Способ лапароскопической кольпофиксации

 

Изобретение относится к медицине, гинекологии, может быть использовано для кольпофиксации. Выполняют проколы передней брюшной стенки по линии, соединяющей ости седалищных костей. Вводят троакары в брюшную полость. Выполняют разрез брюшины в направлении от круглой связки матки к лону. Тупым путем формируют тоннели в паравагинальной клетчатке с входом в ретропубарное пространство. Накладывают П-образный шов с каждой стороны, прошивая переднюю стенку влагалища к гребенчатой связке на уровне средней части уретры и уретровезикального сегмента. Делают стежок через всю толщу передней стенки влагалища без захвата слизистой. Проводят лигатуру через гребенчатую связку на той же стороне. Узел завязывают экстракорпорально. Способ позволяет снизить травматичность операции.

Настоящее изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии.

Наиболее близким к предлагаемому нами способу является лапароскопическая кольпофиксация по Burch в классическом исполнении (срединный доступ к рециевому пространству) (C.Y. Liu, Лапароскопическое лечение стрессового недержания мочи. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Международный конгресс. Том II. Стр. 133-146, Москва 1997 г. Под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией пациентку помещают в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на универсальные подколенники. Фоллеевский катетер 18-20 Fhench с 30 мл балонным наконечником вводят в мочевой пузырь. После опорожнения пузыря 30 мл концентрированного индигокармина вводят в мочевой пузырь. Случайное ранение мочевого пузыря во время вмешательства будет немедленно обнаружено за счет вытекания синьки. Лапароскоп вводят через вертикальный пупочный разрез и производят 4 прокола передней брюшной стенки. После осмотра внутренних органов больную переводят в 20^o положение Тренделенбурга и осматривают органы малого таза.

Позадиматочное пространство облитерируют, используя 2.0 непрерывные швы в модификации Moschcowitz через лапароскоп. Используется, как минимум, 2 кисетных шва.

Лапароскопическими ножницами делают поперечный разрез париетальной брюшины на ≈3 см выше симфиза между двумя пупочными связками. Брюшину спереди отсепаровывают от передней брюшной стенки до лонной кости, входят в ретропубарное пространство и отсепаровывают ножницами. Однако никакой отсепаровки не производят на расстоянии ≈2 см от уретры. Находят анатомические метки: симфиз, Купферовская связка, аберантные обтураторные сосуды, запирательное отверстие и нейрососудистый пучек, fascia arcus tendineus малого таза и fascia arcus tendineus levatori ani. Паравагинальный жир удаляют. Мочевой пузырь мобилизуют с медиальной стороны до пубоцервикальной фасции с обеих сторон от уретры.

Четырьмя нерассасывающимися швами, например Саржипро 0, поднимают и притягивают переднюю стенку влагалища кпереди и кверху в направлении Купферовской связки. Два шва накладывают на уровне средней части уретры и везико-уретрального сегмента, отступив ≈2 см от уретры. Делают двойной стежок через всю толщу передней стенки влагалища, без захвата слизистой и затем проводят лигатуру через Купферовскую связку, расположенную на той же стороне. Узлы завязывают экстракорпорально с помощью пушера Кларка-Рича. Процедуру повторяют с противоположной стороны. Швы затягивают в условии умеренного натяжения.

После гемостаза биполярной коагуляцией и санации операционного поля раствором Рингера производят перитонизацию.

Этот способ имеет следующие недостатки: 1. Большая операционная травма, обусловленная широким вскрытием брюшины и отсепаровки практически всей передней и частично боковых стенок мочевого пузыря с целью доступа к местам наложения лигатур, что также не позволяет комбинировать лапароскопическую кольпофиксацию по Berch в классическом исполнении с производством радикальных операций на матке.

2. Нарушение кровоснабжения мочевого пузыря ввиду производства работы в зоне предпузырного и парауретрального сосудистых венозных сплетений, приводящее к дополнительной кровопотере и более высокому риску интраоперационной травмы мочевого пузыря при проведении коагуляционного или лигатурного гемостаза.

3. Денервация мобилизованного мочевого пузыря и уретровезикального сегмента на значительной площади с последующим формированием стойких, часто не курабельных нарушений моторики мочевого пузыря в послеоперационном периоде.

4. Невозможность производства данной операции у больных, ранее перенесших лапаротомическое вмешательство нижнесрединным или надлобковым разрезами вследствие формирования обширного спаечного процесса в предпузырном пространстве.

