Способ одномоментного хирургического лечения подвывиха хрусталика и отслойки сетчатки

 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для одномоментного хирургического лечения подвывиха хрусталика и отслойки сетчатки. Проводят закрытие дефекта волокон цинновой связки лоскутом передней капсулы, который выкраивают основанием к зоне разрыва волокон. Выводят его под радужку и фиксируют в структурах глаза. Удаляют содержимое капсульного мешка и выполняют субтотальную витрэктомию с последующей тампонадой витреальной полости эндопломбирующим веществом. Лоскут передней капсулы фиксируют в зоне цилиарной борозды с помощью П-образного трансклерального шва, которым прошивают лоскут на расстоянии 2-3 мм от основания, причем накладывают шов до удаления содержимого капсульного мешка, а затягивают и завязывают концы шва после удаления. Лоскут передней капсулы фиксируют с помощью нескольких П-образных трансклеральных швов. Способ позволяет повысить эффективность лечения. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и позволяет производить одномоментно лечение подвывиха хрусталика, как мутного (при этом выполняется экстракция катаракты), так и прозрачного, и лечение отслойки сетчатки с использованием интравитреальной тампонады.

Известен способ одномоментного хирургического лечения катаракты и отслойки сетчатки (заявка на изобретение N 97102446, решение о выдаче патента от 01.12.1999 г.).

Способ заключается в выполнении экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) и последующем лечении отслойки сетчатки, при этом катаракту удаляют через клапанный (тоннельный) разрез, а отслойку сетчатки лечат путем проведения субтотальной витрэктомии с использованием внутренней тампонады витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС), после чего осуществляют имплантацию заднекамерной линзы и затем замену ПФОС на силиконовое масло с последующей эндолазеркоагуляцией сетчатки.

Однако данная технология не применима в случае дефекта волокон цинновой связки, т. е. при подвывихе хрусталика. И причиной этого является то, что использование жидкого тампонирующего вещества требует наличие полноценной хрусталиковой диафрагмы.

Известны хирургические способы лечения подвывиха хрусталика. Одним из таких способов является способ с использованием незамкнутого внутрикапсульного кольца из упругого материала (полиметилметакрилата). Кольцо-распорка после удаления ядра и кортикальных слоев хрусталика вводится внутрь капсульного мешка, растягивая мешок во всех направлениях, а затем в зоне разрыва волокон цинновой связки прошивается узловым швом 10/0 и подтягивается к цилиарной борозде. Таким образом, капсульный мешок центрируется и оказывается фиксированным в зоне разрыва волокон цинновой связки (R.H.Osher "A new apporach to cataract surgery for Marfan's Syndrome" XV-й конгресс Европейского Общества катарактальных и рефракционных хирургов, Прага 1997 г.).

Этот способ имеет следующие недостатки.

1. Разграничение задней камеры от стекловидного тела (СТ) не является герметичным, т.к. шов не закрывает дефекта волокон цинновой связки, он лишь центрирует капсульный мешок и ИОЛ, поэтому в случае одномоментного хирургического лечения отслойки сетчатки тампонирующий материал (ПФОС или силиконовое масло) будет проникать через дефект цинновой связки мимо нити шва в заднюю и переднюю камеры глаза, вызывая известные осложнения.

2. Кроме того, фиксация капсульного мешка в зоне разрыва связок ненадежна и недолговечна, поскольку известно, что швы в полости глазного яблока со временем рассасываются, а в данном случае могут и прорезываться, а это приведет к нарушению вновь сформированной хрусталиковой диафрагмы и, следовательно, к смещению капсульного мешка вместе с ИОЛ в сторону сохранившихся связок.

Наиболее близким и взятым в качестве прототипа является способ, в котором дефект волокон цинновой связки закрывается лоскутом передней капсулы хрусталика. Лоскут выкраивается основанием к зоне разрыва связок и выводится под радужкой через базальную колобому в операционный разрез или парацентез (патент РФ 2003313, кл. A 61 F 9/00, 1993 г.).

Недостатком способа является отсутствие герметичного разграничения полости стекловидного тела от задней камеры, необходимость в котором возникает в случае сопутствующей отслойки сетчатки, требующей выполнения витрэктомии и введения жидкого тампонирующего вещества - ПФОС или силиконового масла. Используя жидкое тампонирующее вещество, при недостаточной герметичности между полостью СТ и задней камерой будет наблюдаться тампонада последней этим тампонирующим веществом, что ведет к нарушению секреции внутриглазной жидкости и нарушению гидродинамики глаза, т.е. возникновению таких осложнений, как: - блокада зрачка капсулой хрусталика; - бомбаж радужки в зоне дефекта волокон цинновой связки, что повлечет закрытие угла передней камеры и, как следствие, нарушится отток внутриглазной жидкости.

