Способ хирургического лечения опущения и неполного выпадения матки с элонгацией и деформацией шейки матки глубокими разрывами

 

Изобретение относится к медицине, а именно - к оперативной гинекологии. Треугольный лоскут слизистой отсепаровывают от влагалища с переходом на наружную поверхность шейки матки. Разрез циркулярно продолжают вокруг всей шейки матки через разрывы. Клиновидно иссекают края разрывов. Отсепаровывают прямоугольные лоскуты слизистой, одной стороной обращенные в сторону влагалища. Пораженную часть шейки матки вокруг наружного зева шейки матки иссекают конусом, обращенным к внутреннему зеву. Швы накладывают послойно на мышечную ткань освеженных краев разрывов. Рассекают кардинальные связки, лигируют их и сшивают между собой перед маткой. При наложении швов на слизистую используют соседние лоскуты. Швы начинают накладывать, отступя 0,5 см от наружного угла лоскута. Конец лигатуры проводят из цервикального канала через всю толщу мышечной ткани шейки на отсепарованную слизистую шейки на 1,5-2 см выше и несколько кнаружи от первого вкола. После этого в иглу вводят другой конец той же лигатуры и повторяют ход лигатуры рядом с первым, используя соседний лоскут. Концы лигатуры связывают между собой, соединяя боковые края отсепарованных лоскутов радиально на 12 часах и на месте бывших разрывов и подворачивая наружные края лоскутов в цервикальный канал. Производят переднюю кольпоррафию. Выполняют заднюю кольпоррафию с перинеолеваторопластикой. Способ позволяет анатомически и функционально восстановить шейку матки и влагалище. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии.

Аналогами предложенного способа хирургического лечения являются реконструктивно-пластические операции на шейке матки, влагалище и тазовом дне. Известен способ восстановления шейки матки по Эммету (Кулаков В.И., Селезнева Н. Д. , Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1990, с . 221). Операция по Эммету применяется при старых боковых разрывах шейки матки. Края старого бокового разрыва освежаются скальпелем, сближаются одиночными узловыми кетгутовыми швами с таким расчетом, чтобы сформировать наружный зев шейки матки.

Известен способ ампутации шейки матки по Штурмдорфу (Кулаков В.И., Селезнева Н. Д. , Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1990, с. 225), который предпринимается при рецидивирующих эктропионах и значительном удлинении и деформации шейки матки. Скальпелем делают круговой разрез слизистой оболочки влагалища на 1 см выше пораженного участка. Слизистую оболочку влагалищной части шейки матки отсепаровывают от мышечной ткани на 1,5-2 см. В виде конуса иссекают часть пораженной шейки. Затем путем натягивания отсепарованной слизистой производится покрытие раневой поверхности мышечной части шейки матки.

Известен способ хирургического лечения при эрозированных эктропионах, элонгации и деформации шейки матки по Шредеру (Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1990, с.223). При этой операции производится клиновидная ампутация шейки матки в поперечном направлении через цервикальный канал. Швы накладываются в радиальном направлении через цервикальный канал, толщу шейки матки и оставшуюся часть слизистой наружной поверхности шейки сначала на переднюю, затем на заднюю части иссеченной шейки.

Известна операция по Ельцову-Стрелкову (Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В. И. Оперативная гинекология, М.: Медицина, 1990, с.226), которая выполняется при деформации шейки матки. При операции по Ельцову-Стрелкову производится расслоение шейки матки на наружный и внутренний лоскуты, иссечение рубцово-измененных тканей на месте старых боковых разрывов. Иссеченные края внутреннего лоскута соединяют единичными кетгутовыми швами, узлы погружают в просвет канала. Радиальными швами соединяют внутренний и наружный лоскуты. Затем накладывают отдельные кетгутовые швы на боковые края раны слизисто-мышечного наружного лоскута влагалищной части шейки матки.

Для восстановления влагалища и тазового дна применяется передняя и задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой. (Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1990, с.287-294).

Однако использование этих методов не позволяет сформировать макроскопически здоровую шейку матки и влагалище при сочетании опущения или неполного выпадения матки с элонгацией и деформацией шейки матки глубокими разрывами.

