Способ хирургического лечения проксимальной гипоспадии у мальчиков

 

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии детского возраста, может быть использовано для лечения больных с проксимальной гипоспадией. Выпрямляют кавернозные тела. Восстанавливают отсутствующий участок уретры, для чего дорсальный кожный лоскут ствола полового члена и крайней плоти перемещают на вентральную поверхность через отверстие в основании лоскута. Выкраивают лоскут из кожи мошонки с шириной, превышающей по меньшей мере в 2 раза размер окружности уретры. Сшивают лоскут в трубку. Формируют анастомоз между концами двух трубок из лоскутов. Наружное отверстие уретры создают на вершине головки полового члена. В ложе головки укладывают трубку. Ушивают головку. Способ позволяет эффективно корригировать гипоспадию. 8 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии детского возраста, и может быть использовано для лечения больных с проксимальной гипоспадией.

Данная патология характеризуется деформацией полового члена искривлением по вентральной поверхности. Наружное отверстие уретры при этом пороке эктопировано расположено на стволе полового члена, на мошонке или промежности. Гипоспадия относится к распространенным порокам развития мочеиспускательного канала, встречается в среднем у 1:200 мальчиков. Проксимальная гипоспадия встречается реже - у 1:1000 мальчиков. Интерес хирургов к гипоспадии не ослабевает и сегодня, постоянно предлагаются новые методики, что, очевидно, свидетельствует о неудовлетворенности результатами лечения. В настоящее время известно несколько десятков способов устранения деформации полового члена и пластики уретры при проксимальной гипоспадии. Сравнительно высокий процент послеоперационных осложнений (15-30%) указывает на сложность лечения данной патологии и несовершенство ряда методик. Различие между отдельными способами лечения проксимальной гипоспадии состоит в принципах устранения деформации полового члена и пластике недостающего участка уретры.

Известен способ лечения проксимальной гипоспадии у мальчиков, включающий поэтапное проведение операций (Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев. Детская урология. Руководство М.: Медицина, 1986 г., 217-235с.).

Первым этапом выпрямляют кавернозные тела путем иссечения соединительнотканной рубцовой хорды и формирования наружного отверстия уретры. Последующие этапы направлены на восстановление мочеиспускательного канала по частям. Мошоночный отдел уретры (при мошоночной форме) восстанавливают путем выкраивания широкого лоскута мошонки и сшивания его в трубку, которую погружают в глубь тканей мошонки несколькими слоями швов. Пластику мочеиспускательного канала на стволе полового члена выполняют с помощью двух операций. Вначале создают трубку из кожи вентральной поверхности полового члена, а дефект кожи укрывают тканью мошонки, формируя пеноскротальный анастомоз. Затем следующей операцией, спустя 2-3 мес, разделяют соединение члена с мошонкой.

Недостатком известного способа является большое число операций (до трех и более) и значительная продолжительность лечения (до 2-х лет).

В качестве ближайшего аналога принят одномоментный способ лечения проксимальной гипоспадии у мальчиков, предложенный Noman В. Hodgson, который широко применяют за рубежом (Оперативная урология. А.Г. Гухарев и др. М.: Медицина, 1986 г., стр. 281-283.). По данной методике выпрямляют кавернозные тела путем иссечения рубцовой хорды по вентральной поверхности полового члена и восстанавливают отсутствующий участок уретры с помощью лоскута кожи дорсальной поверхности ствола полового члена и крайней плоти.

Для этого кожу ствола полового члена тупо отделяют от кавернозных тел на всем протяжении. Затем выкраивают продольный кожный лоскут, равный по длине отсутствующему участку (дефекту) уретры, который сшивают в трубку на уретральном катетере. Следующим этапом в основании лоскута создают отверстие, через которое проводят кавернозные тела и перемещают весь кожный лоскут и сформированную уретру с дорсальной поверхности на вентральную. Целостность уретры восстанавливают путем формирования анастомоза между проксимальным концом трубки лоскута и дистальным концом естественной уретры. Наружное отверстие артифициальной уретры создают у основания головки, подшивая к ней края лоскута. Дефект кожи на стволе полового члена укрывают остатками кожи перемещенного лоскута путем сопоставления краев раны, как по вентральной поверхности полового члена, так и по дорсальной.

