Способ формирования компрессионно-клапанного холедохоэнтероанастомоза

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при формировании холедохоэнтероанастомозов. Рассекают в поперечном направлении серозной и мышечный слои тонкой кишки. Формируют туннель между мышечным и подслизистым слоями. Накладывают серозно-мышечные швы между холедохом и тонкой кишкой. Пересекают холедох. Культю холедоха погружают в сформированный туннель. Ниже анастомоза рассекают тонкую кишку. Слизистую тонкой кишки в области дистальной части холедоха рассекают. Заводят через разрез имплантат в виде скрепки из никелида титана с памятью формы. Один виток скрепки накладывают на заднюю стенку холедоха. Другой виток скрепки накладывают на слизистую вместе с подслизистым слоем тонкой кишки. Переднюю стенку холедоха фиксируют к слизистой тонкой кишки. Выполняют передний ряд серозно-мышечных швов. Ушивают тонкую кишку. Способ препятствует забросу пищевых масс в холедох. 10 ил.

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии, и касается способов формирования компрессионно-клапанных холедохоэнтероанастомозов при различной патологии.

Известны холедохоэнтероанастомозы при различной патологии с использованием шовного материала (1).

Выполнение их часто сопровождается развитием разной степени выраженности острого анастомозита или желчеистечением через шов, образованием гранулем либо патологическим рубцовым сужением анастомоза в отдаленном периоде, а также камнеобразованием в гепатикохоледохе.

Известны холедохоэнтероанастомозы при различной патологии с помощью сшивающих аппаратов (2). Но они трудоемки и неудобны, конструкции громоздки и малопригодны для операции на желчных протоках. К тому же этому виду шва остались присущи те же осложнения, что и лигатурному.

Известны холедохоэнтероанастомозы при различной патологии с использованием биоактивного клея (МК-6), который в силу своей токсичности не нашел широкого применения (3).

Наиболее общим недостатком всех вышеперечисленных способов является наличие инородных тел, в виде лигатур и клея, длительно остающихся в тканях анастомоза и вызывающих хроническую воспалительную реакцию.

Прототипом к заявленному способу наложения анастомоза является компрессионный холедохоэнтероанастомоз с использованием имплантата, снабженного направителем отторжения (3). Недостатком данного способа является то, что после отторжения имплантата остается "зияющий" анастомоз, который является воротами для заброса пищевых масс из тонкого кишечника в холедох, что приводит в последующем к возникновению острого, а затем хронического воспаления (в частности, холангита).

Этот существенный недостаток вызван тем, что при его выполнении не формируется заслонка-клапан, не допускающий заброс пищевых масс в холедох и тем самым предотвращающий вторичное воспаление холедоха.

Задачей, решаемой данным изобретением, является устранение побочных явлений и осложнений.

Поставленная задача решается способом наложения компрессионно-клапанного холедохоэнтероанастомоза путем верхне-средне-срединной лапаротомии, отсечения холедоха, подведения его к участку тонкой кишки (фиг.1), формирования туннеля между мышечным и подслизистыми слоями: стенку тонкой кишки инфильтрируют 10 мл физиологического раствора с использованием шприца (фиг.2), затем производят рассечение в поперечном направлении серозного и мышечного слоя до подслизистого и накладывают ряд серозно-мышечных швов между холедохом и тонкой кишкой (фиг.3), культю холедоха погружают в сформированный ранее туннель (фиг.4), на 3-4 см ниже формируемого анастомоза в поперечном направлении рассекают тонкую кишку и ее края разводят за нити-держалки (фиг.5). Слизистую тонкой кишки в области расположения дистальной части холедоха рассекают, заводят через разрез имплантат в виде охлажденной скрепки из двух витков из никелида титана с памятью формы (фиг.6) и накладывают один виток на заднюю стенку холедоха, а другой на слизистую вместе с подслизистым слоем тонкой кишки таким образом, что между витками скрепки располагаются задняя стенка холедоха и слизистая с подслизистым слоем тонкой кишки (фиг.7, 8), переднюю стенку холедоха фиксируют к слизистой оболочке тонкой кишки одиночными швами, выполняют передний ряд серозно-мышечных швов анастомоза и ушивают тонкую кишку двухрядным швом (фиг.9, 10). Последним этапом производят ушивание раны.

