Способ реваскуляризации дистальных отделов пальцев кисти

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии, микрохирургии кисти. Технический результат изобретения - повышение эффективности реваскуляризации дистальных отделов пальцев кисти с одновременным замещением дефектов мягких тканей. Поставленная цель достигается тем, что в проксимальной трети предплечья выделяют лоскут с V-образным делением подкожной вены с сохранением дистальной венозной ножки до уровня лучезапястного сустава, затем дистальную ножку по дополнительному разрезу укладывают по тылу или ладонной поверхности в зависимости от места забора лоскута, лоскут фиксируют в месте дефекта и выполняют шов подготовленной проксимальной пальцевой артерии с веной в области V-образного разветвления и второй вены с дистальным концом пальцевой артерии, что повышает эффективность реваскуляризации пальцев при замещении мягких тканей. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, травматологии и ортопедии, а именно к микрохирургии.

Среди повреждений кисти весьма нередко встречаются травмы, сопровождающиеся дефектом мягких тканей. Полноценное замещение дефектов - актуальная проблема хирургии кисти (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. "Микрохирургия в травматологии. " Л. : Медицина, Ленинградское отделение, 1988, с. 131-133, с. 150-155; Волкова А.М. "Хирургия кисти". Екатеринбург, Средне-Уральское книжное издательство, 1991, с. 5).

Одной из проблем при замещении дефектов пальцев кисти при реплантациях и реваскуляризациях является необходимость выполнения пластики сосудов на этом уровне.

Известен способ микрохирургической аутотрансплантации фасциальных лоскутов для замещения дефектов. Из разреза в височной области производится забор височной фасции на сосудистых анастомозах - артерия и вена. В свободном варианте лоскут перемещают на место дефекта, фиксируют и закрывают сверху кожным трансплантатом (Keith Brandt, M.D., Roger K. Khouri et all. "Free Flaps as Flow-Through Vascular Conduits for Simultaneous Coverage and Revascularization of the hand or Digit." Plastic and reconstructive surgery, August 1996, Vol. 98, N 2).

Недостатки данного метода: необходимость трудоемкого микрохирургического этапа при выделении фасциального лоскута, наличие косметического дефекта в донорской зоне, высок процент осложнений, связанных с тромбозом сосудов, высока длительность операции.

Известен способ, выбранный в качестве прототипа, устранения дефекта мягких тканей с реваскуляризацией дистальных отделов путем формирования кожного лоскута с частью подкожной вены в области предплечья, перемещения его на дефект, фиксации лоскута, выполнении шва между пальцевой артерией и веной кожного лоскута (Белоусов А.Е., Кузин В.В., Куприн П.Е. "Венозные лоскуты" в пластической хирургии конечностей. Вестник хирургии N 1, Медицина, 1991, с. 74-77).

Недостатки данного метода: малый размер лоскута, высок процент осложнений вследствие венозной недостаточности, необходимость обязательного реверсирования аутотрансплантата, учитывая наличие клапанной системы в венах, приживление лоскута сопровождается значительным фиброзом окружающих тканей, что приводит к спайкам с подлежащими структурами.

Задача изобретения - повышение эффективности реваскуляризации дистальных отделов пальцев кисти с одновременным замещением дефектов мягких тканей.

Поставленная задача достигается тем, что в проксимальной трети предплечья выделяют лоскут с V-образным делением подкожной вены с сохранением дистальной венозной ножки до уровня лучезапястного сустава, затем дистальную ножку по дополнительному разрезу укладывают по тылу или ладонной поверхности в зависимости от места забора лоскута и выполняют шов подготовленной проксимальной пальцевой артерии с веной в области V-образного разветвления и второй вены в области V-образного разветвления с дистальным концом пальцевой артерии.

Новизна способа: 1. Лоскут выделяют в проксимальной трети предплечья. Выделяют по тыльной или ладонной поверхности в зависимости от наличия прослеживаемой после маркировки под жгутом подкожной вены, а также V-образного деления вены. Расположение лоскута в проксимальной трети предплечья позволяет беспрепятственно ротировать лоскут после выделения дистальной сосудистой ножки.

2. Лоскут с V-образным делением подкожной вены, которое необходимо для выполнения вставки в области дефекта пальцевой артерии.

3. Сохранение дистальной венозной ножки до уровня лучезапястного сустава, позволяет после включения лоскута в кровоток проводить сброс части крови в венозную систему, что исключает возникновение венозной недостаточности.

4. Дополнительный разрез по тыльной или ладонной поверхности производится по естественным складкам кожи в области лучезапястного сустава и кисти. При заборе лоскута по тыльной поверхности дополнительный разрез для укладывания ножки производится по тыльной поверхности. Соответственно при заборе на ладонной поверхности разрез производится по ладонной поверхности.

5. Выполняют шов подготовленной проксимальной пальцевой артерии с веной в области V-образного разветвления, что обеспечивает как питание лоскута, так и возможность реваскуляризации пальца после выполнения дистального анастомоза.

6. Шов второй вены области V-образного разветвления с дистальным концом пальцевой артерии. Обеспечивает реваскуляризацию пальца кисти. Т.е. кровоток в лоскуте направлен как в палец, так и в сторону сброса по дистальной сосудистой ножке.

Способ поясняется чертежами.

Фиг. 1. Зона дефекта мягких тканей и сосудов в области пальца кисти.

Фиг. 2. Этап выполнения пластики дефекта.

