Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза

 

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии, и касается способов формирования арефлюксных пищеводно-желудочных анастомозов. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Выделяют абдоминальный отдел пищевода. Накладывают два ряда швов между нижним краем сформированного жома и дном желудка. Формируют инвагинационный клапан. При этом отступив 10 мм от кардиального жома желудка, формируют мышечный жом путем циркулярного рассечения адвентициального и мышечного слоев шириной 15-20 мм без вскрытия просвета пищевода, которые затем заворачивают кверху и свободным краем подшивают к мышечному слою пищевода. Формируют клапан путем инвагинации избытка слизистого-подслизистого слоев пищевода в просвет желудка в виде дупликатуры после наложения двухрядных узловых швов между нижним краем сформированного жома и дном желудка. Способ позволяет устранить риск развития несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии, и касается способов формирования арефлюксных пищеводно-желудочных анастомозов.

Известны способы формирования пищеводно-желудочного анастомоза путем наложения соустья между культей пищевода и трансплантатом из тонкой кишки, толстой кишки, желудка или его части [1, 2, 3].

Однако данные способы имеют ряд недостатков. Частота осложнений по сводной статистике достигает до 60%. При резекции пищевода с формированием пищеводно-желудочного анастомоза летальность по данным института Н.Н. Блохина составляет около 28%. Частота несостоятельности швов составляет 6-42%. В отдаленном периоде при возникновении стриктуры при анастомозе возникают сложные проблемы с их лечением. В отдаленном периоде ведущим функциональным осложнением при формировании пищеводно-желудочного анастомоза является желудочно-пищеводный рефлюкс и регистрируется у 58,8% пациентов и возникает вследствие отсутствия у данных видов анастомозов арефлюксных свойств.

Наиболее близким (прототипом) к предлагаемому способу является способ формирования шейного арефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза [4], заключающийся в верхнесрединной лапаротомии, формировании трансплантата из большой кривизны желудка, мобилизации пищевода, выделении шейного отдела, резекции пищевода, наложении двух рядов швов между культей пищевода и желудочным трансплантатом, формировании на дистальном отделе культи пищевода мышечного жома, формировании клапана путем инвагинации избытка слизисто-подслизистого слоев пищевода в просвет трансплантата.

Однако данный способ имеет ряд недостатков, а именно в ряде случаев возникают послеоперационные осложнения: несостоятельность швов за счет нарушения кровоснабжения в желудочном трансплантате, стриктура анастомоза.

Задачей, решаемой данным изобретением, является устранение риска развития несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза, исключение патологического воздействия желудочно-пищеводного рефлюкса и его осложнений.

Новым в предлагаемом способе является то, что, отступив на 10 мм от кардиального жома желудка, формируют мышечный жом путем циркулярного рассечения адвентициального и мышечного слоев шириной 15-20 мм без вскрытия просвета пищевода и заворачивают кверху, свободный край подшивают к мышечному слою пищевода, затем формируют клапан путем инвагинации избытка слизисто-подслизистого слоев пищевода в просвет желудка в виде дупликататуры после наложения узловых двухрядных швов между нижним краем сформированного жома и дном желудка. Данные отличительные признаки не найдены авторами в описанной литературе и явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинико-экспериментальные испытания на базе Сибирского медицинского университета и ЦРБ г. Юрги Кемеровской области. Таким образом, техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Поставленная задача решается способом формирования арефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза, включающим верхнесрединную лапаротомию, выделение абдономинального отдела пищевода, формирование жома путем циркулярного рассечения адвентициального и мышечного слоев на ширину 15-20 мм, которую затем заворачивают кверху и подшивают свободным краем к мышечному слою пищевода, затем формируют клапан путем инвагинации избытка слизисто-подслизистого слоев в просвет желудка в виде наложения дупликататуры после наложения узловых двухрядных швов между нижним краем сформированного жома и дном желудка.

Способ осуществляют следующим образом. Производят верхнесрединную лапаротомию, мобилизуют пищевод, выделяют абдоминальный отдел (при необходимости выполняют сагитальную диафрагмокруротомию). Отступив 10 мм от кардиального жома желудка, циркулярно рассекают адвенитициальный и мышечный слои пищевода и заворачивают кверху на ширину 15-20 мм, свободный край подшивают к мышечному слою пищевода (фиг.1). Формируют инвагинационный клапан. Серозно-мышечную оболочку дна желудка подводят к нижнему краю сформированного жома, накладывают циркулярно узловые швы, второй ряд швов накладывают между свободным участком дна желудка и участком сформированного жома. Таким образом, происходит инвагинация избытка слизисто-подслизистого слоев в просвет желудка (фиг.2) в виде инвагинационного клапана. Общий вид сформированного анастомоза показан на фиг.3.

