Способ лечения больных с холангитом

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с холангитом. При проведении холецистэктомии выполняют интраоперационную холангиографию. Дренировнаие холедоха осуществляют через культю пузырного протока завальцованным катетером по методике Холстеда-Пиковского. Через катетер ежедневно вводят озонированный изотонический раствор хлорида натрия. Концентрация озона в растворе 2 мг/л в объеме 20 мл до снижения титра микробных тел в 2-3 раза. Способ позволяет купировать инфекционный процесс. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных острым холециститом, осложненного холангитом.

Проблема лечения больных острым холециститом, осложненного холангитом, является и по сей день весьма актуальной из-за летальности, которая при этом осложнении больше, чем при неосложненном холецистите. Так, по данным Б.А. Королева и Д.Л. Пиковского [1] летальность при осложненном холецистите составляет 5-15%, тогда как при неосложненном - 1-2%. По данным В.Я. Васюткова, Г. Г. Гвиниашвили и С.Е. Козлова [2], общая послеоперационная летальность больных с холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом, составляет 11,5%, тогда как при неосложненных формах желчно-каменной болезни 0,8-2,4%. Частота же гнойного холангита за последние 15 лет по данным Веронского Г.И. и Штофина С.Г. [3] составляет 10,4-10,5%. Как видно из источников информации, летальность остается достаточно высокой. Главную роль в развитии холангита оказывает инфекция. В монографии Б.А. Королева и Д.Л. Пиковского отмечается, что вопросы борьбы с бактериальной инфекцией у больных с острым холециститом, особенно осложненными формами, остаются актуальными. Подчеркивается, что даже отсутствие роста микробов на обычных средах не означает стерильности материала. По данным М.И. Кузина (1986), так называемое стерильное содержимое желчного пузыря при гангренозном холецистите может означать как раз наличие анаэробной неклостридиаль-ной инфекции. Так же небезинтересны данные В.А. Гольбрайха (1986) о том, что в первые 72 часа после первого приступа холецистита высеваемость увеличивается до 92% [1].

Таким образом, проблема борьбы с инфекцией у больных с осложненным холециститом является актуальной.

Известен способ лечения холангита, включающий озонотерапию [8]. Способ заключается во введении в желчные пути озон-кислородной смеси с концентрацией озона 5 мг/л в объеме 30-40 мл. При этом авторами указывается, что концентрация озона в желчи при применении указанной методики составляла 2,5 мг/л. Однако данная методика обладает следующими недостатками Во-первых, введение в желчные пути газообразного озона (в данном случае озон-кислородной смеси) может привести к гипертензии в желчных путях и вызвать осложнения заболевания. Кстати, сами авторы наблюдали и описали осложнения при применении своей методики в виде боли, чувства распирания, что было ими расценено как проявление внутрипротоковой гипертензии.

Во-вторых, при применении озон-кислородной смеси с концентрацией озона 5 мг/л непонятно, каким образом концентрация в желчи получена 2 мг/л. По нашему мнению, она может быть еще меньше, учитывая растворимость озона в биологических средах. Для достижения концентрации озона в изотоническом растворе хлорида натрия, например, концентрация озона на выходе должна быть установлена 10 мг/л, а в бидистиллированной воде - 20 мг/л. Исследования же по растворимости озона в желчи до настоящего времени не проводились и не описаны в литературе. Поэтому говорить о контроле за концентрацией озона при применении озон-кислородной смеси при введении этой смеси в желчные пути не представляется возможным.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ лечения холангита, включающий проведение холецистэктомии, дренирование холедоха и подведение лекарственного препарата к зоне воспаления [патент РФ 2157660. Способ лечения холангита / Чернеховская и др. Официальный бюллетень Роспатента "Изобретения. Полезные модели", 29, 2000, с.314]. В качестве препарата используют озонированный изотонический раствор хлорида натрия, который вводят в общий желчный проток в процессе холедохоскопии во время операции и дополнительно такой же раствор вводят в просвет общего желчного протока по Т-образной дренажной трубке после операции до нормализации цвета и прозрачности желчи. Используют раствор с концентрацией озона 5 мг/л в количестве 40 мл.

Данная методика имеет серьезные недостатки. По нашему мнению, травматична сама холедохотомия.

Кроме того, при применении наружного дренирования желчных протоков возможно подтекание желчи вокруг дренажа и преждевременное его выпадение, что приводит к образованию желчных затеков и абсцессов брюшной полости, перитониту, нагноению послеоперационной раны и прочим осложнениям, заставляющим прибегать к релапаротомии.

