Способ аутопластической коррекции аномального впадения легочных вен в устье нижней полой вены

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиохирургии. Создают трубопровод, соединяющий отверстия аномальных легочных вен в стенке нижней полой вены с дефектом межпредсердной перегородки. Крышку трубопровода создают из наружной стенки правого предсердия с сохранением питающего основания. Трубопровод имеет сечение, равное сумме сечений всех устьев аномальных легочных вен. Шов, фиксирующий края лоскута, не пересекает линий, соединяющих границы дефекта межпредсердной перегородки и любого устья аномально впадающих легочных вен. Способ уменьшает травматичность и риск операции.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения аномального впадения легочных вен (АВЛВ) в устье нижней полой вены (НПВ).

Известен способ хирургического лечения АВЛВ в НПВ, включающий создание внутрисердечного трубопровода, соединяющего аномальные легочные вены с полостью левого предсердия через дефект в межпредсердной перегородке, посредством отсечения коллектора АВЛВ, реимплантацию его в правое предсердие (ПП), ушивание раны стенки НПВ, рассечение стенки ПП, создание или расширение имеющегося дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), подшивание куполообразной заплаты, например, из аутоперикарда, над отверстиями реимплантированных легочных вен и ДМПП и герметизацию раны ПП ушиванием [1]. В результате этой операции поток крови из АВЛВ направляется в левое предсердие (ЛП) по трубопроводу, русло которого ограничено парусом куполообразной заплаты, подшитой над отверстиями в стенке ПП реимплантированных АВЛВ и ДМПП так, что отверстия АВЛВ и ДМПП открываются в общую полость трубопровода.

Существенными недостатками прототипа являются: процедура перемещения АВЛВ из НПВ в ПП (отсечение АВЛВ и их реимплантация), усложняющая и затягивающая операцию, увеличивающая ее травматичность и риск, а также использование пластического материала для формирования крыши трубопровода, лишенного питания, иннервации, возможности регенерации тканей и роста. Нежизнеспособная стенка, расположенная внутри сердца, создает условия для тромбообразования, кальцификации, может быть подвергнута бактериальному лизису или аутолизу с возникновением опасных для жизни осложнений.

С целью устранения указанных недостатков нужно формировать трубопровод без отсечения АВЛВ от НПВ, а для создания его крыши использовать лоскут с сохраненным питающим основанием, выкроенный из тканей ПП, куполообразно подшивая лоскут над отверстиями АВЛВ в стенке НПВ и имеющимся или сформированным ДМПП.

Способ осуществляют в следующей последовательности. Выполняя операцию, например, в условиях бесперфузионной гипотермической защиты с охлаждением оперируемого, например, до 25^oC, осуществляют стандартный доступ к сердцу, вскрывают перикард и приступают к выделению магистральных сосудов и АВЛВ по методике, не отличающейся от общеизвестных. После введения расчетной дозы гепарина (2 мг/кг), выключают сердце из кровообращения пережатием всех путей притока и оттока, причем, НПВ перекрывают зажимом как можно дистальнее от определяемых при наружном осмотре устьев АВЛВ, которые также перекрывают отдельными зажимами, располагая их как можно дальше от места впадения данной аномальной вены в НПВ.

Далее выполняют кардиоплегию, вскрывают наружную стенку ПП небольшим (1-1,5 см) разрезом параллельно задней межпредсердной борозде, начиная разрез из точки, расположенной на перпендикуляре, условно спроецированном из эпицентра овальной ямки на заднюю межпредсердную борозду, и отстоящей от последней на расстояние, равное 2/3 от максимального наружного диаметра коллектора АВЛВ. После выполнения разреза эвакуируют кровь из полости ПП в систему возврата крови и, осматривая межпредсердную перегородку и НПВ изнутри, обнаруживают все устья АВЛВ в стенке НПВ. После этого расширяют доступ книзу через нижнее атрио-кавальное соединение и стенку НПВ, заканчивая разрез у самой нижней точки отверстия устья АВЛВ в стенке НПВ. Все имеющиеся центральные и верхние ДМПП ушивают. Если ДМПП без нижнего края у оперируемого отсутствует, его формируют искусственно, выполняя U-образный разрез межпредсердной перегородки с выпуклостью, обращенной вниз.

Горизонтальной частью разреза отсекают нижнее внедрение перегородки от наружной стенки сердца. Начало этого горизонтального разреза - над проекцией середины задней полуокружности нижнего атрио-кавального соединения, а направление соответствует проекции задней межпредсердной борозды в этой зоне. Протяженность этой части разреза равна наибольшему диаметру отверстия коллектора устьев АВЛВ в стенке НПВ. От каждого угла горизонтальной части разреза межпредсердную перегородку надсекают кверху двумя вертикальными разрезами, равными протяженности горизонтального разреза.

