Способ лечения радикулярного болевого синдрома

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и неврологии, и может быть использовано для лечения остеохондроза позвоночника. Определяют уровень необходимого фораминального отверстия и на поясничном, крестцовом и грудном уровнях иглу вводят из заднебокового доступа паравертебрально, а на шейном уровне - из переднебокового доступа превертебрально. При этом используют иглу Туохи 16-20. На грудном, поясничном, крестцовом уровнях иглу вводят, отступая на 7-12 см от средней линии позвоночника по направлению к межпозвоночному отверстию под углом 50-80° к поверхности стола при положении больного на животе. После того, как игла упирается в фасетчатый сустав, соскальзывают ею в латеральном направлении. На шейном уровне иглу вводят по направлению к межпозвоночному отверстию при положении больного на спине и соскальзывают ею с поперечного отростка в вентральном направлении. При достижении кратковременного усиления боли вводят лекарственные препараты. Способ позволяет повысить эффективность лечения, что достигается за счет увеличения площади воздействия введенных лекарственных средств на рефлексогенную область.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и неврологии, и может быть использовано для лечения остеохондроза позвоночника.

На разных стадиях остеохондроза позвоночника (I-IV) может возникать вертеброгенный радикулярный болевой синдром, который может проявляться на различных уровнях поражения (от шейного до крестцового отделов). Возникновение радикулярного болевого синдрома связано как с наличием компрессионного фактора (грыжа межпозвонкового диска), так и с отсутствием явного визуализируемого вертебро-радикулярного конфликта (фораминальный стеноз, протрузия межпозвонкового диска, спондилоартроз) и формированием рефлекторного радикулярного болевого синдрома. При выраженном и стойком радикулярном болевом синдроме и неэффективности консервативной терапии общепринятой является хирургическая тактика: удаление грыжи диска, декомпрессия корешков, различные виды эндоскопических операций др.

Известен способ хирургического лечения корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (см. патент РФ №2054956, опубл. 1996.01.17), включающий доступ к пульпозному ядру межпозвонкового диска, его испарение с помощью лазера и формирование полости путем отклонения световода излучателя, при этом используют лазерное излучение мощностью 50 Вт, частотой 50 Гц, предварительно воздействие осуществляют излучением на ткань фиброзного кольца в течение 2 сек и создают канал диаметром 4,0 мм, а испарение пульпозного ядра осуществляют в течение 2-3 мин с помощью отклонения световода излучателя от первоначальной оси на 5-7° в разные стороны и формируют полость объемом 2,0-2,5 см³.

Недостатком его является травматичность, связанная с разрушением пульпозного ядра лазером, и длительность проведения операции.

За прототип изобретения взят способ лечения радикулярного болевого синдрома, который применяется при дегенеративных поражениях позвоночника (протрузии и грыжи дисков, послеоперационные изменения в позвоночном канале), описанный в статье Гебхарда Шмида и др. “КТ-ассистируемая эпидуральная периневральная инъекция при болях, связанных с нарушениями в поясничном отделе позвоночника”. Ж. “Кардиоваскулярная и интервенционная радиология”, 1999 г., 22, стр. 493-498, заключающимися в том, что иглу №23 G вводят из заднебокового параспинального доступа на уровень пораженного дегенеративным процессом сегмента. Для контроля положения иглы используют компьютерный томограф, с помощью которого выбирают сканы (5-7 сканов с интервалом 3 мм) на уровне фораминального отверстия, где ганглий нервного корешка расположен на уровне межпозвонкового диска, при этом контрастное неионное вещество распространяется вдоль нервного корешка и в эпидуральное пространство. После этого вводят раствор бупивакаина 0,125% - 2,0 мл и триамцинолонацетонид - 40 мг.

При болях в поясничной области и псевдорадикулярных болевых синдромах применяется введение иглы №25 G, которую устанавливают на заднюю поверхность фасетчатого сустава из парамедианного доступа, и после подтверждения расположения иглы вне полости сустава вводят 50% раствор спирта в объеме 2 мл и бупивакаин.

Недостатками способа являются вероятность травматизма нервного корешка за счет того, что автор использует тонкие иглы, что снижает эффективность лечения, кроме того, многократное сканирование увеличивает лучевую нагрузку на пациента и длительность проведения процедуры.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения радикулярного болевого синдрома и сокращение длительности проведения процедуры за счет увеличения площади воздействия лекарственных препаратов на всю рефлексогенную область, являющейся источником формирования боли, что в результате обеспечивает психологический комфорт и раннюю активизацию пациентов.

Это достигается тем, что при помощи нейровизуализационного обследования определяют уровень необходимого фораминального отверстия и иглу Туохи №16-20 G на грудном, поясничном, крестцовом уровнях вводят заднебокового доступа паравертебрально, отступя на 7-12 см от средней линии позвоночника по направлению к межпозвоночному отверстию под углом 50-80° к поверхности стола, при этом, когда игла упирается в фасетчатый сустав, ею соскальзывают с него латерально, а на шейном уровне иглу вводят из переднебокового доступа превертебрально по направлению к межпозвоночному отверстию по заднему краю кивательной мышцы или через нее и соскальзывают ею с поперечного отростка в вентральном направлении.