Совокупность признаков, приводящих к поставленной задаче, является новой, не известна из уровня техники и не вытекает явным образом для специалиста. Данный способ прошел клинические испытания. Таким образом он соответствует критериям изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом: выполняют верхне-средне-срединную лапаротомию, отсекают холедох, по возможности дистальнее, для более удобного, в дальнейшем, наложения анастомоза. Отсеченный холедох подводят к петле тонкой кишки (фиг.1). Формируют туннель между мышечным и подслизистыми слоями: стенку тонкой кишки инфильтрируют 10 мл физиологического раствора с использованием шприца (фиг.2) с целью разъединения и лучшей дифференцировки мышечного и подслизистого слоев стенки тонкой кишки. Затем производят рассечение в поперечном направлении серозного и мышечного слоев до подслизистого и накладывается ряд серозно-мышечных швов между холедохом и тонкой кишкой (фиг. 3). Культю холедоха погружают в сформированный ранее туннель. Это необходимо для формирования клапана достаточного размера и предупреждения попадания содержимого кишки в просвет холедоха. На 3-4 см ниже формируемого анастомоза в поперечном направлении рассекают тонкую кишку и ее края разводят за нити-держалки (это является доступом к будущему анастомозу со стороны просвета кишки) (фиг.4). Слизистую тонкой кишки в области расположения дистальной части холедоха рассекают, визуализируют холедох (фиг.5). Имплантат в виде охлажденной скрепки из двух витков никелида титана с памятью формы заводят в тонкую кишку через разрез (фиг.6) и накладывают один виток на заднюю стенку холедоха, а другой на слизистую вместе с подслизистым слоем тонкой кишки таким образом, что между витками скрепки располагаются задняя стенка холедоха и слизистая с подслизистым слоем тонкой кишки (фиг.7, 8). Переднюю стенку холедоха фиксируют к слизистой оболочке тонкой кишки одиночными швами для предупреждения затеков желчи. Выполняют передний ряд серозно-мышечных швов анастомоза (фиг. 9, 10), затем ушивают кишку двухрядным швом. Накладывают послойно швы на рану. Через 8-10 дней происходит отторжение скрепки и выход ее естественным путем из организма. На месте наложения скрепки формируется компрессионный клапан.

Конкретный пример выполнения способа: Больная В., 57 лет, и/б 1043, госпитализирована 12.10.2001 г. с диагнозом рак поджелудочной железы IV стадии с прорастанием в двенадцатиперстную кишку, желудок. Из анамнеза: считает себя больной с 5.10.2001 г., когда после еды появилась тошнота, однократная рвота. На следующий день больная отметила светлый стул и субиктеричность склер. Тошнота и рвота после еды сохранялись. Пациентка обратилась за помощью к терапевту по месту жительства, выполнены ряд исследований, после чего направлена на госпитализацию. При поступлении состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на желтушность склер, похудание на 2 кг за неделю. При физикальном исследовании выявлена субиктеричность склер. Общий анализ крови от 13.10.2001г. - Нb - 127 г/л, эритроцитов - 3,8•10⁹/л, лейкоцитов - 6,4•10⁹/л, тромбоцитов - 172000. Биохимический анализ крови от 13.10.2001 г. - билирубин общий 42,2 ммоль/л, прямой 18,6 ммоль/л, α-амилаза - 22,0. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости установлено, что размер головки поджелудочной железы составляет 39 мм со структурой повышенной эхогенности, тело, хвост нормальных размеров. Данные компьютерной томографии - головка поджелудочной железы увеличена до 40 мм. Фиброгастродуоденоскопия - дуоденальный сосочек деформирован, желчь не выделяется, просвет ДПК не сужен.

25.10.2001 г. - операция лапаротомия, ревизия брюшной полости, наложение компрессионно-клапанного холедохоэнтероанастомоза.