Конкретный пример выполнения данной операции.

Больной Савельев А.Ф. 43 лет, история болезни 169, находился в хирургическом отделении Юргинской центральной районной больницы с 28 февраля по 26 марта 2001 г. с диагнозом грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит.

Поступил в экстренном порядке с жалобами на боли за грудиной, усиливающиеся после физической нагрузки, положении лежа, выраженную изжогу, дисфагию. При фиброэзофагогастроскопии и рентгеноскопии желудка выявлены грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, катаральный рефлюкс-эзофагит. После проведения предоперационной подготовки 6.03.2001 г. выполнена операция. Верхнесрединная лапаротомия, мобилизован пищевод, абдоминальный отдел 30 мм, пищеводное отверстие диафрагмы пропускает два п/пальца, кардиальный жом 20-22 мм. Произведена сагиттальная диафрагмокруротомия, пищевод низведен на 10 мм, отступя 10 мм от кардиального жома, циркулярно пересечены адвентициальный и мышечный слои, затем завернуты кверху на ширину 20 мм, свободный край подшит к мышечному слою пищевода. Сформирован мышечный жом.

Затем сформирован инвагинационный клапан путем инвагинации избытка слизисто-подслизистого слоев пищевода в просвет желудка после наложения узловых двухрядных швов между нижним краем сформированного жома и дном желудка, фундопликация по Ниссену. Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольной фиброэзофагогастроскопии от 23.03.2001 г. явление эзофагита купированы, анастомоз диаметром 10 мм, дефектов слизистой нет, желудок и ДПК не изменены. На рентгеноскопии желудка в положении Фовлера заброса контраста в пищевод нет. В удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение хирурга поликлиники. При обследовании больного через 10 месяцев после операции последний жалоб не предъявляет, дисфагии, явлений эзофагита не отмечено, болевой синдром отсутствует. Приведенный пример показывает, что данный способ формирования анастомоза имеет право на существование, отмечена его надежность (прооперированно 11 больных.) Также отмечается хорошее функционирование "мышечного жома" и инвагинационного клапана как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Предлагаемый способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза позволяет устранить риск развития несостоятельности швов и рефлюкс-эзофагита.

Положительный эффект предлагаемого способа состоит в том, что не вскрывается просвет полого органа, что позволяет устранить риск развития несостоятельности швов и в последовательности наложения пищеводно-желудочного анастомоза путем формирования мышечного жома и инвагинационного клапана из слизистого-подслизистого слоев пищевода, позволяющих обеспечить порционное поступление пищи и препятствующих ретроградному забросу пищи, что предотвращает развитие рефлюкс-эзофагита.

Источники информации

1. Чиссов В.И., Мамонтов А.С. и др. Эзофагопластика трубкой из большой кривизны желудка с внеполостным анастомозом на шее при лечении злокачественных опухолей пищевода. Пластика пищевода. - М.: Медицина, 1991, с.11 и 12.

2. Шалимов С.А., Гоер Я.В., Андреещев С.А. Эзофагогастропластика при рубцовых сужениях пищевода. Пластика пищевода. - М.: Медицина, 1991, с.16 и 17.

3. Черноусов А.Ф. и др. Принципы формирования пищеводных соустий. Хирургия, 1990, №11, с.92-99.

4. Патент №2143849. Способ формирования арефлюксного шейного пищеводно-желудочного анастомоза. Жерлов Г.К и др. БИ №1, 2000, с.239.

Формула изобретения

Способ формирования арефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза, заключающийся в верхне-срединной лапаротомии, выделении абдоминального отдела пищевода, наложении двух рядов швов между нижним краем сформированного жома и дном желудка и формировании инвагинационного клапана, отличающийся тем, что, отступив 10 мм от кардиального жома желудка, формируют мышечный жом путем циркулярного рассечения адвентициального и мышечного слоев шириной 15-20 мм без вскрытия просвета пищевода, которые затем заворачивают кверху и свободным краем подшивают к мышечному слою пищевода, формируют клапан путем инвагинации избытка слизистого-подслизистого слоев пищевода в просвет желудка в виде дупликатуры после наложения двухрядных узловых швов между нижним краем сформированного жома и дном желудка.

РИСУНКИРисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3