По имеющимся в литературе обобщенным данным при проведении лапароскопической кольпофиксации по Верчу передним доступом общий уровень осложнений составил 7,3%. Осложнения включали интраоперационное ранение уретры и мочевого пузыря, перекрут уретры и ее обструкцию, ретропубарную гематому и абсцесс, инфекцию мочевого тракта, задержку мочи, послеоперационную нестабильность детрузора, энтероцеле, опущение гениталий и сексуальные расстройства. (C. Y. Liu, Лапароскопическое лечение стрессового недержания мочи. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Международный конгресс. Том II. Стр. 133-146, Москва 1997 г. Задачей изобретения является способ лапароскопической кольпофиксации, позволяющий снизить травматичность операции, интраоперационную кровопотерю, время операции, частоту инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, интраоперационную травму мочевого пузыря, уретры, период послеоперационной реабилитации больных, возможность использовать способ у ранее оперированных больных и в комплексном хирургическом лечении при одновременном производстве радикальных операций на матке.

Под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией пациентку помещают в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на универсальные подколенники. Фоллеевский катетер 18-20 Fhench с 30 мл балонным наконечником вводят в мочевой пузырь. После опорожнения пузыря 30 мл концентрированного индигокармина вводят в мочевой пузырь. Лапароскоп вводят через вертикальный пупочный разрез и производят три 5 мм прокола передней брюшной стенки на линии, соединяющей ости седалищных костей. Два троакара вводятся латерально, отступя ≈3-4 см от остей, и один по средней линии. После осмотра внутренних органов больную переводят в 15^o положение Тренделенбурга и осматривают органы малого таза.

Позадиматочное пространство облитерируют, используя 2.0 непрерывные швы в модификации Moschcowitz через лапароскоп. Используется, как минимум, 2 кисетных шва.

Лапароскопическими ножницами делают разрез париетальной брюшины длиной ≈3 см от круглой связки матки к лону перпендикулярно последней. Тупым путем формируется туннель в паравагинальной клетчатке, и входят в ретропубарное пространство. Ориентирами являются: латерально-сверху - связка Купфера одноименной стороны, снизу передняя стенка влагалища с паравагинальной фасцией в области переднего свода, медиально уретро-везикальный сегмент мочевого пузыря. Кровотечение по ходу формирования туннеля не выражено, важных нервно-сосудистых пучков нет. Аналогичным путем формируется туннель с противоположной стороны.

Одним П-образным нерассасывающимся швом, например Саржипро 0, прошивают, поднимают и притягивают переднюю стенку влагалища кпереди и кверху к связке Купфера на уровне средней части уретры и везико-уретрального сегмента, отступив ≈2 см от уретры. Делают стежок через всю толщу передней стенки влагалища, без захвата слизистой, и затем проводят лигатуру через Купферовскую связку, расположенную на той же стороне. Узел завязывают экстракорпорально с помощью пушера Кларка-Рича. Процедуру повторяют с противоположной стороны. Швы затягивают в условии умеренного натяжения.

С 1994 г. оперировано 68 больных с наличием стрессовой инконтиненции. Лапароскопическая кольпофиксация латеральным доступом проводилась у больных с I типом недержания мочи, а также умеренно выраженном цистоцеле. Возраст больных колебался от 38 до 72 лет, средний возраст - 58 лет. Больных в постменопаузе было 47 (58,7%). Длительность заболевания составила от 3 до 25 лет. У 58% больных отмечены травматичные роды, а 47% больных связывают заболевание с перименопаузой. 19 больных были оперированы ранее путем нижнесрединной лапаротомии или поперечным надлобковым разрезом, у 30 больных операция выполнена совместно с радикальным лечением в связи с имеющейся сопутствующей гинекологической патологией. Обследование больных включало общеклинические анализы гинекологический осмотр, УЗИ малого таза с измерением уретровезикального угла, уродинамическое обследование функции детрузора и уретры, измерение максимального внутриуретрального давления, функциональной длины уретры. В некоторых случаях выполнялась цистография. Обследование проводилось до операции и с периодичностью в 6 месяцев на протяжении всего периода после операции. Сроки пребывания в стационаре были от 2-х до 5 суток. Катетер Фоллея удаляли на 2-е сутки послеоперационного периода. Отмечено 5 осложнений: гранулема послеоперационного рубца - 1; острая задержка мочеиспускания -1; интраоперационное ранение мочевого пузыря - 1 случая. В общем 4,4% случаев. Отдаленные результаты изучены в сроке наблюдения до 4-х лет. Рецидив стрессовой инконтиненции отмечен у 3-х из 68 больных, что составило 4,4%.

Таким образом, предлагаемый нами метод имеет следующие преимущества: 1. Выполнение операции возможно у раннее оперированных больных и в комплексном хирургическом лапароскопическом лечении при одновременном производстве радикальных операций на матке.

2. Произведена замена полной мобилизации передней и латеральных стенок мочевого пузыря на латеральный доступ, что обуславливает минимальную травматичность операции, снижает интраоперационную кровопотерю, сокращает время и трудоемкость операции, предупреждает формирование спаек в послеоперационном периоде, значительно снижает частоту инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.