Нормализация цвета и прозрачности желчи не является объективным критерием результата лечения. Наши исследования показывают, что даже при нормализации цвета и прозрачности желчи в ней могут сохраняться достаточно высокие титры микробных тел.

Концентрация озона 5 мг/л отнюдь не является безопасной. Так, еще в 1997 г. Потехина Ю.П. показала, что озон в концентрации свыше 4 мг/л вызывает существенную активацию процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) без компенсации со стороны системы антиоксидантной защиты и значительные изменения в перекисной резистентности мембран эритроцитов по данным биохемилюминисценции крови. Кроме того, при данной концентрации активация ПОЛ нивелируется активацией процессов антиоксидантной защиты [6]. Кроме того, высокие дозы озона (более 3 мг/л), активируя процессы ПОЛ с накоплением продуктов ПОЛ, способствуют гиперпротеолизу с выделением тканевых ферментов в кровь и гиперкоагуляции [7]. Данное действие озона в условиях холангита можно расценить как нежелательное. Таким образом, концентрация 5 мг/л не является безопасной.

Введение в холедох, даже очень медленно (в течение 5 минут), 40 мл жидкости может вызвать желчную гипертензию, что приводит к обострению панкреатита, который проявляется соответствующим клинико-лабораторным синдромом, что мы имели возможность наблюдать.

Задачей предлагаемого изобретения является устранение вышеуказанных осложнений, применение более безопасной концентрации вводимого озона и объективизация оценки эффективности проводимого лечения у больных острым холециститом, осложненного острым холангитом.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе лечения больных холангитом, включающем проведение холецистэктомии, дренирование холедоха и подведение лекарственного препарата к зоне воспаления, при проведении холецистэктомии осуществляют интраоперационную холангиографию, дренирование холедоха осуществляют через культю пузырного протока завальцованным катетером по методике Холстеда-Пиковского, через который ежедневно вводят озонированный изотонический раствор хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л в объеме 20 мл, до статистически достоверного снижения титра микробных тел в 2-3 раза.

В источниках научной и патентной информации не выявлены сведения о лечении больных острым холециститом, осложненных острым холангитом, при котором в холедох после операции холецистэктомии, интраоперационной холангиографии, дренирования холедоха через культю пузырного протока завальцованным катетером по методике Холстеда-Пиковского с целью санации желчных путей в послеоперационном периоде через указанный катетер вводят озонированный изотонический раствор хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л в объеме 20 мл до регресса бактериологических показателей желчи. Поэтому предлагаемое техническое решение по совокупности существенных признаков соответствует критериям патентоспособности "новизна" и "изобретательский уровень".

Экспериментальные и многочисленные клинические исследования, проведенные профессорами НГМА Г.А. Бояриновым и А.С. Гордецовым показали, что концентрация озона 2 мг/л в изотоническом растворе хлорида натрия является с одной стороны безопасной, а с другой - обладает достаточно выраженным бактерицидным действием. Проведенные исследования нашли свое отражение в таблице "Растворимость озона в изотоническом растворе хлорида натрия в зависимости от времени барботирования его и концентрации озона на выходе аппарата" (таблица рекомендована в практику).

Введение 20 мл жидкости в холедох, по нашим наблюдениям, не вызывает внутрипротоковой гипертензии, а титр микробных тел достоверно снижается и при этом объеме и при этой концентрации озона.

Всего данная методика применена у 15 больных. При применении предлагаемого способа не выявлено таких осложнений как: подтекание желчи вокруг дренажа, преждевременное выпадение дренажа, что приводит к образованию желчных затеков и внутрипротоковой гипертензии. В качестве группы сравнения 15 больным вводился обычный изотонический раствор хлорида натрия с гепарином. Так же до и после введения раствора определялась желчь на посев. Существенных различий в посевах до и после введения в этой группе мы не получили. Как показали проведенные нами исследования, введение 20 мл озонированного изотонического раствора с концентрацией озона 2 мг/л снижают титр микробов в посеве желчи, причем он остается пониженным и на следующий день после введения. Данные представлены в таблице.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Производят холецистэктомию, выполняют интраоперационную холангиографию, холедохостомию через культю пузырного протока завальцованным катетером по методике Холстеда-Пиковского. Начиная с первых суток после операции, санируют через указанный катетер желчевыводящие пути озонированным изотоническим раствором хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л, в объеме 20 мл до снижения титра микробных тел в 2-3 раза.

Озонированный изотонический раствор хлорида натрия готовится на медицинском генераторе озона "Озон-М-5" (модель Квазар) путем барботажа через изотонический раствор хлорида натрия озон-кислородной смеси с концентрацией озона на выходе озонатора 10 мг/л при потоке кислорода 0,4 л/мин в течение 30 мин. Затем сразу же по приготовлении 20 мл озонированного изотонического раствора вводят в холедох через дренаж Холстеда-Пиковского. Определяют посев желчи до и после введения озонированного раствора ежедневно до снижения титра микробных тел в 2-3 раза.

