Способ пластики дефекта мягких тканей кисти и пальцев

 

Изобретение относится к медицине, а именно к микрохирургии, травматологии и ортопедии. Технический результат изобретения - снижение травматичности операций и осложнений, сокращение времени операции. Сущность: на задней поверхности предплечья формируют кожно-фасциальный лоскут на дистальной сосудистой ножке, проксимальные концы после пересечения лигируют, производят разрез до точки ротации, лоскут на венозной ножке поднимают до точки ротации и перемещают на место дефекта по подкожному туннелю или путем дополнительного разреза, выполняемого от точки ротации до дефекта в области кисти и пальцев с последующей фиксацией этого лоскута, а артериализацию осуществляют путем выполнения одного микрососудистого анастомоза между одной из вен лоскута с общепальцевой артерией, что сохраняет отток крови, улучшает питание лоскута. 7 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к микрохирургии, травматологии и ортопедии.

Среди повреждений кисти весьма нередко встречаются травмы, сопровождающиеся дефектом мягких тканей. Полноценное замещение дефектов - актуальная проблема хирургии кисти (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. "Микрохирургия в травматологии". Л. : Медицина, Ленинградское отделение, 1988, с. 131-133, с. 150-155; Белоусов А.Е., Кузин В.В., Куприн П.Е. "Венозные лоскуты" в пластической хирургии конечностей. Вестник хирургии N 1, Медицина, 1991, с. 74-77; Волкова А.М. "Хирургия кисти", Екатеринбург, Средне-Уральское книжное издательство, 1991, с. 5).

Кожный дефект - это рана, края которой не могут быть соединены путем простого сшивания без натяжения.

При выборе метода для замещения кожи необходимо согласовать следующие требования: способ пластики должен приводить к наилучшему косметическому и функциональному результату, короткое время заживления, минимальное количество операций, минимальный косметический дефект донорского места (Золтан Я. "Пересадка кожи". Издательство Академии наук Венгрии, 1984, с. 14-16, с. 82-83, с. 190-241; Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. "Микрохирургия в травматологии". Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1988, с. 131-133, с. 150-155).

Известна пластика расщепленным трансплантатом, которая впервые описана и применена Reverdin (Женева) в 1869 г. (Золтан Я. "Пересадка кожи". С. 82-83).

Трансплантат толщиной 0,25-0,75 мм забирается, например с бедра, с помощью дерматома и укладывается на гранулирующую рану.

Недостатки данного метода: трансплантат подвержен сморщиванию, фиброзу, нельзя заранее определить цвет трансплантата (возможна как гипер-, так и гипопигментация), не происходит реиннервация трансплантата, отсутствует подкожная жировая клетчатка, трансплантат неустойчив к механической нагрузке,
неудовлетворительные функциональные результаты.

Известен способ пластики лоскутом-флажком или перекрестная пластика (Золтан Я. "Пересадка кожи". С. 14-16, с. 82-83, с. 190-241). Со времени первого описания (Cronin и Brauer, 1949) это один из основных методов для замещения дефектов ладонной поверхности пальцев кисти, много раз модифицированный. В качестве донорского участка может использоваться вся тыльная поверхность соседнего пальца. Лоскут отслаивается и фиксируется в месте дефекта. Место забора закрывается полнослойным трансплантатом. С помощью данного метода можно заместить до 70-100% ладонной поверхности пальца.

Недостатки данного метода:
пластика полнослойным трансплантатом, недостатки которого перечислены выше,
трансплантат подвержен фиброзу,
длительная иммобилизация,
этапность лечения (2 операции),
лоскут, как всякий на временной питающей ножке нечувствительный,
позднее начало разработки, что во многом предопределяет функциональный результат и длительное время нетрудоспособности больного.

Известна пластика лоскутами на временной питающей ножке из отдаленных участков тела (Золтан Я. "Пересадка кожи". Издательство Академии наук Венгрии, 1984, с. 190-241). Лоскут выкраивается на передней брюшной стенке, боковой поверхности плеча, боковой поверхности грудной клетки и др., фиксируется в месте дефекта и кровоснабжается через питающую ножку до тех пор, пока не прорастают новые сосуды со стороны основания и с краев. Обычно это 30-45 сутки, после чего питающая ножка отсекается.

Недостатки данного метода:
длительная фиксация конечности в вынужденном положении, что приводит к возникновению контрактур в локтевом суставе, суставах кисти,
этапность лечения (2-3 операции),
фиброз лоскута после отсечения,
не восстанавливается чувствительность.