После этого формируют лоскут на питающем основании, выкраивая его из латерального (правого, более удаленного от верхушки сердца) края раны ПП. Ширина лоскута должна быть такой, чтобы сечение формируемого трубопровода было равно сумме сечений всех устьев перемещаемых аномально впадающих легочных вен. Форма лоскута - прямоугольный треугольник с вершиной, являющейся нижним углом раны ПП и НПВ. Меньший катет является одним из двух свободных краев формируемого лоскута, он начинается от точки пересечения пограничной борозды с углом правой ветви U-образного разреза межпредсердной перегородки. Питающим основанием лоскута является пограничный гребень, оно же является большим катетом прямоугольного треугольника. Обозначив линию меньшего катета треугольника, например, двумя поверхностными атравматическими швами, пинцетами захватывают свободный край - гипотенузу прямоугольного треугольника-лоскута и ротируют его за держалки вовнутрь, расправляя над отверстиями всех АВЛВ и ДМПП, моделируя будущее пространственное расположение и обращая особое внимание на полное закрытие площади коллектора устьев АВЛВ по его нижней полуокружности, предупреждая возможное натяжение тканей в этой зоне.

С учетом корректировки расположения лоскута "по месту" уточняют проекцию линии меньшего катета треугольника и при необходимости перекладывают держалки-маркеры с учетом растяжимости тканей - примерно на 0.5 см по ходу питающего основания книзу от угла правой вертикальной ветви U-образного разреза, чтобы диастаз краев ДМПП и свободных краев лоскута после выкраивания меньшего катета был около 0.3-0.5 см (профилактика обструкции просвета НПВ объемной конструкцией внутрисердечного трубопровода).

После этого выполняют разрез от одной наложенной держалки - маркера до другой, оставляя их на формируемом лоскуте, а затем обычным непрерывным обвивным атравматическим швом, например нитью пролен 6-0, подшивают свободные края сформированного лоскута, следя за тем, чтобы шовная линия не пересекала линий-ориентиров, мысленно проводимых через любую пару точек, расположенных по окружностям отверстий ДМПП и любого устья легочных вен, впадающих в НПВ.

Начинают шов с наименее удобного участка - границы окружности АВЛВ, подшивая край-"гипотенузу" треугольного лоскута вдоль нижней, а затем и медиальной полуокружности коллектора, после чего шов продолжают по задней стенке НПВ и атрио-кавального соединения до переднего края ДМПП. Подшив этот край, другой нитью сшивают меньший катет треугольника с краем языкообразного лоскута межпредсердной перегородки, сформированного U-образным разрезом, или же с верхним краем имеющегося ДМПП - до места окончания предыдущего шва, где обе нити связывают.

Перед завязыванием узлов кратковременно возобновляют искусственную вентиляцию легких и вытесняют воздух из ЛП кровью, поступившей по легочным венам.

После завязывания узлов еще раз возобновляют искусственную вентиляцию легких, проверяя герметичность линии шва, и при необходимости накладывают отдельные дополнительные герметизирующие П-образные швы, а затем герметизируют рану самого ПП, например, подшивая медиальный край разреза ПП внахлест к подшитому латеральному лоскуту.

На этом этапе особое внимание уделяют предупреждению зауживания устья НПВ. При наличии такого узкого участка, его просвет расширяют, используя принцип истмопластики: рассечение продольное, сшивание поперечное. Для этого вначале на мгновение приоткрывают зажим, окклюзирующий ствол НПВ, и убеждаются в том, что кровоток по НПВ происходит в полость ПП, а не в полость ЛП. Затем выявляют расположение анатомического устья НПВ и на края раны ПП в этой зоне накладывают швы-держалки. После этого обе держалки сводят, кратковременно возобновляют искусственную вентиляцию легких, дожидаются момента, когда подшитый лоскут станет выбухать наружу - в просвет НПВ, и визуально определяют, насколько лоскут суживает просвет НПВ и самое узкое место канала НПВ, маркируя этот уровень еще двумя швами-держалками, накладываемыми на каждый край сведенной раны. После этого разводят эти держалки в стороны, полностью распрямляя линию задней полуокружности этого самого узкого места канала НПВ. Далее, пинцетом берут медиальный (неподшитый, исходно более близкий к верхушке) край раны ПП и, не ослабляя растяжение держалками, приближают его к распрямленному краю раны НПВ, после чего сшивают оба этих края обычным обвивным атравматическим швом от медиальной держалки до пограничного гребня - основания подшитого лоскута. Кратковременно возобновив ИВЛ и на мгновение приоткрыв зажим на НПВ, вновь убеждаются в дренировании последней в полость ПП, заодно визуально подтверждают устранение зауженного участка на пути кровотока по НПВ.

Герметизацию раны наружной стенки сердца продолжают дальнейшим подшиванием оставшейся части медиального края раны ПП внахлест к подшитому треугольному лоскуту, располагая линию непрерывного обвивного шва за пределами проекции его питающего основания, например, к задней межпредсердной борозде. Пройдя атравматическим швом сектор, соответствующий питающему основанию, сшивают оставшиеся неушитыми медиальный и латеральный края раны ПП и завершают шов фиксированием затянутой шовной нити обычными хирургическими способами. Затем проверяют герметичность шва, временно заполнив кровью ПП, для чего прекращают окклюзию верхней полой вены. Проявившиеся участки кровотечения из шва, заполнившегося ПП, ушивают отдельными швами после того, как через них перестанет выходить вытесняемый кровью воздух.

