Способ лечения врожденных катаракт у детей

 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской офтальмологии, и предназначено для дифференцированного лазерно-микрохирургического лечения врожденных катаракт у детей. Производят полное круговое рассечение передней капсулы хрусталика ИАГ-лазером до получения кругового дефекта капсулы. Переднюю капсулу удаляют одновременно с хрусталиковыми массами с помощью аспирации-ирригации. Заднюю капсулу не удаляют. Способ позволяет повысить оптическую и функциональную эффективность, снизить травматичность, улучшить условия проведения микрохирургического удаления любых клинических форм врожденных катаракт, исключить оставление лоскутов передней капсулы, обеспечить более полное выведение хрусталиковых масс, увеличить шансы на сохранение целости задней капсулы, т.е. предотвратить образование вторичных катаракт у детей. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской офтальмологии, и предназначено для дифференцированного лазерно-микрохирургического лечения врожденных катаракт, с учетом особенностей их клинических форм, приводящее к повышению эффективности и уменьшению травматичности удаления врожденных катаракт у детей.

В настоящее время общепринятым способом удаления врожденных катаракт у детей является микрохирургическая экстракапсулярная экстракция (Хватова А.В. Результаты операции экстракции катаракты у учащихся школ для слепых и слабовидящих детей. Ученые записки ГосНИИ гл. болезней Гельмгольца вып.8, "Катаракты", 1963, 128-135).

Общеизвестны особенности врожденных катаракт: тонкость и неравномерность толщины передней капсулы, отсутствие ядра, наличие молокообразных масс, кальцификатов (Хватова А.В. Врожденные катаракты. В кн. "Заболевания хрусталика глаза у детей", Ленинград, 1982, с.47-90). Поэтому полное иссечение передней капсулы хрусталика, производимое микрохирургическим инструментом во время этой операции весьма сложно и не всегда выполнимо при некоторых формах врожденных катаракт.

В то же время остатки неполностью иссеченной и неудаленной из глаза передней капсулы у детей часто (42,3%) приводят к формированию вторичной катаракты и необходимости повторного вмешательства (6,7-76,9% - Хватова А.В., Арестова Н.Н. Особенности клиники и микрохирургической тактики при вторичных катарактах у детей. -Офтальмологический журнал, 1980, 5, с.35-38).

Развитие лазерных технологий в офтальмологии позволило внедрить в практику экстракапсулярной экстракции катаракт у взрослых пациентов с возрастньми катарактами лазерный этап рассечения передней капсулы хрусталика ИАГ-лазером, который заключается в ИАГ-лазерной передней капсулотомии с последующим традиционным микрохирургическим удалением ядра и хрусталиковых масс, что является ближайшим аналогом предлагаемого изобретения (Нугаева Н. Р. Лазерная передняя капсулотомия и нуклеоабляция при микрохирургическом лечении катаракты - Автореферат дисс. канд. мед. наук, Саратов, 1996, - 20 с.).

Клинические особенности и полиморфизм врожденных катаракт у детей (тонкость и неравномерность толщины передней капсулы, отсутствие ядра, наличие молокообразных масс, кальцификатов и др.) не позволяют использовать в детской офтальмологии методику ИАГ-лазерной передней капсулотомии, предложенную Нугаевой Н.Р. для возрастных катаракт.

Отличие предлагаемого нами изобретения от ближайшего аналога заключается в особенностях методики ИАГ-лазерной передней капсулотомии: применении дифференцированных энергетических параметров для различных клинических форм врожденных катаракт с учетом их особенностей, полном круговом рассечении передней капсулы, без оставления перемычек, удалении полностью рассеченной передней капсулы способом аспирации, а не хирургическим инструментом, удалении хрусталиковых масс микрохирургическим способом аспирации-ирригации.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является предупреждение развития вторичных катаракт и послеоперационных осложнений.

Технический результат достигается с помощью дозированного ИАГ-лазерного воздействия (ИАГ-лазерной передней капсулотомии) в сочетании с микрохирургическим аспирационно-ирригационным способом удаления хрусталиковых масс вместе с передней капсулой.

Использование ИАГ-лазерной техники дозированной передней капсулотомии позволяет производить гарантированное полное рассечение передней капсулы хрусталика, избежать оставления лоскутов ее. Полное удаление передней капсулы улучшает условия проведения этапа операции - микрохирургического удаления хрусталиковых масс. Отсутствие плотного ядра, преобладание "мягких" хрусталиковых масс при врожденных катарактах у детей определяют целесообразность использования аспирационно-ирригационного способа микрохирургического удаления хрусталиковых масс у детей. Хрусталиковые массы обычно после воздействия ИАГ-лазера мутнеют, что весьма облегчает их удаление и является преимуществом предлагаемого способа.