позднее начало разработки, что во многом предопределяет функциональный результат и длительное время нетрудоспособности больного.

Известен способ пластики лоскутом на сосудистой ножке или "островковым" лоскутом (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. "Микрохирургия в травматологии". Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1988, с. 131-133, с. 150-155; Миндерис М. "Реверсированный лоскут тыла предплечья на ножке задних межкостных сосудов". Проблемы микрохирургии. Тезисы IV всесоюзного симпозиума. М., 1991, с. 100), который выбран в качестве прототипа. В состав сосудистой ножки входит артерия и сопровождающие вены. Лоскуты забираются на реверсированном кровотоке. Применяются лоскуты на локтевой артерии, лучевой, задней межкостной. Наиболее часто применятся лучевой лоскут.

Недостатки данного метода:
ухудшение кровоснабжения кисти за счет выключения одной из питающих артерий, что при наличии незамкнутой поверхностной и глубокой артериальной дуг может привести к некрозу сегментов,
необходимость трудоемкого микрохирургического этапа при выделении лоскута,
высока вероятность повреждения близлежащих анатомических образований, а именно локтевого, лучевого нерва,
высок процент некрозов вследствие недостаточного венозного оттока,
необходимость дополнительных венозных анастомозов,
высока длительность операции.

Задача изобретения - снижение травматичности операции и осложнений, сокращение времени операции.

Поставленная задача достигается тем, что на задней поверхности предплечья формируют лоскут на дистальной сосудистой ножке, проксимальные концы вены после пересечения лигируют. Производят разрез до точки ротации, лоскут на венозной ножке поднимают до точки ротации и перемещают на место дефекта по подкожному туннелю или путем дополнительного разреза, выполняемого от точки ротации до дефекта в области кисти и пальцев с последующей фиксацией этого лоскута, а артериализацию осуществляют путем выполнения одного микрососудистого анастомоза.

Новизна способа:
1. Лоскут формируется на дистальной венозной ножке.

Питание лоскута осуществляется за счет тока артериальной крови через венозную систему. Нет принципиальной разницы в направлении тока крови через венозную систему, т.к. давление в артерии больше, чем в венах, что позволяет течь крови в дистальном направлении несмотря на наличие в венах клапанов. Сохранение дистальной венозной ножки позволяет сохранить хороший отток от лоскута.

2. Формирование лоскута на задней поверхности предплечья.

Вены, которые расположены на задней поверхности предплечья, больше по диаметру, чем вены передней поверхности, что позволяет легко идентифицировать их перед операцией путем наложения венозного жгута. В последующем производим маркировку венозной сети специальным маркером путем нанесения линий на кожу над пальпируемой и визуально определяемой веной.

3. Наличие точки ротации венозного лоскута.

Для сохранения оттока крови от лоскута через дистальную венозную ножку необходимо наличие точки ротации.

4. Выполняется только один анастомоз.

Так как путем ротации на дистальной венозной ножке сохраняется отток крови от лоскута, необходимо выполнить только один анастомоз - артериовенозный, который и обеспечит питание лоскута.

5. Выполнение подкожного туннеля или выполнение дополнительного разреза.

Это необходимо для сохранения дистальной венозной ножки. Порой технически сложно сформировать подкожный туннель на кисти вследствие ограничения мягких тканей или большой величины лоскута и выполняется дополнительный разрез от точки ротации лоскута до дефекта в области пальцев и кисти. Благодаря чему дистальная венозная ножка легко укладывается открыто.

Изобретение поясняется чертежами.

Фиг. 1. Зона некроза кожи по волярной поверхности 2 пальца кисти.

Фиг. 2. Проведена маркировка венозной сети.

Фиг. 3. Точка ротации лоскута.

Фиг. 4. Формируется подкожный туннель или выполняется дополнительный разрез.

Фиг. 5. Произведен шов артерии с веной лоскута.

Фиг. 6. Приживший лоскут.

Фиг. 7. Функция сгибания через 1 месяц после операции.

Сущность способа заключается в следующем.

