Способ интраоперационного обнаружения дефектов перегородок сердца

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиохирургии. В условиях "открытого" сердца осматривают перегородки со стороны правых отделов сердца. В качестве индикатора, вытекающего через отверстие септального дефекта, используют кровь больного, поступающую из левых отделов сердца. Давление крови в левых отделах сердца увеличивают, например, путем возобновления искусственной вентиляции легких. Условия выполнения способа -перекрытый просвет аорты и освобожденные от крови (доступные осмотру) перегородки сердца. Способ прост, быстро исполним, физиологичен, существенно облегчает процедуру поиска, повышает точность и надежность выявления количества и локализации дефектов перегородок сердца и является объективным тестом на эффективность выполненной операции. 2 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиохирургии.

Восстановление полной герметичности перегородок сердца является основой операций, включающих закрытие септальных (СД), то есть перегородочных дефектов сердца. Оставление незакрытыми необнаруженных, либо обнаруженных, но негерметично закрытых СД, приводит к сохранению патологической гемодинамики и является одной из основных причин неблагоприятных исходов указанных операций.

Случаи обнаружения СД наиболее вероятны при множественных СД, расположенных в зоне затрудненного визуального контроля, выпадающих из поля зрения хирурга при выполнении им поискового этапа операции. Негерметичное закрытие обнаруженных СД может быть вызвано, например, прорезыванием одного из швов, герметизирующих СД, в результате чего в этом месте сохраняется дефект перегородки.

Известен способ интраоперационного обнаружения дефектов перегородок сердца перед выключением сердца из кровообращения, в основе которого лежит пальцевая ревизия внутрисердечных структур, выполняемая через разрез стенки правого предсердия на работающем сердце [I]. Недостатком этот способа является отсутствие визуального контроля: анализ проводится только по совокупности тактильных ощущений хирурга, с чем связаны относительно небольшая разрешающая способность метода и невозможность точной топической диагностики при множественных небольших по размерам СД.

Другим способом интраоперационного обнаружения дефектов перегородок сердца является последовательный осмотр всех отделов перегородок, производимый в условиях "открытого" сердца по определенной программе, например, в соответствии с секторальной классификацией дефектов межжелудочковой перегородки [2] . Недостатком этого способа является вероятность невыявления небольших щелевидных незияющих СД, например, в зоне прорезовшегося шва или при исходном расположении множественных СД в трабекулярной части межжелудочковой перегородки сердца.

Предлагаемый способ визуального интраоперационного обнаружения любых СД, основанный на использовании крови больного в качестве окрашенного индикатора и нагнетании крови в левые отделы сердца при перекрытии просвета восходящей аорты, что приводит к вытеканию струек крови через все имеющиеся СД, что и выявляют при осматривании перегородок со стороны правых отделов сердца. Нагнетание крови в левые отделы осуществляют, например, кратковременным возобновлением искусственной вентиляции легких, в результате которой кровь, находящаяся в легких, вытесняется по легочным венам в левое предсердие, из которого поступает в левый желудочек. По мере увеличения наполнения левых отделов сердца кровью давление в последних нарастает, и кровь, не имея выхода в перекрытую аорту, устремляется через имеющиеся СД в правые отделы сердца. По местам появления струек крови со стороны правых отделов сердца устанавливают общее количество и точную локализацию СД.

Способ выполняют как для первоначального поиска всех СД, так и для окончательной проверки герметичности перегородок сердца после закрытия всех СД. Перегородки сердца полностью герметичны при отсутствии поступления крови в правые отделы в момент нагнетания крови в левые отделы сердца при пережатой восходящей аорте. Достоинствами заявляемого способа являются простота, точность и надежность выявления всех СД, быстрота выполнения, а также физиологичность: индикатором является кровь самого больного, находящаяся в левых отделах сердца.

Для интраоперационного обнаружения дефектов перегородок сердца по заявляемому способу необходимы стандартные условия "открытого" сердца при выключении его из кровообращения с применением либо аппарата искусственного кровообращения, либо методики бесперфузионной гипотермической защиты. После пережатия восходящей аорты, защиты миокарда, например, посредством кардиоплегии выполняют обычный разрез наружной стенки правого предсердия, удаляют кровь, находящуюся в правых отделах сердца и кратковременно возобновляют искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Затем отмечают все кровоточащие участки перегородок сердца, через которые наблюдается поступление струек крови из левых отделов в правые, например, наложением отдельных атравматических швов на край выявленного СД, после чего хирургическим путем (ушивание, пластика) закрывают все выявленные СД и вновь проверяют герметичность перегородок сердца повторным кратковременным возобновлением ИВЛ. При повторном выявлении поступления крови через оставшиеся СД последние закрывают хирургическим путем и вновь возобновляют ИВЛ на время, достаточное для выявления поступления крови через СД. Перегородки сердца полностью герметичны, если при пережатой восходящей аорте и нагнетании крови в левые отделы сердца (о чем свидетельствует набухание перегородок сердца в сторону правых его отделов) не наблюдается поступления крови через перегородки сердца, а также по линии швов на закрытых СД.

