Способ лечения распространенного перитонита с полиорганной недостаточностью

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении перитонита. После устранения причин перитонита края раны охватывают прокладками. Фиксируют прокладки к апоневрозу. Через отверстия прокладок проводят микроирригаторы. Внутрибрюшинную часть микроирригаторов направляют в сторону источника воспаления, мезентериальных синусов или париетальных каналов. Растворы лекарственных веществ вводят через наружные концы микроирригаторов. Сшивают края брюшины. Сопоставляют края раны с прокладками. Связывают нитками противоположные микроирригаторы. При санационных релапаротомиях убирают нитки. Рассекают брюшину. После ликвидации перитонита убирают прокладки с микроирригаторами. Послойно ушивают рану. Способ позволяет снизить травматичность лечения больных с разлитым гнойным перитонитом и полиорганной недостаточностью. 2 з.п. ф-лы, 3 ил.

Изобретение относится к медицине, где в хирургии органов живота у больных с распространенным гнойным перитонитом и полиорганной недостаточностью предпринимают ряд санационных мероприятий и релапаротомий.

Известны способы лечения распространенного гнойного перитонита /РГП/, при которых применяются лапаротомии с устранением причин, вызвавших перитонит, и дренированием брюшной полости и комплексным лечением [1-12]. Наряду с дренированием через операционную рану приходится делать дополнительные разрезы ниже реберных дуг и в паховых областях с целью обеспечения проточного лаважа через установленные трубки с введением различных антисептических растворов и др. [1-6]. А после использования 2-3-х программированных санационных релапаротомий с введением перфторана летальность снижается до 16,2% [7-10]. Имеется способ с применением специальной пружины из никелида и титана, окутанной эластической оболочкой [11]. Пружину сжимают и вставляют в рану. Расправляясь, пружина держит рану открытой, через нее заводят дренажи в гнойную полость. Постоянно открытое состояние раны опасно из-за проникновения дополнительной инфекции и др. Предложен способ с наложением париетонеостомии [12] , при котором париетальную брюшину подшивают к коже, вводят 2 трубки вверху и 2 - внизу и промывают брюшную полость антисептиками. Внутренние органы покрывают перфорированной полиэтиленовой пленкой и подшивают ее к краям раны, чтобы снизить внутрибрюшное давление. Метод не обеспечивает достаточной санации воспаленной брюшной полости.

Наиболее близким является способ лечения больных с РГП и полиорганной недостаточностью /ПОН/, применяющийся с 1998 года [7-10]. При этом наряду с комплексным противовоспалительным и общеукрепляющим лечением, по методу автора, в послеоперационном периоде производятся 2-4 санационные релапаротомии под общим наркозом, производят ревизию, удаляют скопившийся гной, фибринозные массы, промывание антисептиками и вводят перфторан, мобилизующий местные макрофаги в 3-4 раза, накладывают послойно швы на операционную рану. Этот способ в настоящее время является более результативным.

Недостатки способа связаны с необходимостью дачи повторных общих наркозов таким тяжелым и ослабленным больным, компенсаторные возможности у которых резко снижены. Повторные операции тяжело переносятся и физически и психологически больными любого возраста, являются дополнительными испытаниями больных с РГП и ПОН.

Целью данного изобретения является достижение значительного снижения травматичности у больных с разлитым гнойным перитонитом и полиорганной недостаточностью.