Точное дозированное иссечение передней капсулы методом ИАГ-лазерной капсулотомии в сочетании с аспирацией-ирригацией хрусталиковых масс позволяет в большинстве случаев сохранить целость и интактность прозрачной задней капсулы хрусталика. У детей сохранение целости и интактности задней капсулы хрусталика принципиально важно, т.к. вскрытие ее на незрелом глазу ребенка, часто имеющем сопутствующую патологию стекловидного тела и др., часто ведет к тяжелым, необратимым осложнениям (грыжи стекловидного тела, витреокорнеальные сращения, синдром Ирвин-Гасса, макулодистрофия, вторичная глаукома, отслойка сетчатки).

Отсутствие остатков передней капсулы хрусталика, хрусталиковых масс, интактность задней капсулы являются надежной профилактикой образования вторичной катаракты у детей.

Способ осуществляется следующим образом: 1. Лазерный этап: ИАГ-лазерная передняя капсулотомия.

Используют, например, лазерную установку VISULAS - ИАГ (иттрий алюминиевый гранат, активированный неодимием). Длина волны излучения 1064 нм, длительность импульса 2-3 нс, диаметр фокального пятна 30-50 мкм. Число и энергия импульсов определяются в зависимости от клинической формы врожденной катаракты (см. таблицу).

Другие формы врожденных катаракт - центральная, веретенообразная, передняя аксиальная, эмбриональная, звездчатая, катаракта швов, коронарная, точечная и другие - обычно не требуют хирургического удаления.

За 20 мин до лазерного вмешательства для достижения максимального медикаментозного мидриаза под конъюнктиву глазного яблока вводят раствор мезатона 1% - 0,2.

ИАГ-лазерная передняя капсулотомия безболезненна, поэтому детям старше 5 лет ее производят под местной анестезией (двухкратная инсталляция раствора дикаина 0,5% за 2-3 мин до процедуры). Детям до 5 лет и неконтактным детям более старшего возраста лазерное вмешательство проводят под наркозом.

В лазерном кабинете на глаз ребенка надевают контактную линзу Абрахама для точной фокусировки и безопасности. Рассечение передней капсулы ИАГ-лазером производят за 1 сеанс методикой кругового полного рассечения. Луч наводки ИАГ-лазера фокусируют на передней капсуле хрусталика в 1,0 мм от края зрачка. По всей окружности (диаметром 6-7 мм, в 1 мм от зрачкового края) на поверхность передней капсулы хрусталика наносят лазерные импульсы - перфораты. Индивидуально подбирая мощность и число импульсов (см. выше режимы), добиваются формирования кольцевидного дефекта поверхности передней капсулы, без оставления перемычек.

После лазерного этапа проводят 2 этап лечения - микрохирургический: аспирационное удаление рассеченной передней капсулы производят одновременно с удалением хрусталиковых масс способом аспирации-ирригации по методике А.В. Хватовой (Хватова А.В. Удаление врожденных катаракт у детей. В кн.: Заболевания хрусталика глаза у детей. Ленинград. 1982, с.74-84).

В операционной в условиях наркоза производят иммобилизацию век и глазного яблока. Глазную щель расширяют с помощью векорасширителя. Иммобилизацию глазного яблока обеспечивают наложением уздечного шва на верхнюю прямую мышцу. Производят два роговичных разреза на расстоянии 0,5-1 мм от внутренней границы лимба в верхнем сегменте. Рассеченный ИАГ-лазером лоскут передней капсулы удаляют не хирургическим инструментом, а ирригационно-аспирационным способом. Через один операционный разрез роговицы аспирируют лоскут рассеченной лазером передней капсулы и хрусталиковые массы. Одновременно через второй разрез в переднюю камеру вводят ирригационную жидкость, что обеспечивает сохранение постоянной глубины передней камеры и уровня внутриглазного давления. Хрусталиковые массы обычно после воздействия ИАГ-лазера мутнеют, что облегчает их удаление. Задняя капсула чаще сохраняется целой. Удаляют ее микроцистотомом только в случае наличия интенсивного врожденного помутнения.