Прототипом предложенного метода хирургического лечения является Манчестерская операция. Эта операция эффективна при опущении и частичном выпадении матки, при удлинении шейки. Производится операция следующим образом. Из передней стенки влагалища на 1,5-2 см ниже наружного отверстия уретры отсепаровывается треугольный лоскут, обращенный основанием вниз. Производят циркулярный разрез вокруг шейки матки на уровне последней поперечной складки влагалища только спереди до уровня кардинальных связок. Мочевой пузырь и слизистую влагалища отсепаровывают кверху. Производят клиновидную ампутацию шейки матки. Кардинальные связки рассекаются, лигируются и сшиваются между собой перед маткой. Единичными швами ушиваются клиновидноиссеченные участки на передней и задней губах шейки матки. Боковые части разрезов с обеих сторон соединяются отдельными швами. Производится передняя и задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой. (Л. С. Персианинов. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1976, с.297, 298).

Но использование этого метода не позволяет сформировать макроскопически здоровую цилиндрическую шейку при наличии глубоких разрывов и элонгации шейки матки в сочетании с опущением и неполным выпадением матки и в ряде случаев обусловливает сужение цервикального канала и укорочение шейки матки у женщин репродуктивного возраста. Восстановление шейки матки и влагалища для ликвидации неблагоприятных последствий родового травматизма с целью восстановления специфических функций женского организма продолжает оставаться одной из актуальных проблем оперативной гинекологии.

Целью предлагаемого изобретения является анатомическое и функциональное восстановление шейки матки и влагалища при опущении и неполном выпадении матки с элонгацией и деформацией шейки матки глубокими разрывами оперативным путем.

На фиг. 1 изображен способ отсепаровки лоскута влагалища с переходом на влагалищную часть шейки матки, произведения циркулярного разреза вокруг шейки матки с возможно максимальным сохранением здоровой части слизистой влагалищной части шейки матки и иссечения старых боковых разрывов. На фиг.2 изображен способ отсепаровки лоскута влагалища и слизистой влагалищной части шейки матки, конусовидного иссечения пораженного участка шейки матки и наложения однорядных единичных швов на мышечную ткань освеженных краев разрывов. На фиг.3 изображен способ сшивания рассеченных кардинальных связок перед маткой и способ формирования слизистой шейки матки при помощи ранее отсепарованных лоскутов. На фиг.4 изображены радиально расположенные соединения краев слизистой и передняя кольпоррафия.

Предложенный нами способ хирургического лечения осуществляется следующим образом. На 1,5-2 см ниже наружного отверстия уретры из передней стенки влагалища 1 с переходом на влагалищную часть слизистой шейки матки отсепаровывается треугольный лоскут 2, обращенный основанием вниз. Разрез 3 циркулярно продолжается вокруг всей шейки матки на уровне здоровых тканей через разрывы, а не выше их, с возможно максимальным сохранением слизистой наружной поверхности шейки матки. Старые разрывы 4 клиновидно иссекаются. Лоскуты 5 слизистой отсепаровывают от шейки матки. Количество лоскутов зависит от числа разрывов. Лоскуты имеют форму прямоугольников, одной стороной обращенных к влагалищу. Мочевой пузырь отсепаровывается вверх. Измененную часть шейки матки ампутируют конусом 6 по направлению к внутреннему зеву. Мышечная ткань освеженных краев разрывов шейки матки ушиваются однорядными единичными швами 7. Кардинальные связки 8 рассекаются, лигируются и сшиваются между собой перед маткой. Слизистая шейки матки формируется с помощью ранее отсепарованных лоскутов 5 следующим образом. Швы начинают накладывать отступя 0,5 см от наружного угла одного лоскута. Затем конец лигатуры проводят из цервикального канала через всю толщу ткани шейки на слизистую с выколом на 1,5-2 см выше и несколько кнаружи от первого вкола. После этого в иглу вводится другой конец той же лигатуры и повторяют ход лигатуры рядом с первым, используя соседний лоскут слизистой. Концы лигатуры связываются между собой. Таким образом, листки отсепарованной слизистой вворачиваются в цервикальный канал и соединяются между собой. Радиально расположенные соединения краев слизистой 9 получаются на 12 часах и на месте бывших разрывов. Следующим этапом выполняется передняя и задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой.