Указанная цель достигается с помощью устройства, состоящего из прочной ткани, в виде желоба, обрамляющего края раны, фиксирующегося швами к апоневрозу, и микроирригаторов, проведенных через эти обрамляющие прокладки, апоневроз и париетальную брюшину в брюшную полость с обеих сторон. Микроирригаторы металлические, скобообразные (фиг.1), имеющие наружную горизонтальную часть 1, располагающуюся горизонтально или под углом к коже живота, с канюлей для шприца 2, вертикальную часть 3 разной длины /в зависимости от толщины брюшностеночной раны/ и внутрибрюшную горизонтальную часть 4 разной длины с отверстиями нарастающего диаметра кнаружи 5 и конец 6. Канюли закрываются специальными пробками 7, удерживающимися цепочкой 3. Они легко снимаются и после введения лекарственных средств устанавливаются /можно и не закрывать микроирригаторы/. После выполнения внутрибрюшной операции и наложения швов на париетальную брюшину 1 сверху укладывают салфетки с антисептиками 1а. Края брюшностеночной раны охватываются желобоватыми прокладками, пропитанными антисептическими веществами /фиг. 2/. Они соответствуют длине раны и толщине ее краев. Прокладки имеют наружную и внутреннюю горизонтальные части 2 с отверстиями 3 для микроирригаторов 3. Прокладки фиксируются /например, узловыми шелковыми швами к апоневрозу 4 с обеих сторон/, через прокладки, апоневроз и париетальную брюшину заводят скобообразные микроирригаторы 7 с внутрибрюшной частью 8 с отверстиями с возрастающим диаметром 9. При этом концы внутрибрюшной части микроирригаторов 10 направляются в сторону бывшего источника воспаления, мезентериальных синусов или париетальных каналов - по обстоятельствам в каждом конкретном случае. Края брюшностеночной раны сближают и наружные концы микроирригаторов 7 связывают между собой шелковой ниткой или одной ниткой на всем протяжении раны 11. Края раны с прокладками закрывают аппертуру раны. Медиальные края прямых мышц живота находятся снаружи от микроирригаторов 13. Наружные концы микроирригаторов 14 с канюлями 15 закрываются пробками 16, находящимися на цепочках 17. Под наружными концами микроирригаторов укладывают салфетки 18. Сверху накладывают ватно-марлевую повязку, фиксирующуюся липким пластырем к коже живота. По показанию снимают эту повязку и через канюли шприцом вводят лекарственные вещества, эмульсию перфторана. Для проведения санационной ревизии брюшной полости убирают шелковые нитки и края раны расходятся, под местной анестезией с антибиотиками, к которым чувствительна микрофлора, вскрывают париетальную брюшину, удаляют гной, фибрин, промывают синусы и париетальные каналы и снова накладывают непрерывный кетгутовый шов на париетальную брюшину, на нее укладывают салфетки с антибиотиками, сближают края раны и нитками связывают противоположные концы микроирригаторов. В зависимости от конкретных обстоятельств можно оставлять одно-, двухпросветные трубки, концы которых заводят в мезентериальные синусы, чтобы периодически промывать и отсасывать жидкость без релапаротомии. После ликвидации воспалительного процесса убирают дренажные трубки, предбрюшинные салфетки, прокладки микроирригаторы и послойно ушивают операционную рану.

На фиг. 1 показаны скобообразные микроирригаторы: 1 - наружная горизонтальная часть микроирригатора, 2 - канюля, 3 - вертикальная часть, 4 - внутрибрюшная горизонтальная часть, 5 - отверстия горизонтальной части, 6 - конец микроирригатора, 7 - пробка, 8 - цепочка, удерживающая пробку. На фиг. 2 - желобоватые прокладки: 1 - вертикальная часть, 2 - горизонтальные части, 3 - отверстия для микроирригаторов. Нa фиг.3 - схема расположения прокладок и микроирригаторов на краях брюшностеночной раны: 1 - шов париетальной брюшины, 1а - предбрюшинные защитные антисептические салфетки, 2 - желобоватые прокладки, 3 - швы, фиксирующие прокладки к апоневрозу, 4 - передняя апоневротическая стенка влагалища прямой мышцы живота, 5 - отверстия в прокладке для микроирригаторов, 6 - париетальная брюшина, 7 - микроирригатор, 8 - внутрибрюшная часть микроирригатора, 9 - отверстия внутрибрюшной части микроирригатора, 10 - конец микроирригатора, 11 - шелковая нитка, связывающая противоположные микроирригаторы, 12 - вертикальная часть желобоватых прокладок, 13 - прямые мышцы живота, 14 - наружная горизонтальная часть микроирригатора, 15 - канюля микроирригатора, 16 - пробка канюли, 17 - цепочка пробки, 13 - салфетки, 19 - кожа брюшной стенки, 20 - петли тонкого кишечника.

Рекомендуемый способ с устройством значительно облегчают лечение больных с РГП и ПОН, прежде всего, не рассекают 3-4 раза все слои брюшной стенки у таких весьма ослабленных больных, каждый раз под общим наркозом, ухудшающим здоровье больного. Устройство позволяет в течение всего периода лечения больного быстро без кровопотери и наркоза открывать брюшную полость. Брюшину ушивают непрерывным кетгутовым швом, чтобы петли раздутого кишечника были изолированы от брюшностеночной раны и прокладок. А предбрюшинная салфетка /или коллагеновая ткань с антисептиками, антибиотиками/ отгораживает ее от прокладок и внешней среды. Желобоватые прокладки мешают сращению краев раны в течение всего периода лечения больного. Определенную герметичность брюшностеночной раны обеспечивают прокладки, которые сближаются и удерживаются нитками, связывающими противоположные микроирригаторы. Отдельные или непрерывная шелковая нитки позволяют регулировать расположение краев раны в зависимости от состояния внутрибрюшного давления. Наиболее длинные концы микроирригаторов направляются в сторону бывшего источника воспалительного процесса, мезентериальных синусов, в которых скапливается гной, или перитонеальных боковых каналов. Микроирригаторы обеспечивают введение лекарственных веществ с созданием высокой концентрации в воспаленной брюшной полости с равномерным распределением по нижнему этажу живота /по обстоятельствам/. Перфторан также вводят по показанию. Санационные релапаротомии становятся нетравматичными процедурами у таких тяжело больных. Желобоватые прокладки могут охватывать и весь край брюшностеночной раны либо только мышечно-апоневротические края, при которых прямые мышцы оттесняются кнаружи от микроирригаторов. В ряде случаев /ниже пупка/ микроирригаторы могут проходить и через медиальные края прямых мышц без последствий. Микроирригаторы в открытом состоянии могут служить и путями оттока излишней жидкости из брюшной полости в повязку. В зависимости от конкретных обстоятельств между краями желобоватых прокладок врач может установить одно-, двухпросветные дренажные трубки, чтобы отсасывать скопившуюся жидкость, либо промывать брюшную полость и отсасывать без релапаротомий. Рекомендуемое устройство не сложное, доступное, использование малотравматичное, обеспечивает профессиональное лечение тяжелых больных с РГП и ПОН, поэтому можно рекомендовать абдоминальной хирургии. Автор успешно применил этот способ лечения у одного больного, у которого наступило полное выздоровление.