Примеры выполнения способа.

Больная К. , 9 лет, оперирована 8.01.96 г. по поводу дефекта межпредсердной перегородки вторичного типа. В условиях бисперфузионной гипотермической защиты выполнена стандартная чрездвуплевральная торакотомия с косым пересечением грудины на уровне 4-го межреберья. Т-образным разрезом вскрыт перикард, препарированы обе полые вены и восходящая аорта. После внутрисердного введения расчетной дозы гепарина (2 мг/кг) окклюзированы обе полые вены и восходящая аорта и прекращена ИВЛ. Линейным разрезом параллельно предсердно-желудочковой борозде вскрыта полость правого предсердия. После эвакуации крови, находящейся в правых отделах сердца, в систему возврата крови осмотрена межпредсердная перегородка и в ней обнаружен дефект 10 х 15 мм, расположенный в овальной яме. Дефект ушит атравматическим швом (супрамид 4-0), после чего возобновлена ИВЛ. Полости левого предсердия и левого желудочка заполнились вытесненной из легких кровью, в результате чего перегородки сердца стали набухать в сторону правых его отделов. Поступления струек крови в правые отделы не зафиксировано ни через межпредсердную, ни через межжелудочковую перегородки, что свидетельствует об отсутствии СД и полном герметизме перегородок сердца. Рана первого предсердия ушита атравматическим швом, осуществлена профилактика аэроэмболии, прекращена окклюзия полых вен и восходящей аорты, возобновлена ИВЛ, восстановлена адекватная сердечная деятельность. После согревания рана грудной клетки ушита, больная переведена в послеоперационную палату. Послеоперационный период протекал гладко, выписана без признаков оставшихся незакрытыми СД. Применение заявленного способа позволило подтвердить полное восстановление герметичности перегородок сердца и, следовательно, полное закрытие имевшегося СД.

Больная Н., 6 лет, оперирована 11.01.96 г. по поводу дефекта межпредсердной перегородки вторичного типа. В условиях бесперфузионной гипотермической защиты выполнена стандартная чрездвуплевральная торакотомия с косым пересечением грудины на уровне 4-го межреберья. Т-образным разрезом вскрыт перикард, препарированы обе полые вены и восходящая аорта. После внутрисердечного введения расчетной дозы гепарина (2 мг/кг) окклюзированы обе полые вены и восходящая аорта и прекращена ИВЛ. Линейным разрезом параллельно предсердно-желудочковой борозде вскрыта полость правого предсердия. После эвакуации крови, находящейся в правых отделах сердца, в систему возврата крови осмотрена межпредсердная перегородка и обнаружен сетчатый дефект 15 х 20 мм, расположенный в овальной ямке. Дефект ушит двухрядным атравматическим швом (супрамид 4-0), после чего возобновлена ИВЛ. Полости левого предсердия и левого желудочка заполнились вытесненной из легких кровью, в результате чего перегородки сердца стали набухать в сторону правых его отделов. При осмотре отмечаются выбухание аневризматически измененной мембранной части межжелудочковой пеергородки и поступление тонкой струйки крови диаметром около 1 мм из вершины аневризмы. Интраоперационно диагностирована аневризма мембранной части межжелудочковой перегородки с ее разрывом. Аневризматическое выпячивание рассечено линейным разрезом, проходящим через ее разрыв, после чего выполнена пластика дубликатурой тканей. Вновь возобновлена ИВЛ. При тщательном осмотре всех перегородок сердца поступления струек крови из левых отделов сердца в правые отделы не зафиксированы, что свидетельствовало об отсутствии незакрытых СД и полном герметизме перегородок сердца. Рана правого предсердия ушита атравматическим швом, осуществлена профилактика аэроэмболии, прекращена окклюзия полых вен и восходящей аорты, возобновлена ИВЛ, восстановлена адекватная сердечная деятельность. После согревания рана грудной клетки ушита, больная переведена в послеоперационную палату. Послеоперационный период протекал гладко, выписана без признаков оставшихся незакрытыми СД. Применение заявленного способа позволило выявить недиагностированный до операции дефект аневризматически измененной мембранозной части межжелудочковой перегородки и подтвердить полное закрытие всех имевшихся СД в конце операции.