Далее окончательно снимают окклюзию НПВ и легочных вен, возобновляют ИВЛ. Левые и правые отделы сердца постепенно заполняются кровью, после чего тщательно удаляют все пузырьки оставшегося в сердце воздуха, пунктируя его верхушки иглами Дюфо.

Убедившись в прекращении поступления воздуха, снимают зажимы с магистральных артерий сердца, герметизируют ушиванием проколы желудочков, восходящей аорты, а также повторно выявленные участки кровотечения шва ПП, после чего выполняют обычные мероприятия по восстановлению адекватной сердечной деятельности, согревание больного и тензиометрию с целью подтверждения эффективности выполненной операции. Убеждаются в отсутствии градиентов давления между НПВ и ПП, а также между АВЛВ и левым предсердием. В завершении операции добиваются полного хирургического гемостаза, послойно ушивают рану грудной клетки и переводят больного в послеоперационную палату. В послеоперационном периоде назначают антикоагулянты или дезагреганты в обычных терапевтических дозировках на период образования неоэндотелия по линиям швов (1/2-2 месяца).

В качестве подтверждения возможности осуществления заявляемого способа приводим примеры из клинической практики.

Больная С. , 12 лет, поступила в клинику Новосибирского НИИ патологии кровообращения Минздравмедпрома России 27.03.96 г. (и/б 800-96) по поводу частичного АВЛВ в устье НПВ. Оперирована 15.04.96 г. В условиях бесперфузионной гипотермической защиты выполнили чрездвуплевральный доступ к сердцу, выделили магистральные сосуды и коллектор аномально дренирующихся правых нижнедолевых легочных вен, впадающий в устье НПВ общим стволом диаметром 12 мм. В условиях "открытого" сердца из стенки ПП сформировали васкуляризированный лоскут соответствующих размеров с сохраненным питающим основанием и подшили его свободные края, расположив лоскут куполообразно над отверстиями общего коллектора АВЛВ и сформированного ДМПП диаметром 12 мм по заявляемой методике.

После этого герметизировали ПП, устранив возможное зауживание устья НПВ, подшив медиальный край разреза ПП внахлест к подшитому латеральному лоскуту, проводя линию шва за задней межпредсердной бороздой. После восстановления адекватной сердечной деятельности, согревания больной и выполнения тензиометрии, подтвердившей отсутствие градиентов давления между НПВ и ПП и между коллектором АВЛВ и ЛП, закрыта рана грудной клетки, и больная переведена в послеоперационную палату. Ближайший послеоперационный период протекал гладко, на 17-е сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии без признаков нарушений гемодинамики, с рекомендацией продолжения приема курантила по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 недель. Таким образом, больной была выполнена аутопластическая коррекция врожденного порока сердца: АВЛВ в устье НПВ по заявляемому способу - без отсечения и реимплантации АВЛВ, с использованием аутологичного жизнеспособного васкуляризированного пластического материала с сохраненным питающим основанием.

Исключение этапа пересадки АВЛВ позволило упростить операцию, снизить ее травматичность и уменьшить риск. Применение собственных жизнеспособных васкуляризированных тканей обеспечило полное приживление биологически совместимых тканей, обеспечивает перспективу роста стенок внутрисердечного трубопровода пропорционально росту сердца, а также уменьшает вероятность тромбообразования, кальцификации и бактериального лизиса в области устьев АВЛВ и НПВ. Оценка сечения формируемого трубопровода по сумме сечений АВЛВ и проведение траектории шва, фиксирующего свободные края лоскута, вне прохождения произвольных линий, соединяющих пары точек на различных участках окружностей объединяемых отверстий, позволили сформировать внутрисердечный трубопровод, не оказывающий гидродинамических препятствий разделенным потокам крови.

Источники информации 1. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство/ Под ред. В.И.Бураковского и Л.А.Бокерия. - М.: Медицина. 1989. - с. 105-106.

Формула изобретения

Способ аутопластической коррекции аномального впадения легочных вен в устье нижней полой вены, включающий создание трубопровода, соединяющего аномальные легочные вены с полостью левого предсердия через дефект в межпредсердной перегородке путем подшивания над устьями аномальных легочных вен и дефектом межпредсердной перегородки куполообразной стенки, отделяющей их от полости правого предсердия, с последующей герметизацией раны сердца, отличающийся тем, что куполообразную стенку создают из лоскута с питающим основанием, выкроенного из наружной стенки правого предсердия, располагая лоскут над отверстиями устьев аномальных легочных вен в стенке нижней полой вены и дефектом межпредсердной перегородки, при этом шовная линия, фиксирующая свободные края лоскута, не пересекает границ дефекта межпредсердной перегородки и устьев легочных вен.