Литература 1. Литтманн Имре - Оперативная хирургия. Будапешт, изд. А.Н. Венгрии. 1985.

2. Крыжановский Н.А. - Роль антибиотиков и кислорода в изменении всасывательной способности брюшины. //Эксперим. хир. и анестезиол. 1965. 4, с. 34-37.

3. Напалков П.Н., Смирнов А.В., Шрайбер М.Г. - Хирургические болезни. Л. О.Медгиза. 1976.

4. Аскерханов Г.P., Загиров У.З., Гусейнов А.Г. и др. - Регионарная детоксикационная терапия при распространенном гнойном перитоните //Южно-Российский мед. журнал. 1977 - 5, с.30-33.

5. Аскерханов Г. Р. , Султанов А.С., Загиров У.З. и др. - Диагностика послеоперационных осложнений и показания к релапаротомии. //Тр. Х1У съезда хирургов Дагестана. Махачкала. 1993, - с.95-98.

6. Султанов Ш.A., Гусейнова Ф.М. - Пути повышения эффективности лечения распространенного гнойного перитонита с синдромом полиорганной недостаточности// Сб. научн.тр. Махачкала. 1998, c.91-94.

7. Гусейнов А.Г., Султанов Ш.А., Алиев А.А. - Алгоритм диагностики и лечения распространенного диcтресссиндрома взрослых у больных распространенным гнойным перитонитом. //Южно-Росс. мед.журнал. 1997, 4, - с.30-33.

8. Гусейнов А.Г. - Хирургическое лечение распространенного гнойного перитонита; пособие для врачей. Махачкала. 1999.

9. Гусейнов А.Г. - Определение показаний к программированным санационным релапаротомиям при распространенном гнойном перитоните; методические разработки. Махачкала. 1999. 12 с.

10. Гусейнов А.Г. - Комплексное лечение распространенного гнойного перитонита с синдромом полиорганной недостаточности. Автореф.докт.дисс. Махачкала. 2000.

11. Альперович Б.И., Казанцев Н.И. - Устройство для дренирования брюшной полости.//Вестник хир. 1994, 3-4, с.94.

12. Кузнецов В.А., Чуприн В.Г., Анисимов А.Ю. - Варианты перитонеостомии как средство интенсивной терапии и детоксикации при остром разлитом гнойном перитоните. //Вестник хир. 1994, 5-6, -с.22-27.

Формула изобретения

1. Способ лечения распространенного гнойного перитонита с полиорганной недостаточностью, включающий выполнение релапаротомий санационного характера, дренирование брюшной полости, введение растворов лекарственных веществ в брюшную полость, проведение комплексного противовоспалительного и общеукрепляющего лечения, отличающийся тем, что после лапаротомии и устранения причин воспалительного процесса края брюшностеночной раны охватывают желобоватыми прокладками с отверстиями для микроирригаторов, фиксируют прокладки к апоневрозу, через отверстия прокладок проводят микроирригаторы, внутрибрюшная часть которых содержит отверстия возрастающего диаметра, концы внутрибрюшной части микроирригаторов направляют в сторону бывшего источника воспаления, мезентериальных синусов или париетальных каналов, вводят растворы лекарственных веществ через канюли наружных концов микроирригаторов, которые закрывают пробками, сшивают края париетальной брюшины, предбрюшинно размещают салфетки с антибиотиками, сопоставляют края брюшностеночной раны с прокладками и связывают шелковыми нитками противоположные микроирригаторы, при санационных релапаротомиях убирают шелковые нитки, рассекают париетальную брюшину под местной анестезией и выполняют необходимые процедуры, а после ликвидации перитонита убирают прокладки с микроирригаторами и послойно ушивают рану передней брюшной стенки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что прокладки фиксируют к апоневрозу узловыми швами.

3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что степень соприкосновения прокладок регулируют в зависимости от состояния внутрибрюшного давления.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3