При травме кисти, когда имеется дефект мягких тканей по ладонной поверхности, на задней поверхности предплечья перед операцией, наложив венозный жгут, выполняется маркирование венозной сосудистой сети. Применение специального маркера позволяет сохранить разметку даже после обработки операционного поля. Учитывая коммуниканты между венами планируется точка ротации. Измеряем расстояние от точки ротации до кожного дефекта на кисти и это расстояние откладываем проксимально на предплечье от точки ротации по оси вены. Полученная точка является дистальной границей формируемого лоскута. Измеряем дефект и наибольшее расстояние лоскута откладывается от дистальной границы лоскута проксимально по оси вены. По ширине лоскут маркируется в соответствии с конфигурацией дефекта. После обработки кожи на операции производим разрез кожи по маркировке до точки ротации. Лоскут поднимается с собственной фасцией. Проксимальные концы вены лигируются. На несколько вен диаметром 1-2 мм накладываются клипсы. Сосудистую ножку, а именно дистальный конец вены, выделяют до точки ротации, коагулируя мелкие и лигируя крупные коммуниканты. Получен лоскут на дистальной венозной ножке. Формируем подкожный туннель от точки ротации до места дефекта с помощью леватора, москита. Лоскут по подкожному туннелю проводится в область дефекта. Если не удается провести сформированный лоскут по подкожному туннелю, то проводим дополнительный разрез, выполняемый от точки ротации лоскута до дефекта в области кисти и пальцев. Сосудистую ножку укладываем открыто. Лоскут фиксируется несколькими швами в области дефекта. Выделяем пальцевую или общепальцевую артерию в зависимости от диаметра вен лоскута, подготовленных к анастомозированию, снимаем адвентицию с артерии пальцевой или общепальцевой. Выполняем шов одной артерии с веной нитью пролен 8/0-9/0. Другие вены лоскута лигируются. Питание лоскута восстанавливается после наполнения венозной системы лоскута. В точке ротации определяем сброс крови в дистальном направлении. Раны ушиваются. Дренирование резиновыми выпускниками и силиконовыми дренажами. Выполняется мягкая повязка. Гипсовая иммобилизация.

Клинический пример. Больной Е., 37 лет, правша, электрослесарь. Поступил в клинику 5.07.97 года с диагнозом: электротравма. Электроожог 1-2 пальцев правой кисти, правой подлопаточной области, левой теменной области 4 степени. Травматический дефект в области 2 пальца, ладонной поверхности кисти составил 7 на 8 см. 18.07.97 года больному проведена операция: отсроченная хирургическая обработка. Некрэктомия 2 пальца, ладонной поверхности кисти, пластика дефекта артериовенозным лоскутом на дистальной венозной ножке с правого предплечья. Анестезия проводниковая. После выполнения некрэктомии образовался дефект 7 на 8 см, дном раны является сухожилие. В проксимальной трети правого предплечья по предварительной разметке поднят лоскут 7 на 8 сантиметров на головной вене предплечья. Проксимальный и дистальный концы вены после пересечения лигированы. Произведен дополнительный разрез до точки ротации, выделен дистальный конец вены. С помощью леватора сформирован подкожный туннель от дистальной трети предплечья в направлении 1 межпальцевого промежутка, по которому лоскут проведен на место дефекта и фиксирован несколькими адаптивными швами. Одна из вен лоскута анастомозирована с общепальцевой артерией 2-3 пальца. Анастомоз проходим. Наполнение лоскута появилось через 10-15 минут. Игра сосудов (симптом пятна) отчетливая. Лоскут фиксирован. Рана в области предплечья ушита с нанесением нескольких насечек на кожу. Гипсовая иммобилизация. В послеоперационном периоде назначали постельный режим на 5 суток, проводили лечение дезагрегантами, ангиопротекторами и антибиотиками. Приживление лоскута полное. На 14 сутки сняты швы. Разработка движений начата на 6 сутки после операции. Через 3 недели после операции восстановлен цилиндрический захват. Текстура, цвет, смещаемость лоскута хорошие.

Формула изобретения

Способ пластики дефекта мягких тканей и пальцев с использованием лоскута на сосудистой ножке, отличающийся тем, что на задней поверхности предплечья формируют кожно-фасциальный лоскут на дистальной венозной сосудистой ножке, проксимальные концы вены после пересечения лигируют, производят дополнительный разрез до точки ротации, располагаемой с учетом коммуникант между венами, лоскут на венозной ножке поднимают до точки ротации и перемещают на место дефекта по подкожному туннелю или путем дополнительного разреза, выполняемого от точки ротации до дефекта в области кисти и пальцев, с последующей фиксацией этого лоскута, при этом одну из вен лоскута анастомозируют с общепальцевой артерией.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7