Однако недостатком способа являются частые осложнения, связанные с несостоятельностью анастомоза и образованием мочевых свищей уретры (до 12-35%). Наблюдаются и стенозы зоны анастомоза (15-20%), которые обусловлены малым диаметром наружного отверстия естественной уретры и ишемией лоскута. Для устранения данных осложнений требуются повторные операции: свищи ушивают, стенозы уретры требуют длительного бужирования, либо эндоскопического рассечения в послеоперационном периоде. Кроме того, способ предназначен для стволовой и членомошоночной формы гипоспадии и не может быть применен при мошоночной форме, для коррекции которой требуется более протяженный участок искусственной уретры. Значительное натяжение кожи при ушивании дефекта на стволе полового члена часто приводит к расхождению краев послеоперационной раны.

Задачей изобретения является создание более эффективного способа хирургического лечения проксимальной гипоспадии у мальчиков и уменьшение числа послеоперационных осложнений.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения проксимальной гипоспадии у мальчиков, включающем одномоментное выпрямление кавернозных тел, восстановление отсутствующего участка уретры с помощью кожного лоскута дорсальной поверхности ствола полового члена и крайней плоти, сшитого в трубку и перемещенного на вентральную поверхность через отверстие в основании лоскута, восстановление целостности уретры, создание наружного отверстия уретры с последующим укрыванием дефекта кожи на стволе полового члена и ушивание раны, дополнительно выкраивают лоскут из кожи мошонки, имеющий ширину, превышающую по меньшей мере в два раза размер окружности уретры, который сшивают в трубку, для восстановления целостности уретры формируют анастомоз между концами образованных из двух лоскутов трубок, наружное отверстие уретры создают на вершине головки полового члена, для чего ее ткани рассекают вглубь путем выполнения последовательных продольных разрезов, в сформированное таким образом ложе укладывают трубку с последующим ушиванием головки, причем перед ушиванием раны на коже лоскута, укрывающего ствол полового члена, наносят продольные поверхностные надрезы в шахматном порядке длиной 5-7 мм.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ позволяет в один этап решить все проблемы гипоспадии - выпрямить кавернозные тела и создать протяженный участок искусственной уретры, что избавляет ребенка от продолжительного лечения, а также хирургического и анестезиологического риска повторных операций.

Способ имеет широкие функциональные возможности. Он может быть применен для лечения более сложных мошоночных и промежностных форм проксимальной гипоспадии у мальчиков.

Выведение наружного отверстия уретры на вершину головки позволяет обеспечить анатомически и функционально более правильный вариант акта мочеиспускания и семяизвержения, когда струя мочи или эякулят выходят прямо, продолжая направление уретры, а не смещаются перпендикулярно в сторону.

Техника проведения операции не только обеспечивает достижение высокого клинического эффекта, но и позволяет предупредить такие послеоперационные осложнения, как стеноз анастомоза, расхождение швов.

Технический результат достигается за счет того, что наружное отверстие естественной уретры выделяют вместе с окружающим его широким лоскутом кожи мошонки, что позволяет удлинить протяженность мочеиспускательного канала и расширить зону формируемого затем анастомоза. Анастомоз формируют между двумя лоскутами, что позволяет сделать его более широким, нежели при соединении с естественной уретрой, которая у детей младшего возраста имеет небольшой просвет и тем самым предупредить стенозирование. Более глубокая и тщательная распрепаровка и рассечение ткани головки полового члена с последующим погружением лоскута обеспечивает формирование наружного отверстия на самой вершине головки. Послабляющие насечки на лоскуте кожи ствола полового члена наносят в продольном направлении поверхностно, что увеличивает ширину лоскута без нарушения его кровоснабжения, уменьшает натяжение тканей и предупреждает расхождение послеоперационной раны.