Пример 1. Больная Б., 32 года, ист. 2522. Поступила в больницу с диагнозом: Элонгация, деформация шейки матки, эрозированный эктропион, опущение матки. Несостоятельность мышц тазового дна.

Жалобы на дискомфорт в области наружных половых органов, сексуальные расстройства.

В анамнезе 2 родов, 3 медицинских аборта. Во время первых родов разрыв шейки матки 3 степени, разрыв промежности 2 степени. Заживление вторичным натяжением.

Объективно при осмотре в зеркалах и бимануальном исследовании: половая щель зияет, шейка при натуживании выходит за пределы половой щели, имеется опущение матки, шейка элонгирована до 5 см, деформирована старым боковым разрывом до свода на 9 часах, вокруг наружного зева - эрозированний эктропион, несостоятельность мышц тазового дна.

Пациентка прошла полное клинико-лабораторное обследование. Показана пластическая операция в плановом порядке.

Учитывая совокупность клинических данных, женщина прооперирована предложенным нами способом. На 1,5 см ниже наружного отверстия уретры из передней стенки влагалища и слизистой влагалищной части шейки матки отсепарован треугольный лоскут, обращенный основанием вниз. Разрез циркулярно продолжен вокруг всей шейки на уровне здоровых тканей через боковой разрыв. Старый боковой разрыв шейки матки на 9 часах клиновидно иссечен. Лоскуты слизистой отсепарованы от шейки, представляют из себя 2 прямоугольных лоскута разных размеров, одной стороной обращенных к влагалищу. Мочевой пузырь отсепарован кверху. Измененная часть шейки матки ампутирована конусом по направлению к внутреннему зеву. Освеженный боковой разрез на 9 часах ушит однорядными единичными швами. Кардинальные связки рассечены, лигированы, сшиты между собой перед маткой. Слизистая шейки матки сформирована с помощью ранее отсепарованных лоскутов. Швы наложены следующим образом. Первый вкол сделан отступя 0,5 см от наружного угла лоскута, затем лигатура проведена из цервикального канала через всю толщу ткани шейки на слизистую с выколом на 2 см выше и несколько кнаружи от первого вкола. В иглу введен другой конец той же лигатуры и повторен ход лигатуры рядом с первым, используя соседний лоскут слизистой. Концы лигатуры связаны между собой. Таким образом, листки отсепарованной слизистой частично ввернулись в цервикальный канал и соединились между собой на 12 часах. Таким же образом наложен шов в районе 9 часов. Слизистая полностью ввернулась в цервикальный канал, второе соединение краев слизистой получилось на 9 часах. Затем произведена передняя и задняя кольпоррафия с перинеолеваторопрастикой. Послеоперационный период прошел без осложнений. Заживление кожи промежности первичным натяжением. Состояние шейки матки оценено через 1,5 месяца при осмотре в зеркалах и кольпоскопическом обследовании. Шейка матки цилиндрической формы, нормальной длины, макроскопически здорова, наружный зев точечный. Кольпоскопически - равномерное окрашивание раствором Люголя.

Пример 2. Больная Я., 30 лет, ист. 4361. Посупила в больницу с диагнозом: Элонгация, деформация шейки матки, эрозированный эктропион, опущение матки. Несостоятельность мышц тазового дна.

Жалобы на сексуальные расстройства, постоянные обильные слизистые выделения из половых путей.

В анамнезе 2 родов, 2 медицинских аборта. Во время первых родов - разрыв шейки матки 2 степени, крупный плод. После вторых родов диатермоконизации шейки матки без эффекта.

Объективно при осмотре в зеркалах, кольпоскопическом исследовании, бимануальном исследовании: половая щель зияет, имеется опущение матки, шейка элонгирована, деформирована старыми разрывами на 11 и 5 часах, после ранее произведенной диатермоконизации вокруг наружного зева шейки матки кратерообразная эрозированная поверхность диаметром 1 см.

