Способ аутопластической радикальной коррекции тетрады фалло

 

Изобретение относится к медицине и может быть применено в кардиохирургии. В дефект межжелудочковой перегородки вшивают жизнеспособный васкуляризированный лоскут с сохраненным питающим основанием. Этот лоскут выкроен из стенки правого предсердия. Расширение пути кровотока в легочную артерию осуществляют вшиванием аутоперикардиального жизнеспособного васкуляризированного лоскута с одновременным формированием жизнеспособной полулунной моностворки, восстанавливающей функцию клапана легочной артерии. Способ позволяет закрыть дефект межжелудочковой перегородки живой тканью больного и предупреждает возникновение недостаточности клапана легочной артерии. 6 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть применено в кардиохирургии.

Анатомическая сущность тетрады Фалло (ТФ) определяется дефектом межжелудочковой перегородки (МЖД) и препятствием кровотоку в русло легочной артерии (ЛА). Радикальная коррекция ТФ заключается в расширении суженного выходного тракта правого желудочка (втПЖ) и ЛА и закрытии МЖД вшиванием заплат (1).

Известен способ радикальной коррекции ТФ, согласно которому расширение втПЖ и ЛА осуществляют живой тканью больного - аутоперикардиальным лоскутом с сохраненным питающим основанием (2).

Недостатками прототипа являются закрытие МЖД нежизнеспособной синтетической заплатой и возникающая недостаточность клапана ЛА.

Предлагаем способ радикальной коррекции ТФ, при котором закрытие МЖД осуществляют жизнеспособным лоскутом, сформированным из стенки правого предсердия (ПП) больного, а расширение втПЖ и ЛА васкуляризированным аутоперикардиальным лоскутом выполняют с одновременным формированием жизнеспособной полулунной моностворки, устраняющей функциональную недостаточность клапана. ЛА.

Способ выполняют следующим образом.

На первом этапе операции формируют V-образный аутоперикардиальный лоскут с сохраненным питающим основанием. Для этого перикард вскрывают V-образным разрезом: вдоль проекции оси восходящей аорты (АО) от уровня отхождения сосудов дуги аорты до середины предсердно-желудочковой борозды, продолжая линию разреза к верхушке левого желудочка (ЛЖ). Получившийся клиновидный аутоперикардиальный лоскут рассекают по биссектрисе до проекции основания ушка левого предсердия, формируя тем самым вертикальную (1) и горизонтальную (2) ветви V-образного лоскута. На углы свободных краев обеих ветвей накладывают швы-держалки (фиг.1, 1 и 2).

Вторым этапом устраняют препятствия кровотоку в русло ЛА. Для этого в условиях "сухого" сердца выполняют продольную вентрикулотомию с рассечением узкого фиброзного кольца по передне-медиальной комиссуре (пунктирная линия на ПЖ (фиг. 1, 3) и всех узких сегментов ствола и главных ветвей ЛА. Далее через рану ПЖ резецируют аномальные гипертрофированные трабекулы и подклапанные фиброзные ткани, перекрывающие просвет втПЖ, после чего получают свободный доступ ко всем краям МДЖ.

На третьем этапе из наружной стенки ушка правого предсердия (УП) и самой стенки ПП формируют лоскут с сохраненным питающим основанием - участком пограничного гребня, наиболее близким к прилежащему краю МЖД. Для этого вначале выполняют разрез наружной стенки ПП по основанию УП (фиг.1, 4). Длина разреза 1-1,5 см больше диаметра МЖД. Далее разводят рану ПП и, осматривая граничащие между собой сектора МЖД, коно-атрио-вентрикулярной складки и пограничного гребня, определяют локализацию и протяженность будущего питающего основания, к границам которого затем продолжают разрез стенки ПП (фиг.2, 5). После рассечения гребешковых мышц, находящихся в просвете УП, образуют лоскут с сохраненным питающим основанием вдоль участка пограничного гребня, примыкающего к краю МЖД. Длина лоскута равна расстоянию между пограничным гребнем и краем МЖД (ширине коно-атрио-вентрикулярной складки) плюс диаметр МЖД. Ширина лоскута на 1-1,5 см больше диаметра МЖД.