Способ осуществляется следующим образом (на поясничном, крестцовом и грудном уровнях).

Пациента помещают на стол компьютерного томографа в положении на животе. Под тазовые кости и живот подкладывают небольшой валик для увеличения расстояния между поперечными отростками и дужками позвонка, тем самым обеспечивая большую доступность к фораминальному отверстию. Место манипуляции трижды обрабатывается 70% спиртовым раствором и обкладывается стерильными салфетками. Проводят инфильтрацию кожи и подкожной клетчатки 2% раствором лидокаина, создают на месте вкола "лимонную корочку". Затем делают сканограмму на компьютерном томографе и с учетом неврологического статуса, данных магнитно-резонансной томографии определяют уровень необходимого фораминального отверстия (L₁-S₃). Используя световую метку томографа, отступя от средней линии на 7-12 см под углом 50-80° к поверхности стола на этом уровне из заднебокового доступа паравертебрально вкалывают иглу Туохи №18 G. Когда игла упирается в фасетчатый сустав, ею нужно соскользнуть с него латерально.

В шейном отделе позвоночника иглу вводят из переднебокового доступа к месту выхода корешка из позвоночного канала, соскальзывая с поперечного отростка в вентральном направлении. При достижении иглы нервного корешка боль усиливается. После этого вводится контрастное вещество и, таким образом, подтверждают траекторию распространения в дальнейшем вводимых лекарственных препаратов, а именно вдоль нервного корешка и его ганглия, фасетчатого сустава, задней продольной связки и в эпидуральное пространство. Далее вводят местный анестетик и глюкокортикостероид.

Таким образом, получают два-три снимка: сканограмма и один-два аксиальных снимка, что в 2 раза меньше, чем у автора прототипа. Кроме того, введение иглы производят из одной точки.

Клинические примеры.

Больной П., 35 лет, поступил в нейрохирургическое отделение с жалобами на боли в поясничной области, иррадиирущие по боковой поверхности бедра и голени слева, усиливающиеся при ходьбе. Жалобы возникли после физической нагрузки и беспокоят в течение 3-х месяцев. Консервативная симптоматическая терапия - с умеренным кратковременным эффектом. По данным МРТ определяется фораминальная протрузия L₅-S₁ межпозвонкового диска слева до 5 мм. В неврологическом статусе без двигательных и чувствительных выпадений.

После расположения пациента на столе компьютерного томографа с подложенным по живот валиком и обработкой места инъекции спиртовым 70% раствором делают сканограмму. Выбирают скан на уровне L₅-фораминального отверстия. По световой метке компьютерного томографа на расстоянии 10 см от средней линии под углом 70° после инъекции кожи и подкожной клетчатки 2% раствором лидокаина, а также паравертебральных мышц, в объеме 10 мл, иглу Туохи №18 G вводят из заднебокового доступа паравертебрально. После того как игла упирается в фасетчатый сустав, соскальзывают в латеральном направлении, таким образом достигая фораминального отверстия. После кратковременного усиления болей пациента вводят контрастное вещество. Далее проводят сканирование на томографе данного уровня и получают траекторию распространения контраста вдоль нервного корешка и его ганглия, фасетчатого сустава, задней продольной связки и в эпидуральное пространство. Затем вводят раствор бупивакаина 0,125% - 2,0 мл и дипроспан - 40 мг.

На столе пациент отмечает значительное уменьшение болей в ноге слева. В неврологическом статусе радикулярный болевой синдром регрессировал в течение 30 минут.

Больная М., 40 л., поступила в нейрохирургическое отделение с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника, иррадиирующие по наружной поверхности левой верхней конечности до I-III пальцев кисти. На фоне проводимой медикаментозной и физиотерапии болевой синдром уменьшился незначительно. По результатам МРТ определяется заднебоковая грыжа C₅-С₆ межпозвонкового диска слева до 4 мм. В неврологическом статусе двигательных и чувствительных выпадений нет.

После расположения пациента на столе компьютерного томографа на спине под шейную область подложен валик. Место инъекции обработано 70% спиртом. Сделана сканограмма шейного отдела позвоночника. Выбран скан на уровне фораминального C₅ - отверстия. По световой метке компьютерного томографа на расстоянии 6 см от средней линии по заднему краю кивательной мышцы или через нее под углом 60° к плоскости стола, после инъекции кожи, подкожной клетчатки и превертебральных мышц 2% раствором лидокаина в объеме 10 мл, игла Туохи №18 G введена до уровня фораминального отверстия, а именно до поперечного отростка С₅ - позвонка. После усиления болевого синдрома введено контрастное вещество объемом до 2 мл. Далее проведено сканирование этого уровня и получена траектория распространения контрастного вещества вдоль нервного корешка и его ганглия. Фасетчатого сустава задней продольной связки и в эпидуральное пространство. Затем в течение 3-х минут вводится раствор бупивакаина 0,125% - 2,0 мл и дипроспан - 40 мг.