Больной Ю., 6 лет, оперирован 14.02.96 г. по поводу дефекта межжелудочковой перегородки. В условиях бесперфузионной гипотермической защиты выполнена стандартная чрездвуплевральная торакотомия с косым иссечением грудины на уровне 4-го межреберья. Т-образным разрезом вскрыт перикард, препарированы обе полые вены и восходящая аорта. После внутрисердечного введения расчетной дозы гепарина (2 мг/кг) окклюзированы обе полые вены и восходящая аорта и прекращена ИВЛ. Линейным разрезом параллельно предсердно-желудочковой борозде вскрыта полость правого предсердия. После эвакуации крови, находящейся в правых отделах сердца, в систему возврата крови возобновлена ИВЛ. Полости левого предсердия и левого желудочка заполнились вытесненной из легких кровью, в результате чего перегородки сердца стали выбухать в сторону правых его отделов. При осмотре отмечаются выбухание межпредсердной перегородки и отсутствие поступления струек крови во всех ее отделах, однако, отмечается поступление струек крови в трабекулярной части межжелудочковой перегородки. При ревизии этой зоны выявлены три щелевидных дефекта размерами 4 - 5 мм, расположенных между трабекулами. Каждый из выделенных дефектов ушит отдельными П-образными швами на прокладках, после чего вновь возобновлена ИВЛ. При тщательном осмотре всех перегородок сердца поступления струек крови из левых отделов сердца в правые не зафиксированы, что свидетельствовало об отсутствии незакрытых СД и полном герметизме перегородок сердца. Рана правого предсердия ушита атравматическим швом, осуществлена профилактика аэроэмболии, прекращена окклюзия полых вен и восходящей аорты, возобновлена ИВЛ, восстановлена адекватная сердечная деятельность. После согревания рана грудной клетки ушита, больной переведен в послеоперационную палату. Послеоперационный период протекал гладко, выписан без признаков оставшихся незакрытыми СД. Применение заявленного способа позволило выявить все составляющие множественного дефекта трабекулярной части межжелудочковой перегородки и подтвердить полное закрытие всех СД.

Больной Ф., 8 лет, оперирован 4.04.96 г. по поводу дефекта межжелудочковой перегородки. В условиях бесперфузионной гипотермической защиты выполнена стандартная чрездвуплевральная торакотомия с косым пересечением грудины на уровне 4-го межреберья. Т-образным разрезом вскрыт перикард, препарированы обе полые вены и восходящая аорта. После внутрисердечного введения расчетной дозы гепарина (2 мг/кг) окклюзированы обе полые вены и восходящая аорта и прекращена ИВЛ. Линейным разрезом параллельно предсердно-желудочковой борозде вскрыта полость правого предсердия. После эвакуации крови, находящейся в правых отделах сердца, возобновлена ИВЛ. Полости левого предсердия и левого желудочка заполнились вытесненной из легких кровью, в результате чего перегородки сердца стали набухать в сторону правых его отделов.

При осмотре отмечаются выбухание межпредсердной перегородки и отсутствие поступления струек крови во всех ее отделах, однако, отмечается поступление струек крови в мембранной части межжелудочковой перегородки. При ревизии этой зоны выявлен дефект 8 мм в диаметре. Выполнена пластика дефекта вязаной синтетической заплатой 4-мя П-образными супрамидными швами с размещением краев заплаты со стороны левого желудочка, после чего вновь возобновлена ИВЛ. Отмечается поступление струйки крови диаметром до 0,5 мм в проекции 2 ч циферблата. Выявленный дефект располагался между краем заплаты и краем дефекта перегородки и был затем наложением дополнительного П-образного шва с применением прокладки. После этого вновь возобновлена ИВЛ. Поступление крови из левых отделов сердца в правые не зафиксировано, что свидетельствовало об отсутствии незакрытых СД и полном герметизме перегородок сердца. Рана правого предсердия ушита атравматическим швом, осуществлена профилактика аэромболии, прекращена окклюзия полых вен и восходящей аорты, возобновлена ИВЛ, восстановлена адекватная сердечная деятельность. После согревания рана грудной клетки ушита, больной переведен в послеоперационную палату. Послеоперационный период протекал гладко, выписан без признаков оставшихся незакрытыми СД. Применение заявленного способа позволило выявить оставшийся незакрытым дефект перегородки и после его ушивания подтвердить полное закрытие всех имевшихся СД в конце операции.

Приведенные клинические примеры иллюстрируют простоту, точность и надежность выявления всех имеющихся СД при использовании заявленного способа, а также быстроту выполнения способа и его физиологичность.

Литература 1. Е.Н. Мешалкин, Г.Д. Мезенцев, В.Н. Обухов, Е.Е. Литасова, Л.И. Митчишин, И.П. Верещагин, М.В. Носков, Д.И. Азбель. Первый опыт закрытия больших дефектов межжелудочковой перегородки эластическими заплатами в условиях неглубокой (31 - 29^o) гипотермии без экстракорпорального кровообращения. //Экспер. хир. - 1974. - 6. - с. 3 - 7.

2. Е.Е. Литасова. Дефекты межжелудочковой перегородки (аспекты патологии и пластики) - Новосибирск: Наука. Сибирское отделение. - 1983. - 104 с.

Формула изобретения

1. Способ интраоперационного обнаружения дефектов перегородок сердца, включающий осмотр перегородок со стороны правых отделов сердца в условиях "открытого" серцда, отличающийся тем, что просвет аорты перекрывают, удаляют кровь из правых отделов сердца, повышают давление крови в левых отделах сердца и по поступлению крови из левых отделов в правые определяют количество и локализацию септальных дефектов.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что давление в левых отделах сердца повышают кратковременной искусственной вентиляцией легких.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что после закрытия дефектов повторно проверяют герметичность перегородок сердца.