Затем на четвертом этапе закрывают МЖД, пришивая по его периметру жизнеспособный лоскут, сформированный из стенки ПП. Для этого, отступив 2-3 мм от фиброзного кольца, вначале выполняют параллельный разрез основания передней створки трикуспидального клапана тотчас под питающим основанием лоскута ПП (фиг. 3, 6), после чего, используя питающее основание лоскута в качестве оси вращения, ротируют (фиг.3) лоскут через рану створки в полость ПЖ и затем пришивают основание отсеченной створки отдельными узловатыми швами к питающее основанию лоскута, восстанавливая ее целостность. После этого, расправив лоскут над МЖД и закрепив все его углы к краям последнего отдельными швами, сшивают непрерывным атравматическим швом соответствующие края лоскута и МЖД, окончательно герметизируя межжелудочковую перегородку.

Пятым этапом формируют полулунную моностворку клапана ЛА из горизонтальной ветви V-образного аутоперикардиального лоскута.

Для этого вначале на края раны фиброзного кольца ЛА в области рассеченной комиссуры накладывают швы-держалки, которые разводят в стороны до полного расправления стенки ЛА и измеряют ширину последней между держалками. Затем, отступив от держалки, наложенной на верхний угол горизонтальной ветви лоскута, расстояние, равное измеренной ширине ЛА, накладывают вторую верхнюю держалку, ограничивающую длину свободного края будущей полулунной моностворки. После этого отдельными узловатыми швами подшивают питающее основание полулунной моностворки к правому краю раны ПЖ по линии: от второй верхней держалки - до нижней держалки лоскута, совмещая свободный край будущей полулунной моностворки с уровнем рассеченного фиброзного кольца ЛА. И, наконец, подшивают медиальный край формируемой моностворки к левому краю раны ПЖ обвивным швом (фиг. 4, 2).

Шестым этапом расширяют втПЖ и ствол ЛА, вшивая в их рану вертикальную ветвь V-образного аутоперикардиального лоскута. Для этого вначале отдельными узловатыми швами подшивают питающее основание этого лоскута, после чего сшивают остальные края обвивным швом, за исключением зоны питающего основания сформированной полулунной моностворки, где также накладывают отдельные узловатые швы (фиг. 5).

Седьмым этапом герметизируют рану ПП обвивным атравматическим швом (фиг. 6, 7).

В результате расширение суженного втПЖ и ЛА и закрытие МЖД осуществлено вшиванием жизнеспособных аутологичных лоскутов с сохраненным питающим основанием, причем МЖД закрыт лоскутом, сформированным из жизнеспособной ткани стенки ПП, а расширение втПЖ и ЛА васкуляризированным аутоперикардиальным лоскутом выполнено с одновременным формированием жизнеспособной полулунной моностворки, устраняющей функциональную недостаточность клапана ЛА.

В качестве подтверждения возможности осуществления заявляемого способа приводим пример из клинической практики.

Больной И., 9 лет, поступил в клинику Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗиМП России с диагнозом - тетрада Фалло.

В условиях общего обезболивания выполнена стандартная срединная торакотомия. Перикард вскрыли V-образным разрезом: вдоль проекции оси АО от уровня отхождения сосудов ее дуги до середины предсердно-желудочковой борозды, продолжая линию разреза к верхушке ЛА. Получившийся клиновидный аутоперикардиальный лоскут рассекли по биссектрисе до проекции основания ушка левого предсердия, сформировав тем самым вертикальную и горизонтальную ветви V-образного лоскута. На углы свободных краев обеих ветвей наложили швы-держалки. Затем после стандартного подключения аппарата искусственного кровообращения, в условиях "сухого" сердца выполнили продольную вентрикулотомию с рассечением фиброзного кольца по передне- медиальной комиссуре. Далее через рану ПЖ иссекли аномальные гипертрофированные трабекулы и подклапанные фиброзные ткани, перекрывшие просвет втПЖ, после чего из наружной стенки УП и самой стенки ПП сформировали лоскут с сохраненным питающим основанием - участком пограничного гребня, наиболее близко прилежащим к краю МЖД. Для этого выполнили разрез наружной стенки ПП по основанию УП. Длина разреза была 3,5 см (на 1,5 см больше диаметра МЖД). После разведения раны ПП и осмотра граничащих между собой секторов МЖД, коно-атрио-вентрикулярной складки и пограничного гребня, определили локализацию и протяженность будущего питающего основания, к границам которого затем продолжили П-образный разрез стенки ПП.