Проводим клинические наблюдения.

1. Больная Заборская прооперирована 28 ноября 1999 г. по поводу острого гангренозного холецистита, осложненного холангитом, анализы 1024, 1025 желчи на посев от 29 ноября 1999 г. До введения озонированного раствора определялись: Klebsiella pneumoniae сплошной рост, Enterobacter aerogenes 8,0•10². После введения озонированного раствора определялись: Klebsiella pneumoniae 7,0•10², Enterobacter aerogenes 3,0•10². Титр микроорганизмов на следующий день процедуры уменьшился. Через 3 дня обнаружены лишь Enterobacter aerogenes 2,0•10¹. Больная выписана в удовлетворительном состоянии через 10 суток после операции.

2. Больная Завьялова оперирована 10 ноября 1999 г. по поводу острого гангренозного холецистита, осложненного холангитом, анализы 942, 943 от 11 ноября 1999 г. До введения озонированного раствора определялись: грибки рода Кандида 1,3•10³. После введения озонированного раствора определялись: грибки рода Кандида 5,0•10¹. Через 5 дней роста не отмечалось. Больная выписана в удовлетворительном состоянии через 8 дней после операции.

3. Больная Лебедева оперирована 9 декабря 1999 г. по поводу острого гангренозного холецистита, осложненного холангитом, анализы 1068, 1069 от 10 декабря 1999 г. До введения озонированного раствора определялись: Е. Coli 2,4•10³. После введения озонированного раствора определялись: Е. Coli 3,7•10². На следующий день - 2,9•10². Через 5 дней после введения озонированного раствора -2•10¹. Больная выписана в удовлетворительном состоянии через 10 дней после операции.

У всех пациентов, которым применялся предлагаемый способ, не наблюдались какие-либо осложнения. Процедура хорошо переносилась. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, предложенный нами способ позволяет купировать инфекционный процесс, надежен, не влечет за собой каких-либо осложнений.

Литература 1. Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский. Экстренная хирургия желчных путей. - М. : Медицина, 1990. - 239с.

2. В.Я. Васютков, Г.Г. Гвиниашвили, С.Е. Козлов. Лечение гнойного холангита у больных с холедохолитиазом // Анналы хирургической гепатологии, 1999, т.4, 2, c.88.

3. Г.И. Веронский и С.Г. Штофин. Острый гнойный холангит как осложнение калькулезного холецистита // Там же, c.89.

4. Г.А. Бояринов, А.С. Гордецов, Л.В. Бояринова и др. Растворимость озона в физиологическом растворе // Озон и методы эфферентной терапии в медицине. - Тезисы докладов 3 Всероссийской научно-практической конференции. - Н. Новгород, 1998, c.6-9.

5. В.В. Родионов, М.И. Филимонов, В.М. Могучев. Калькулезный холецистит. - М.: Медицина, 1991, 391 с.

6. Ю.П. Потехина. Клинико-экспериментальное обоснование применения озонотерапии у больных компрессионно-ишемическими невропатиями: Дисс.... канд. мед. наук. - Н. Новгород, 1997.

7. К. Н. Конторщикова, Ю.Р. Еременко, И.Е. Округ. Дозозависимый эффект озона на протеолитические системы организма // Новости науки и техники. - Информационный сборник "Реаниматология и интенсивная терапия. Анестезиология", 2000, 4. Приложение: Озон и методы эфферентной терапии в медицине. - Мат. 4 Всероссийской научно-практической конференции, c.24-25.

8. И.Л. Меньшиков, А.И. Корабельников, Г.Н. Андреев. Методика озонотерапии при гнойном холангите // Анналы хирургической гепатологии, 1999, т. 4, 2, c.117.

9. Н. Е. Чернеховская, Р.Б. Мумладзе, А.П. Сельцовский и соавт. Способ лечения холангита. Патент 2157660 от 20.10.2000, 29, ч.2, с. 312.

Формула изобретения

Способ лечения больных с холангитом, включающий проведение холецистэктомии, дренирование холедоха, подведение лекарственного препарата к зоне воспаления, отличающийся тем, что при проведении холецистэктомии выполняют интраоперационную холангиографию, дренирование холедоха осуществляют через культю пузырного протока завальцованным катетером по методике Холстеда-Пиковского, через который ежедневно вводят озонированный изотонический раствор хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л, в объеме 20 мл, до снижения титра микробных тел в 2-3 раза.

РИСУНКИ

Рисунок 1