На столе пациент отмечает значительное уменьшение болей в руке слева. В неврологическом статусе радикулярный болевой синдром регрессировал в течение 10 минут, двигательных и чувствительных выпадений нет.

Больная С., 38 л., поступила в нейрохирургическое отделение с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника, иррадиирущими по боковой поверхности грудной клетки справа до уровня подреберья. Боли беспокоят в течение 4-х месяцев. Проводимая консервативная и физиотерапия с недостаточным эффектом. По данным МРТ визуализируется циркулярная протрузия Th₇-Th₈ межпозвонкового диска. После расположения пациента на столе компьютерного томографа на животе и обработкой места инъекции спиртовым 70% раствором, делают сканограмму. Выбирают скан на уровне Th₇ - фораминального отверстия. По световой метке компьютерного томографа на расстоянии 10 см от средней линии под углом 70°, после инъекции кожи и подкожной клетчатки 2% раствором лидокаина, а также паравертебральных мышц, в объеме 10 мл, игла Туохи №18 G, после того, как игла упирается в фасетчатый сустав, ею соскальзывают в латеральном направлении, достигая фораминального отверстия. После кратковременного усиления болей пациента вводят контрастное вещество. Далее проводят сканирование на томографе данного уровня и получают траекторию распространения контраста вдоль нервного корешка и его ганглия, фасетчатого сустава, задней продольной связки и в эпидуральное пространство. Затем вводят раствор бупивакаина 0,125% - 2,0 мл и дипроспан - 40 мг.

На столе пациент отмечает значительное уменьшение болей в левой половине грудной клетке. В неврологическом статусе радикулярный болевой синдром регрессировал в течение 20 минут, двигательных и чувствительных выпадений нет.

Больной В., 34 л., поступил в нейрохирургическое отделение с жалобами на боли в поясничной области, иррадиирущие по задней поверхности бедра и голени справа, усиливающиеся при ходьбе. Жалобы возникли после физической нагрузки и беспокоят в течение 5-х месяцев. Консервативная симптоматическая терапия - с умеренным кратковременным эффектом.

По данным МРТ определяется срединная грыжа L₅-S₁ межпозвонкового диска слева до 7 мм. В неврологическом статусе без двигательных и чувствительных выпадений.

После расположения пациента на столе компьютерного томографа с подложенным по живот валиком и обработкой места инъекции спиртовым 70% раствором сделана сканограмма. Выбран скан на уровне S₁ - фораминального отверстия. По световой метке компьютерного томографа на расстоянии 7 см от средней линии под углом 80° после инъекции кожи и подкожной клетчатки 2% раствором лидокаина, а также паравертебральных мышц, в объеме 10 мл, игла Туохи №18 G введена до уровня фораминального отверстия. После кратковременного усиления болей пациента вводится контрастное вещество объемом до 2 мл. Далее проводится сканирование на томографе данного уровня и получение траектории распространения контраста вдоль нервного корешка и его ганглия, задней продольной связки и в эпидуральное пространство. Затем в течение 3-х минут вводится раствор бупивакаина 0,125% - 2,0 мл и дипроспан - 40 мг.

На столе пациент отмечает значительное уменьшение болей в ноге слева.

В неврологическом статусе радикулярный болевой синдром регрессировал в течение 15 минут.

Применение данного способа позволяет увеличить эффективность лечения, так как лекарственные препараты распространяются на все вероятные рефлексогенные области: вдоль нервного корешка и его ганглия, в эпидуральное пространство, задней продольной связки и фасетчатого сустава из одного места вкола. Кроме того, за счет точной разметки уровня введения иглы количество снимков уменьшается до 2-3, что сокращает длительность проведения процедуры за счет увеличения площади воздействия лекарственных препаратов на всю рефлексогенную область, являющейся источником формирования боли. В результате обеспечивается психологический комфорт и ранняя активизация пациентов.

Способ лечения радикулярного болевого синдрома, включающий определение уровня необходимого фораминального отверстия и введение лекарственных препаратов из заднебокового доступа паравертебрально на поясничном, крестцовом и грудном уровнях и из переднебокового доступа превертебрально на шейном уровне, отличающийся тем, что используют иглу Туохи №16-20, при этом на поясничном, крестцовом и грудном уровнях иглу вводят, отступя 7-12 см от средней линии позвоночника по направлению к межпозвоночному отверстию под углом 50-80° к поверхности стола при положении больного на животе, после того, как игла упирается в фасеточный сустав, соскальзывают ею в латеральном направлении; на шейном уровне иглу вводят по направлению к межпозвонковому отверстию при положении больного на спине и соскальзывают ею с поперечного отростка в вентральном направлении; при достижении кратковременного усиления боли вводят лекарственные препараты.