Операция выполнена по предлагаемой методике. Операционное поле обработано по Гроссиху. Под наркозом верхне-средне-срединным доступом произведена лапаротомия. При ревизии брюшной полости выявлено наличие единичных метастазов по брюшине, прорастание опухоли головки поджелудочной железы в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки, антральный отдел желудка, забрюшинное пространство. Холедох отсечен, его дистальная часть ушита. Для наложения анастомоза к культе холедоха подведена петля тонкой кишки. Стенка кишки с помощью шприца инфильтрирована 10 мл физиологического раствора. Произведено рассечение в поперечном направлении серозного и мышечного слоев до подслизистого и наложен ряд серозно-мышечных швов между холедохом и тонкой кишкой. Культя холедоха погружена в сформированный ранее туннель между мышечным и подслизистым слоями тонкой кишки. На 4 см ниже формируемого анастомоза в поперечном направлении рассечена тонкая кишка и ее края разводят за нити-держалки. Слизистая тонкой кишки в области расположения дистальной части холедоха рассечена, визуализирован холедох. Имплантат в виде охлажденной скрепки из двух витков никелида титана с памятью формы заведен в тонкую кишку через разрез и наложен один виток на заднюю стенку холедоха, а другой на слизистую вместе с подслизистым слоем тонкой кишки таким образом, что между витками скрепки расположены задняя стенка холедоха и слизистая с подслизистым слоем тонкой кишки. Передняя стенка холедоха фиксирована к слизистой оболочке тонкой кишки одиночными швами для предупреждения затеков желчи. Выполнен передний ряд серозно-мышечных швов анастомоза. Тонкая кишка ушита двухрядным швом. Наложены послойно швы на рану.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Общий билирубин крови снизился до 18,4 ммоль/л на 3 сутки после операции. Швы сняты на 11 сутки после операции. Желтухи нет. Анализ крови от 7.11.2001 г. Нb - 125г/л, эр. - 3,6•10¹²/л, лейкоцитов - 4,5•l0⁹/л. Жалобы при выписке на периодически возникающую тошноту после еды.

Обследование через месяц. Состояние удовлетворительное, жалобы на тошноту после еды сохраняются, иногда - рвота, похудание на 1 кг. При физикальном обследовании: кожные покровы и склеры обычной окраски, в эпигастрии пальпируется головка поджелудочной железы плотной консистенции.

Новым является формирование компрессионного клапана через созданный туннель в стенке кишки, с помощью которого, во-первых, предупреждается заброс содержимого тонкой кишки в общий желчный проток, а во-вторых, данный способ предотвращает образование послеоперационной стриктуры анастомоза, в-третьих, предупреждает гипертензию в желчных путях.

С помощью имплантата из никелида титана анастомоз выполняется в два раза быстрее, бескровный и исключает применение шовного материала. Данный вид анастомоза обладает высокой физической прочностью, малой бактериологической проницаемостью, т. к. не используется лигатура, заживает по типу первичного натяжения с минимальной воспалительной реакцией и незначительным развитием рубцовой ткани. Образованный клапан предупреждает заброс содержимого кишки в общий желчный проток, чем препятствует развитию острых и хронических холангитов.

Использование имплантата из никелида титана и выполнение операции по предлагаемой последовательности и методике предотвращает образование послеоперационной стриктуры анастомоза.

Источники информации 1. Понтер В.Э., Дамбаев Г.Ц. и др. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы // Томск, 1998 г., 486 с.

2. Шалимов А.А., Саенко B.C. Хирургия желудочно-кишечного тракта // Киев, 1987 г.

3. Гиберт Б. К. Разработка и применение имплантатов с памятью формы в билиодигестивной хирургии // Томск, 1995 г.

Формула изобретения

Способ формирования компрессионно-клапанного холедохо-энтероанастомоза, заключающийся в верхне-средне-срединной лапаротомии, отсечении холедоха, подведении его к петле тонкой кишки и наложении имплантата между тонкой кишкой и холедохом, ушивании раны, отличающийся тем, что формируют туннель между мышечным и подслизистыми слоями: стенку тонкой кишки инфильтрируют 10 мл физиологического раствора с использованием шприца, затем производят рассечение в поперечном направлении серозного и мышечного слоев до подслизистого и накладывают ряд серозно-мышечных швов между холедохом и тонкой кишкой, культю холедоха погружают в сформированный ранее туннель, на 3-4 см ниже формируемого анастомоза в поперечном направлении рассекают тонкую кишку и ее края разводят за нити-держалки, слизистую тонкой кишки в области расположения дистальной части холедоха рассекают, заводят через разрез имплантат в виде охлажденной скрепки из двух витков из никелида титана с памятью формы и накладывают один виток на заднюю стенку холедоха, а другой на слизистую вместе с подслизистым слоем тонкой кишки таким образом, что между витками скрепки располагаются задняя стенка холедоха и слизистая с подслизистым слоем тонкой кишки, переднюю стенку холедоха фиксируют к слизистой оболочке тонкой кишки одиночными швами, выполняют передний ряд серозно-мышечных швов анастомоза и ушивают тонкую кишку двухрядным швом.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10