Сущность способа заключается в следующем.

При наличии дефекта, образовавшегося вследствие травмы в области проксимальной фаланги с повреждением кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции и паратенона, дефектом сосудов по ладонной поверхности пальца, а также декомпенсацией кровообращения пальца применяют следующего вида пластику. В проксимальной трети предплечья по тыльной или ладонной поверхности после наложения венозного жгута в дистальной трети плеча проводят маркировку подкожной венозной сети. Выбирается участок, где имеется "V" деление подкожной вены, и прослеживается дистальная венозная ножка. Маркировка выполняется до операции специальным маркером. Во время операции проводится ревизия сосудисто-нервных пучков поврежденного пальца, измеряется размер дефекта. После выделения дистального и проксимального концов поврежденной артерии обрабатываем концы - убираем адвентицию, промываем раствором гепарина и накладываем клипсы. По предварительно произведенной разметке выполняем разрез и забираем вену вместе с участком кожи, необходимым для замещения дефекта. Сохраняется дистальная сосудистая ножка. Выполняется дополнительный разрез по тылу или по ладонной поверхности в зависимости от места забора лоскута (по тыльной или ладонной поверхности предплечья) до дефекта, где и укладывается дистальная венозная ножка. Снимается адвентиция с двух вен в области V-образного разветвления, просвет сосудов заполняется раствором гепарина. Лоскут фиксируется в месте дефекта несколькими адаптивными швами. Выполняется шов подготовленной проксимальной пальцевой артерии с веной в области V-образного разветвления и шов второй вены области V-образного разветвления с дистальной пальцевой артерией нитью пролен 9/0. После включения в кровоток и констатации нормального кровообращения (т. е. кровоток в лоскуте направлен как в палец, так и в сторону сброса по дистальной сосудистой ножке) пальца раны ушиваются, накладывается асептическая повязка. Гипсовая иммобилизация.

Таким образом, применение артериализованного венозного лоскута на дистальной сосудистой ножке и выполнение за счет него реваскуляризации пальца позволяет не только заместить дефект, уменьшить венозную недостаточность, но и восстановить кровоснабжение.

Клинический пример. Больной С., 36 лет, шахтер, правша. Поступил в клинику 14.11.97 года с диагнозом: рваная рана 2 пальца правой кисти с дефектом мягких тканей, пальцевых артерий.

Дефект кожи по ладонной поверхности 4 на 6 см в области проксимальной фаланги, декомпенсация кровообращения пальца. В проксимальной трети предплечья после наложения венозного жгута в дистальной трети плеча проведена маркировка подкожной венозной сети. По ладонной поверхности в проксимальной трети предплечья выбран участок где имеется "V" деление подкожной вены и прослежена дистальная венозная ножка до уровня лучезапястного сустава. Проведена разметка разрезов. Операция: 14.11.97 г. Первичная хирургическая обработка раны 2 пальца правой кисти, шов пальцевых нервов, реваскуляризация 2 пальца с использованием артериовенозного лоскута с правого предплечья.

Рана обильно промыта водным раствором хлоргексидина. Края раны экономно иссечены. Проведена ревизия сосудисто-нервных пучков поврежденного пальца при которой выявлено что имеется дефект пальцевых артерий около 3 сантиметров. Выделены дистальный и проксимальный концы поврежденной артерии с локтевой стороны, убрана адвентиция. Просвет сосудов промыт раствором гепарина, наложены клипсы. По предварительно произведенной разметке выполнен разрез до лучезапястного сустава и забрана вена вместе с участком кожи 4 на 6 см, необходимым для замещения дефекта. Дистальная венозная сосудистая ножка выделена до лучезапястного сустава. Выполнен дополнительный разрез по ладонной поверхности до дефекта с формированием канала, где и уложена дистальная венозная ножка. Снята адвентиция с двух вен в области V-образного разветвления, просвет сосудов заполнен раствором гепарина. Лоскут фиксирован в месте дефекта несколькими адаптивными швами. Выполнен шов пальцевых нервов нитью пролен 6/0 и шов подготовленной проксимальной пальцевой артерии с веной в области V-образного разветвления и шов второй вены области V-образного разветвления с дистальной пальцевой артерией нитью пролен 9/0. После включения в кровоток палец наполнился, игра сосудов лоскута и на ногтевом ложе отчетливая. Асептическая повязка. Гипсовая иммобилизация. Пациент осмотрен через 3 месяца: приживление лоскута полное, палец жизнеспособен, функция хорошая.

Предложенный способ используется в клинической практике. Прооперировано 3 пациентов. Отдаленный результат показал, что лоскут приживает полностью, анастомозы проходимы, функция хорошая.

Формула изобретения

Способ реваскуляризации дистальных отделов пальцев кисти, включающий формирование кожного лоскута с частью подкожной вены в области предплечья, перемещения его на дефект, фиксацию лоскута, выполнение шва между пальцевой артерией и веной кожного лоскута, отличающийся тем, что в проксимальной трети предплечья выделяют кожный лоскут c V-образным делением подкожной вены с сохранением венозной ножки до уровня лучезапястного сустава, затем ножку вены по дополнительному разрезу укладывают по тыльной или ладонной поверхности кисти в зависимости от места забора лоскута, выполняют шов подготовленного проксимального конца пальцевой артерии с одной из вен в области V-образного разветвления и второй вены области V-образного разветвления с дистальным концом пальцевой артерии.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2