Задачей заявляемого изобретения является разработка надежного способа одномоментного хирургического лечения подвывиха хрусталика и отслойки сетчатки с использованием жидких тампонирующих веществ.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений, в восстановлении зрительных функций в более короткие сроки.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе одномоментного хирургического лечения подвывиха хрусталика и отслойки сетчатки, включающем закрытие дефекта волокон цинновой связки лоскутом передней капсулы, который выкраивают основанием к зоне разрыва волокон, выводят под радужку и фиксируют в структурах глаза, включающем удаление содержимого капсульного мешка и выполнение субтотальной витрэктомии с последующей тампонадой витреальной полости эндопломбирующим веществом, необходимо лоскут передней капсулы фиксировать в зоне цилиарной борозды с помощью П-образного транссклерального шва, которым прошивают лоскут на расстоянии 2-3 мм от основания лоскута, причем накладывают шов до удаления содержимого капсульного мешка, а затягивают и завязывают концы шва после удаления.

В случае значительного дефекта волокон цинновой связки необходимо лоскут фиксировать несколькими П-образными транссклеральными швами.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются: - лоскут передней капсулы фиксируют в зоне цилиарной борозды; - лоскут фиксируют с помощью П-образного транссклерального шва; - шов проводят через лоскут передней капсулы на расстоянии 2-3 мм от основания; - шов проводят до удаления содержимого капсульного мешка; - затягивают и завязывают концы шва после удаления содержимого капсульного мешка.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Для данной ситуации, когда имеется сочетанная патология: отслойка сетчатки, требующая лечения отслойки интравитреальной тампонадой жидким эндопломбирующим веществом и подвывих хрусталика, первоочередной задачей является воссоздание надежной хрусталиковой диафрагмы, которая бы воспрепятствовала возникновению тампонады задней камеры со стороны введенного в витреальную полость тампонирующего вещества, а также возможному проникновению его в заднюю и переднюю камеры. Для этого использована технология закрытия дефекта волокон цинновой связки лоскутом, выкроенным из передней капсулы, основанием к зоне разрыва волокон и фиксированным не в колобоме радужки и не в роговичном парацентезе (как это имело место в аналогах и прототипе), а в зоне цилиарной борозды, транссклеральным швом. Такая фиксация является наиболее анатомичной: полученная диафрагма воссоздается в той же плоскости, что и располагался хрусталик с полноценными волокнами цинновой связки, а следовательно, не будет происходить тампонады жидким тампонирующим веществом задней камеры в зоне дефекта волокон цинновой связки, которая бы возникала при проведении лоскута через колобому радужки (см. раздел "критика прототипа"). Причем надежно перекрыть зону отсутствующих волокон цинновой связки можно только лоскутом передней капсулы, фиксированным в цилиарной борозде и именно с помощью П-образного транссклерального шва, которым прошивают лоскут на расстоянии 2-3 мм от основания. Такая технология обеспечивает герметичность и надежность фиксации, т.к.: - П-образный шов обеспечивает более полное прилегание соединяемых тканей по площади, исключает прорезывание; - П-образный шов проводят на расстоянии 2-3 мм от основания, что исключает провисание восстановленной диафрагмы с образованием складок задней капсулы и в то же время не будет возникать тракционного воздействия на лоскут, что могло бы привести к прорезыванию шва;
- лоскут фиксируется в цилиарной борозде, в том числе и внутренней стороной передней капсулы, благодаря этому возникают активные спаечные процессы, что в данном случае является положительным фактором, т.к. обеспечивается постоянная биологическая фиксация лоскута. Шов необходимо провести (наложить) сразу после выкраивания лоскута, т.к. в начальном периоде операции сохранена топография и структуры переднего сегмента глаза, что позволит наложить шов быстро и атравматично, именно там, где планируется. Таким образом, положение лоскута будет обозначено и в задней камере все подготовлено для дальнейших действий. Окончательную фиксацию (затягивание и завязывание концов шва) необходимо выполнять только после удаления содержимого капсульного мешка. В противном случае, работая в капсульном мешке при фиксированном лоскуте, а капсульный мешок при этом будет совершать колебательные движения, можно получить прорезывание П-образного шва, а следовательно, и разрушение воссозданной диафрагмы.

Выполнив же окончательную фиксацию лоскута после эвакуации содержимого капсульного мешка, т.е. воссоздав надежную хрусталиковую диафрагму, хирург может приступать к выполнению субтотальной витрэктомии с последующей тампонадой витреальной полости жидким эндопломбирующим веществом, не опасаясь его отрицательного тампонирующего действия на заднюю камеру или проникновения в нее, а затем и в переднюю камеру.

Если дефект волокон цинновой связки значительный (больше 1/2 окружности), необходимо наложить несколько П-образных транссклеральных швов, только тогда воссозданная хрусталиковая диафрагма будет надежно фиксированной.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым положительным эффектом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляют следующим образом.