Завершающими этапами операции являются: сужение зрачка 3-4 кратной инстилляцией 2%-ного раствора пилокарпина гидрохлорида, восстановление передней камеры введением стерильного воздуха, наложение узловых погружных швов на оба разреза роговицы. Под конъюнктиву вводят 0,2 мл дексаметазона и раствор антибиотика (гентамицин - 0,2), гордокс 0,3 мл. В конъюнктивальный мешок впускают 20%-ный раствор сульфацила-натрия или 0,3%-ный раствор левомицетина. Накладывают стерильную бинокулярную повязку.

Пример: Больная Ж. 2 лет. Диагноз при поступлении: ОС-врожденная, наследственная зонулярная катаракта II-III степени, обскурационная амблиопия.

Острота зрения при поступлении ОС=0,01 не корригируется. ВГД=23 мм рт. ст.

УЗИ: ПЗО=23,4, стекловидное тело акустически прозрачно, отслойка не определяется.

ЭРГ: ОИ-субнормальная, ЗВП на вспышку: ОИ-амплитуда и лабильность в норме.

Прооперирована изложенным выше комбинированным лазерно-хирургическим методом.

Под наркозом проведено полное круговое рассечение передней капсулы ИАГ-лазером. Лазерное воздействие на передней капсуле хрусталика состояло из 40 импульсов с энергией каждого от 2,5 до 5,0 мДж, суммарная энергия - 122 мДж. Осложнений во время и после лазерного воздействия не наблюдалось. Затем аспирационно-ирригационным методом в операционной произведено удаление передней капсулы хрусталика, хрусталиковых масс: аспирирована рассеченная лазером тонкая прозрачная передняя капсула и помутневшие после лазерного воздействия хрусталиковые массы. Задняя капсула прозрачна, интактна, сохранена. Послеоперационное течение ареактивное, без осложнений.

Выписана из стационара на 10 день после операции с остротой зрения на оперированном глазу 0,1 с+10,0 Д=0,3. Область зрачка чиста, задняя капсула идеально прозрачна, остатков передней капсулы и хрусталиковых масс нет, имеется живая реакция зрачка на свет, синехий нет. Стекловидное тело и глазное дно без патологии. Проведено 2 курса лазерплеоптического лечения. Через 1 год наблюдения острота зрения с коррекцией повысилась до 0,6-0,7, синехий и вторичной катаракты нет - задняя капсула сохраняет прозрачность.

Пример: Больная А. 5 лет. Диагноз при поступлении: ОИ-врожденная полная мягкая катаракта, обскурационная амблиопия.

Острота зрения при поступлении ОИ-0,05, не корригируется, ВГД ОИ = 16-17 мм рт.ст.

УЗИ: ПЗО ОД-27,2, ОС-23,8, стекловидное тело акустически прозрачно, отслойка сетчатки не определяется. ЭРГ: ОИ - без патологических изменений.

Под общим наркозом на ОС произведено полное круговое иссечение передней капсулы ИАГ-лазером. Лазерное воздействие на передней капсуле хрусталика состояло из 30 импульсов, с энергией каждого импульса 1,2-2,5 мДж, суммарная энергия - 74 мДж.

Осложнений во время и после лазерного воздействия не наблюдалось. Затем в операционной ребенку было произведено микрохирургическое удаление рассеченной лазером передней капсулы и помутневших хрусталиковых масс аспирационно-ирригационным способом. Послеоперационное течение без осложнений. Область зрачка чиста, остатков передней капсулы и хрусталиковых масс нет, задняя капсула идеально прозрачная, имеется живая реакция зрачка на свет. Глазное дно без патологии. Больная выписалась из стационара на 10 день после операции с остротой зрения на оперированном глазу ОС=0,1 с+10,0 Д=0,5. Проведен 1 курс лазерплеоптического лечения. Через 8 месяцев острота зрения повысилась с коррекцией до 0,9, задняя капсула сохраняет прозрачность, вторичной катаракты и синехий нет.

Таким образом, способ позволяет повысить оптическую и функциональную эффективность, снизить травматичность, улучшить условия проведения микрохирургического удаления любых клинических форм врожденных катаракт, исключить оставление лоскутов передней капсулы, обеспечить более полное выведение хрусталиковых масс, увеличить шансы на сохранение целости задней капсулы, т.е. предотвратить образование вторичных катаракт у детей.

Формула изобретения

Способ лечения врожденной катаракты у детей, включающий рассечение передней капсулы ИАГ-лазером, отличающийся тем, что рассечение проводят до получения кругового дефекта капсулы, а удаляют переднюю капсулу одновременно с хрусталиковыми массами с помощью аспирации-ирригации, не удаляя заднюю капсулу.

РИСУНКИ

Рисунок 1