Прошла клинико-лабораторное обследование. Показана пластическая операция. Учитывая совокупность клинических данных, операция произведена предложенным нами способом. На 1,5 см ниже наружного отверстия уретры из передней стенки влагалища и слизистой влагалищной части шейки матки отсепарован треугольный лоскут, обращенный основанием вниз. Разрез циркулярно продолжен вокруг шейки на уровне здоровых тканей через разрывы. Края старых разрывов шейки матки на 11 и 5 часах клиновидно иссечены. Левый край слизистой шейки матки, оставшейся после отсепаровки треугольного лоскута, и левый край иссеченного разрыва на 11 часах совпали. Лоскуты слизистой отсепарованы от шейки, представляют из себя 2 прямоугольных лоскута разных размеров, обращенных одной стороной к влагалищу. Мочевой пузырь отсепарован кверху. Измененная часть шейки матки ампутирована конусом, обращенным к внутреннему зеву. Мышечная ткань освеженных краев разрывов на 11 и 5 часах ушиты единичными однорядными швами. Кардинальные связки рассечены, лигированы и сшиты между собой перед маткой. Слизистая шейки матки сформирована при помощи ранее отсепарованных лоскутов. Швы наложены следующим образом. Первый вкол сделан отступя 0,5 см от наружного угла лоскута, затем лигатура проведена из цервикального канала через всю толщу мышечной ткани шейки матки на слизистую шейки матки с выколом на 2 см выше и несколько кнаружи от первого вкола. В иглу введен другой конец лигатуры и повторен ход рядом с первым, используя соседний лоскут слизистой. Концы лигатуры связаны между собой. Таким образом, листки отсепарованной слизистой частично ввернулись в цервикальный канал и соединились между собой на 12 часах. Таким же образом наложен шов в районе 5 часов. Слизистая полностью ввернулась в цервикальный канал, второе соединение краев слизистой получилось на 5 часах. Затем произведена передняя и задняя кольпоррафия с кольпоперинеолеваторопластикой.

Послеоперационный период без осложнений. Заживление кожи промежности первичным натяжением. Состояние шейки матки оценено через 1,5 месяца при осмотре в зеркалах и кольпоскопически. Макроскопически шейка цилиндрической формы, нормальной длины, наружный зев точечный, кольпоскопически - равномерное окрашивание раствором Люголя.

При сочетании элонгации, деформации шейки матки старыми глубокими разрывами, эрозированного эктропиона, опущения или неполного выпадения матки способ предложенного нами оперативного лечения является оптимальным для женщин репродуктивного возраста, так как способствует восстановлению специфических функций женского организма. При этом восстановленная по нашей методике шейка выглядит макроскопически здоровой, сохраняет нормальную длину, чего не удается добиться при использовании других методик при сочетанной патологии. Благодаря щадящей и рациональной методике иссечения слизистых лоскутов и мышечной ткани шейки матки данная операция исключает укорочение шейки матки, методика формирования слизистой шейки матки исключает сужение и заращение цервикального канала.

Данным способом прооперировано 7 больных с положительными ближайшими и отдаленными результатами.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения опущения и неполного выпадения матки с элонгацией и деформацией шейки матки глубокими разрывами путем произведения передней кольпоррафии, рассечения и сшивания кардинальных связок перед маткой, формирования шейки матки, задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой, отличающийся тем, что треугольный лоскут слизистой отсепаровывают от влагалища с переходом на наружную поверхность шейки матки, разрез циркулярно продолжают вокруг всей шейки матки через разрывы, клиновидно иссекают края разрывов, затем отсепаровывают прямоугольные лоскуты слизистой, одной стороной обращенные в сторону влагалища, пораженную часть шейки матки вокруг наружного зева шейки матки иссекают конусом, обращенным к внутреннему зеву, швы накладывают послойно сначала на мышечную ткань освеженных краев разрывов, затем формируют слизистую, при наложении швов на слизистую используют соседние лоскуты, швы начинают накладывать, отступя 0,5 см от наружного угла лоскута, затем конец лигатуры проводят из цервикального канала через всю толщу мышечной ткани шейки на отсепарованную слизистую шейки на 1,5-2 см выше и несколько кнаружи от первого вкола, после этого в иглу вводят другой конец той же лигатуры и повторяют ход лигатуры рядом с первым, используя соседний лоскут, затем концы лигатуры связывают между собой, в результате боковые края отсепарованных лоскутов соединяются радиально на 12 часах и на месте бывших разрывов, а наружные края лоскутов подворачиваются в цервикальный канал.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4