После этого рассекли гребешковые мышцы, находящиеся в просвете УП. Длина лоскута равна 4,5 см (расстояние между пограничным гребнем и краем МЖД или ширина коно-атрио-вентрикулярной складки плюс диаметр самого МЖД). Ширина лоскута 3,5 см (на 1,5 см больше диаметра МЖД). Затем отступив 2-3 мм от фиброзного кольца, выполнили параллельный разрез основания передней створки трикуспидального клапана тотчас под питающим основанием лоскута ПП, после чего ротировали лоскут через рану створки в полость ПЖ и со стороны полости ПП пришили основание отсеченной створки отдельными узловатыми швами к основанию лоскута. После этого, расправив лоскут над МЖД и профиксировав его углы отдельными швами, пришили непрерывным атравматическим швом соответствующие края лоскута к краям МЖД до полного герметизма межжелудочковой перегородки. После осуществления профилактики аэромболии восстановили кровоток по АО. Далее на края раны фиброзного кольца ЛА в области рассеченной комиссуры наложили швы-держалки, и после их разведения измерили ширину ЛА между держалками (2,5 см). Затем отступив 2,5 см от держалки, наложенной на верхний угол горизонтальной ветви лоскута, наложили вторую верхнюю держалку. После этого отдельными узловатыми швами подшили питающее основание полулунной моностворки к правому краю раны ПЖ по линии: от второй верхней держалки - до нижней держалки лоскута, совмещая свободный край будущей полулунной моностворки с уровнем рассеченного фиброзного кольца ЛА, после чего подшили медиальный край формируемой моностворки к левому краю раны ПЖ обвивным швом. Затем расправили вертикальную ветвь аутоперикардиального лоскута над раной ПЖ и отдельными узловатыми швами подшили его питающее основание к верхней половине левого края раны ПЖ - выше подшитой полулунной моностворки, после чего пришили остальные его края обвивным швом за исключением зоны питающего основания полулунной моностворки, где также накладывали отдельные узловатые швы. В завершении основного этапа операции герметизировали рану ПП обвивным атравматическим швом. После согревания больного, восстановления адекватной сердечной деятельности выполнили отключение аппарата искусственного кровообращения по общепринятой схеме. Измерение давления и оксигенации крови в полостях сердца подтвердило эффективность выполненной операции. Послойное ушивание раны грудной клетки, перевод больного в послеоперационную палату. Течение послеоперационного периода гладкое: экстубирован через 10 часов после операции, минимальные дозы катехоламинов в первые двое суток. На 16-е сутки после операции выписан домой. При контрольной ЭХО-кардиоскопии подтверждено герметичное закрытие МЖД, полное устранение препятствий на пути кровотока в легочное русло и отсутствие функциональной недостаточности клапана ЛА.

В результате расширение суженного втПЖ и ЛА и закрытие МЖД осуществлено вшиванием жизнеспособных аутологичных лоскутов с сохраненным питающим основанием. МЖД закрыт лоскутом, сформированным из жизнеспособной ткани стенки ПП, а расширение втПЖ и ЛА васкуляризованным аутоперикардиальным лоскутом выполнено с одновременным формированием жизнеспособной полулунной моностворки, устраняющей функциональную недостаточность клапана ЛА.

Литература 1. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство/под ред. В.И.Бураковского и Л.А.Бокерия - М.: Медицина, 1989. - 752 с.

2. Hvass U. W., Khoury, I.Videcog. Repair of pulmonary artery branches with broadly based autologous pericardial flaps I.Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988, v.95, p.738.

Формула изобретения

Способ аутопластической радикальной коррекции тетрады Фалло, включающий пластику дефекта межжелудочковой перегородки и расширение пути кровотока в русло легочной артерии, отличающийся тем, что дефект межжелудочковой перегородки закрывают жизнеспособным васкуляризированным лоскутом, выкроенным из стенки правого предсердия, а расширение пути кровотока в легочную артерию аутоперикардиальным лоскутом осуществляют с одновременным формированием полулунной моностворки, восстанавливающей функцию клапана легочной артерии.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6