Операция начинается традиционно: обработка операционного поля, ретробульбарная анестезия и акинезия 2% раствором лидокаина. Затем через склеральный тоннельный доступ, выполненный в зоне, противоположной разрыву волокон цинновой связки, вводят микрокапсулотом, которым иссекают треугольный лоскут передней капсулы основанием к зоне разрыва волокон цинновой связки и высотой, равной 3/4 диаметра капсульного мешка (согласно патента на изобретение 2106841 автора Тахчиди Х.П.).

Далее с помощью атравматической изогнутой иглы длинной 9 мм и нити 10/0 проводят транссклерально шов в зоне цилиарной борозды, там, где отсутствуют волокна цинновой связки. Иглу продвигают к выкроенному лоскуту и проводят через него на расстоянии 2-3 мм от основания, стараясь также, чтобы будущий П-образный шов располагался посередине ширины лоскута. После чего иглу выводят в переднюю камеру и наружу через ранее сформированный склеральный тоннельный разрез. Вне глаза ее разворачивают и проводят тем же путем обратно: вновь прошивают лоскут, при этом вкалываются уже через внутреннюю сторону лоскута передней капсулы на расстоянии 1,5-3 мм от первого шва, т.е. используется известная технология для получения П-образного шва, и через цилиарную борозду иглу выводят наружу. П-образный шов наложен. Нити подтягивают, но только для того, чтобы лоскут передней капсулы освободил доступ к капсульному мешку с целью эвакуации содержимого капсульного мешка. После высвобождения капсульного мешка концы шва затягивают и завязывают.

Лоскут надежно фиксирован в цилиарной борозде. При большой протяженности разрыва волокон цинновой связки лоскут фиксируют несколькими П-образными швами. После того как хрусталиковая диафрагма сформирована, выполняют субтотальную витрэктомию с последующей тампонадой витреальной полости жидким эндопломбирующим веществом. Можно в качестве эндопломбирующего вещества во время операции применить ПФОС, затем, если есть необходимость, произвести имплантацию ИОЛ, а в конце операции выполнить замену ПФОС на силиконовое масло.

Пример. Больной Б., 33 г. (история болезни 187945), обратился в ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" по поводу тяжелой контузии, травматической отслойки сетчатки, подвывиха хрусталика, грыжи стекловидного тела, травматического мидриаза, частичного гемофтальма, транзиторной гипертензии левого глаза (направительный диагноз).

При обследовании выявлено: острота зрения левого глаза 0,05 с диафрагмой 0,15 н/к, внутриглазное давление 29,0 мм Hg.

При биомикроскопии выявлено: подвывих хрусталика со смещением в стекловидное тело и в височную сторону, отрыв волокон цинновой связки 1/2 окружности снутри. Офтальмоскопически в верхнем секторе с 11 до 3 часов отрыв сетчатки от зубчатой линии с секторальной отслойкой, с дополнительным клапанным разрывом на 3 часах.

На левом глазу проведена операция: экстракапсулярная экстракция катаракты с пластикой дефекта волокон цинновой связки лоскутом передней капсулы с фиксацией лоскута в цилиарной борозде с помощью П-образного транссклерального шва (шов был наложен посередине лоскута на расстоянии 3 мм от основания), субтотальная витрэктомия с введением ПФОС, эндолазеркоагуляция сетчатки в зоне отрыва и разрыва сетчатки, имплантация ИОЛ модели Т-26 в капсульный мешок через тоннельный разрез и в конце операции замена ПФОС на силиконовое масло.

В послеоперационном периоде отмечался незначительный отек роговицы. ИОЛ располагается в капсульном мешке, центрирована. Силиконового масла в задней и передней камере не наблюдается, внутриглазное давление в норме. Сетчатка прилежит. Острота зрения при выписке (пятые сутки) 0,3.

Наблюдения за больным через 1 месяц и 3 месяца показали стабильность полученных результатов.

Заявляемый в качестве изобретения способ одномоментного хирургического лечения подвывиха хрусталика и отслойки сетчатки на практике подтвердил свою надежность и восстановление зрительных функций глаза в более короткие сроки. Данным способом в ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" прооперировано 9 пациентов, во всех случаях была воссозда надежная хрусталиковая диафрагма, позволившая провести лечение отслойки сетчатки с использованием жидких эндопломбирующих веществ.

Формула изобретения

1. Способ одномоментного хирургического лечения подвывиха хрусталика и отслойки сетчатки, включающий закрытие дефекта волокон цинновой связки лоскутом передней капсулы, который выкраивают основанием к зоне разрыва волокон, выводят под радужку и фиксируют в структурах глаза, удаление содержимого капсульного мешка и выполнение субтотальной витрэктомии с последующей тампонадой витреальной полости эндопломбирующим веществом, отличающийся тем, что лоскут передней капсулы фиксируют в зоне цилиарной борозды с помощью П-образного трансклерального шва, которым прошивают лоскут на расстоянии 2-3 мм от основания, причем накладывают шов до удаления содержимого капсульного мешка, а затягивают и завязывают концы шва после удаления.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что лоскут передней капсулы фиксируют с помощью нескольких П-образных трансклеральных швов.