Способ осуществляется следующим образом (фиг. 1-8). Хирургическое вмешательство проводят у всех детей под интубационным наркозом. Положение ребенка на спине с валиком под ягодицами. В уретру вводят катетер, соответствующий возрасту больного (фиг. 1). Операцию начинают с продольного рассечения кожи полового члена по вентральной поверхности. Расправление кавернозных тел проводят путем иссечения соединительной ткани отдельными слоями всей вентральной поверхности, постепенно приближаясь к белочной оболочке (фиг. 2). Степень расправления кавернозных тел контролируют с помощью заполнения их физиологическим раствором. Наружное отверстие уретры выделяют с особой осторожностью, выполняют окаймляющий разрез дистальной полуокружности, с проксимальной стороны выкраивают широкий квадратный лоскут из кожи мошонки, который тупо выделяют с максимальным сохранением его кровоснабжения и формируют в трубку на уретральном катетере узловыми субкутанными швами монофиламентной нитью 5/0 (фиг. 3).

Затем выкраивают продольный лоскут кожи на дорсальной поверхности ствола полового члена. Длина лоскута равна длине недостающей части мочеиспускательного канала, ширина соответствует 3 диаметрам возрастного уретрального катетера. Лоскут сшивают в трубку узловыми внутрикожными швами монофиламентной нитью на полихлорвиниловом дренаже (фиг. 4). Весь кожный лоскут вместе с формированным участком уретры тупо отделяют от кавернозных тел на всем протяжении. В основании лоскута по пеноабдоминальной складке рассекают кожу и тупо разводят сосуды, обеспечивающие кровоснабжение лоскута, образуя отверстие, через которое проводят кавернозные тела (фиг. 5). Данный прием обеспечивает перемещение лоскута с дорсальной поверхности на вентральную. Целостность мочеиспускательного канала восстанавливают с помощью широкого циркулярного анастомоза, который формируют между концами трубок, образованных из лоскутов: проксимального мошоночного и дистального стволового (фиг. 6). Наружное отверстие артифициальной уретры формируют на вершине головки, для предупреждения кровотечения на основание ствола полового члена накладывают давящую манжету, ткань головки рассекают вглубь в ладьевидной ямке по средней линии от вершины до венечной борозды, затем выполняют последовательные продольные разрезы по внутренней поверхности рассеченной головки по обе стороны от центра. Головчатый отдел уретры укладывают в сформированное таким образом широкое ложе, что позволяет ушить головку без натяжения ее тканей отдельными, П-образными швами, не зауживая дистальный отдел искусственной уретры (фиг. 7). Раневую поверхность на стволе полового члена укрывают с помощью кожи, оставшейся после формирования уретры на половом члене.

Первоначально ушивают рану по вентральной поверхности узловыми швами, затем выполняют продольные короткие (5-7 мм) послабляющие разрезы на коже лоскута по обеим боковым поверхностям в шахматном порядке. Глубина разрезов минимальна, рассекают только дерму без повреждения нижележащих сосудистых стволов (фиг. 8). Затем, сшивают края лоскутов по дорсальной поверхности полового члена узловыми швами.

Операцию заканчивают наложением циркулярной повязки с глицерином, которая обеспечивает гемостатическое действие в раннем послеоперационном периоде, кроме того сдерживает нарастание отека тканей и прорезывание швов. Глицерин вместе с тем является хорошим антисептиком, рана под повязкой не воспаляется, швы не покрываются корками. Именно поэтому циркулярные повязки с глицерином считаем идеальным способом послеоперационного ведения больных с гипоспадией. Уретральный катетер фиксируют узловыми швами к повязке. Удаляют катетер на 3-5 сутки. В отдаленном послеоперационном периоде осуществляют длительную фиксацию полового члена в передней брюшной стенке через валик с помощью лейкопластыря и проведение курсов противорубцовой физиотерапии (электрофорез с лидазой, ранидазой, гидрокортизоном) на область послеоперационного рубца. Клинические испытания проведены на кафедре неотложной хирургии РМАПО, в урологическом отделении Тушинской детской городской больницы. Предложенным способом оперировано 12 мальчиков в возрасте от 2 до 14 лет. Результаты прослежены в сроки от 5 мес до 1,5 лет после операции. Удовлетворительный результат достигнут у 10 детей.

Стеноз наружного отверстия уретры наблюдался у одного ребенка. Тактика продленной катетеризации уретры (в течение 2 мес) позволила избежать повторной операции. Свищ уретры возник у 1 мальчика в области анастомоза лоскутов уретры, что потребовало повторной операции, которая была успешна.