3. Сведено к минимуму отрицательное влияние на иннервацию мочевого пузыря.

4. Снижается риск интраоперационной травмы мочевого пузыря и уретры.

5. Укорачивается период послеоперационной реабилитации больных.

Пример 1.

Больная В. , 44 лет поступила в отделение эндоскопической хирургии МОНИИАГ 17.05.95 г. с жалобами на недержание мочи при кашле и чихании. С диагнозом: недержание мочи при напряжении 18.05,95 г. выполнена операция Лапароскопия, кольпофиксация латеральным доступом. Под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией пациентка переведена в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на универсальные подколенники. Фоллеевский катетер 18-20 Fhench с 30 мл балонным наконечником введен в мочевой пузырь. После опорожнения пузыря, 30 мл концентрированного индигокармина введено в мочевой пузырь. Лапароскоп введен через вертикальный пупочный разрез, и произведены три 5 мм прокола передней брюшной стенки на линии, соединяющей ости седалищных костей. Два троакара введены латерально, отступя ≈3-4 см от остей, и один по средней линии. Произведен осмотр внутренних органов, больная переведена в 15^o положение Тренделенбурга, осмотрены органы малого таза.

Позадиматочное пространство облитерировано наложением двух кисетных, непрерывных швов в модификации Moschcowitz через лапароскоп. Лапароскопическими ножницами произведен разрез париетальной брюшины длиной ≈3 см от круглой связки матки к лону перпендикулярно последней. Тупым путем сформирован туннель в паравагинальной клетчатке в ретропубарное пространство. Ориентирами являются: латерально-сверху - связка Купфера одноименной стороны, снизу передняя стенка влагалища с паравагинальной фасцией в области переднего свода, медиально уретро-везикальный сегмент мочевого пузыря. Аналогичным путем сформирован туннель с противоположной стороны.

Одним П-образным нерассасывающимся швом, например Саржипро 0, прошита, поднята и притянута передняя стенка влагалища кпереди и кверху к связке Купфера на уровне средней части уретры и везико-уретрального сегмента, отступив ≈2 см от уретры. Стежком через всю толщу передней стенки влагалища, без захвата слизистой проведена лигатура через Купферовскую связку, расположенную на той же стороне. Узел завязывают экстракорпорально с помощью пушера Кларка-Рича. Процедура повторена поэтапно с противоположной стороны. Швы затягивают в условии умеренного натяжения.

После контроля гемостаза и санации операционного поля раствором Рингера произведена перитонизация окон в париетальной брюшине кисетными швами.

Послеоперациооный период имел гладкое течение. Активизирована через 7 часов после операции. Катетер Фолея удален из мочевого пузыря через 24 часа. Выписана на 3-й сутки в удовлетворительном состоянии. Результатом лечения довольна. В сроке наблюдения до 3-х лет симптомов недержания мочи не выявлено.

Пример 2.

Больная К. 38 лет поступила в отделение эндоскопической хирургии МОНИИАГ 12.04.95 г. с жалобами на недержание мочи при напряжении. В 1990 году перенесла нижнесрединную лапаротомию (аднексэктомия справа (Цистаденома правого яичника)). С диагнозом: симптомная миома матки, недержание мочи при напряжении. 14.04.95 г. выполнена лапароскопия, интрафасциальная гистерэктомия по Земму, кольпофиксация указанным в примере 1 латеральным доступом. В сроке наблюдения до 4-х лет рецидива пролапса не отмечено, симптомов недержания мочи не выявлено.

Формула изобретения

Способ лапароскопической кольпофиксации, включающий проколы передней брюшной стенки, введение троакаров в брюшную полость, облитерацию позадиматочного пространства, создание доступа к ретропубарному пространству, наложение швов и перитонизацию, отличающийся тем, что проколы проводят по линии, соединяющей ости седалищных костей, два троакара вводят латерально, отступя 3-4 см от остей, и один по средней линии, разрез париетальной брюшины выполняют в направлении от круглой связки матки к лону перпендикулярно к круглой связке матки, тупым путем формируют тоннели в паравагинальной клетчатке с входом в ретропубарное пространство с ориентирами по латерали сверху - гребенчатая связка одноименной стороны, снизу - передняя стенка влагалища с паравагинальной фасцией в области переднего свода, медиально-уретровезикальный сегмент мочевого пузыря, накладывают П-образный шов с каждой стороны, при этом прошивают, поднимают и притягивают переднюю стенку влагалища кпереди и кверху к гребенчатой связке на уровне средней части уретры и уретровезикального сегмента, отступив приблизительно 2 см от уретры, делают стежок через всю толщу передней стенки влагалища, без захвата слизистой, проводят лигатуру через гребенчатую связку, расположенную на той же стороне с последующим экстракорпоральным завязыванием узла.