пенетрации язвы. Пациент отмечал боли в эпигастрии, чувство переполнения желудка после еды, тошноту, рвоту накануне съеденной пищей, потере до 10 кг массы тела. При рентгеноскопии желудка выявлено его увеличение в размерах /нижний полюс на 6-7 см ниже гребешковой линии/, перистальтика желудка вялая, эвакуация бариевой взвеси из него замедлена. Пилорический канал сужен, деформирован. В луковице двенадцатиперстной кишки по медиальному контуру определяется "ниша" диаметром 0,8 см. При исследовании моторики желудка выявлены явления гипокинезии, гипотонуса, снижения сократительной способности желудочной стенки. Эти результаты исследования позволили прийти к заключению, что при наложении обычного гастроэнтероанастомоза у больного не исключается выраженный заброс в культю желудка содержимого из двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки с развитием таких послеоперационных осложнений как гастрит культи желудка и острые его изъязвления. Поэтому выполнена операция резекция желудка по Бильроту II с наложением предлагаемого способа гастроэнтероанастомоза.

Послеоперационных осложнений у пациента не было. Перистальтика кишечника восстановилась через 3 суток после операции. Спустя 9 суток он был выписан на амбулаторное лечение. Патогистологический диагноз: хроническая язва двенадцатиперстной кишки с обострением /анализ N 8526-40/. Больной осмотрен через 6 месяцев: чувствует себя хорошо, прибавил в массе тела, болей в животе нет. При фиброгастроскопии острых язв и явлений гастрита в культе желудка не обнаружено.

Предлагаемый способ наложения гастроэнтероанастомоза применен у 11 пациентов, послеоперационных осложнений, связанных с наложением гастроэнтероанастомоза, не было. Все больные выписаны из стационара.

По сравнению с прототипом заявляемый способ обладает следующими преимуществами: 1 - операция менее травматична, не удлиняет время операции и наркоза; 2 - перистальтика кишечника восстанавливается в обычные сроки после операции и не возникают послеоперационные парезы кишечника; 3 - хирургическое вмешательство выполняется по общедоступному способу Бильрота II и не требует исполнения ее по методу Ру; 4 - предотвращает поступление содержимого из двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки в зону гастроэнтероанастомоза, что предупреждает развитие осложнений в позднем и отдаленном послеоперационном периодах.

Формула изобретения

Способ наложения гастроэнтероанастомоза при резекции желудка по Бильроту II, предусматривающий удаление части желудка, формирование заново малой его кривизны, создание соустья между культей желудка и начальным отделом тощей кишки, отличающийся тем, что приводящую часть тощей кишки фиксируют отдельными швами к верхней части малой кривизны желудка, не доходя на 3-4 см до нижнего его края, затем делают изгиб этой петли тощей кишки в виде "колена" длиной 22-25 см и накладывают гастроэнтероанастомоз путем подшивания просвета последующего участка тощей кишки к нижней части малой кривизны и к отсеченному краю культи желудка двумя рядами швов, после этого выполняют наложение межкишечного анастомоза бок в бок между "коленом" изгиба приводящей кишки и отводящей кишкой с последующей фиксацией друг к другу приводящих петель "колена" и отводящей кишки отдельными серозно-мышечными швами.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2