Клинический пример. Больной Игорь С. 1 год, поступил в клинику 6.05.98 с диагнозом: проксимальная гипоспадия, мошоночная форма. 10.05.98 проведена одномоментная операция по предложенному способу, под интубационным наркозом в положении больного на спине с валиком под ягодицами. Установлен уретральный катетер. Выполнен продольный разрез по вентральной поверхности полового члена от головки до наружного отверстия уретры. Послойно иссечена рубцовая хорда по вентральной поверхности полового члена, под контролем искусственной эрекции. Выполнен окаймляющий разрез дистальной полуокружности наружного отверстия уретры, с проксимальной стороны выкроен лоскут кожи мошонки и сформирован в трубку на уретральном катетере узловыми субкутанными швами монофиламентной нитью 5/0.

Далее выделен продольный лоскут кожи по дорсальной поверхности ствола полового члена. Лоскут сшит в трубку узловыми внутрикожными швами монофиламентной нитью на полихлорвиниловом дренаже. Затем весь кожный лоскут вместе с формированным участком уретры тупо отделен от кавернозных тел на всем протяжении. Через отверстие в основании лоскута по пеноабдоминальной складке проведены кавернозные тела и лоскут перемещен с дорсальной поверхности на вентральную. Целостность мочеиспускательного канала восстановили путем формирования широкого циркулярного анастомоза между проксимальным лоскутом мошонки и дистальным сформированного из кожи ствола полового члена. Наружное отверстие артифициальной уретры сформировали на вершине головки, путем последовательного рассечения ткани головки. Раневую поверхность на стволе полового члена укрыли двумя продольными лоскутами кожи, оставшейся после формирования уретры на половом члене. Первоначально ушили рану по вентральной поверхности узловыми швами, затем выполнили продольные короткие (5-7 мм) послабляющие разрезы на коже лоскутов по обеим боковым поверхностям в шахматном порядке. Операцию закончили ушиванием раны по дорсальной поверхности ствола полового члена и наложением циркулярной повязки с глицерином.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Уретральный катетер удален на 3 сутки. Повязка снята на 8 сутки, швы сняты постепенно через один на 9-10 сутки. Мочится свободно широкой струей, по данным урофлоуметрии нарушения потока мочи нет. Ребенку накладывалась корригирующая лейкопластырная повязка с валиком в течение 2 мес. Проводили дважды курс противорубцовой терапии. При контрольном осмотре через 6 мес деформации кавернозных тел нет. Послеоперационные рубцы мягкие, мочится свободно широкой струей. Результат признан как хороший.

Клинические испытания показали, что предлагаемый способ лечения гипоспадии позволяет уменьшить число операций в два или три раза, поскольку операция выполняется в один этап. Уменьшить продолжительность лечения от нескольких лет (при этапном лечении) до нескольких недель. Использование хорошо кровоснабжаемых лоскутов дорсальной поверхности полового члена и мошонки позволяют уменьшить число послеоперационных осложнений (стеноз уретры или мочевые свищи) при одномоментных пластиках уретры у мальчиков с проксимальной гипоспадией. Все перечисленное и хорошие косметические результаты позволяет считать данный способ операции методом выбора при лечении проксимальной гипоспадии.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения проксимальной гипоспадии у мальчиков, включающий одномоментное выпрямление кавернозных тел, восстановление отсутствующего участка уретры с помощью кожного лоскута дорсальной поверхности ствола полового члена и крайней плоти, сшитого в трубку и перемещенного на вентральную поверхность через отверстие в основании лоскута, восстановление целостности уретры, создание наружного отверстия уретры с последующим укрыванием дефекта кожи на стволе полового члена и ушивание раны, отличающийся тем, что дополнительно выкраивают лоскут из кожи мошонки, имеющей ширину, превышающую по меньшей мере в два раза размер окружности уретры, который сшивают в трубку, для восстановления целостности уретры формируют анастомоз между концами образованных из двух лоскутов трубок, наружное отверстие уретры создают на вершине головки полового члена, для чего ее ткани рассекают вглубь путем выполнения последовательных продольных разрезов, в сформированное таким образом ложе укладывают трубку с последующим ушиванием головки, причем перед ушиванием раны на коже лоскута, укрывающего ствол полового члена, наносят продольные поверхностные надрезы в шахматном порядке длиной 5 - 7 мм.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8