Способ устранения облитерации слезно-носового канала

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют зондирование и промывание слезно-носового канала. Дополнительно в слезно-носовой канал вводят рабочий наконечник Nd:YAG лазера до дна нижнего носового хода. Воздействуют лазерным излучением в непрерывном режиме (CW) мощностью 3,5 Вт в течение 10 секунд, плавно выводя рабочий наконечник лазера из слезно-носового канала. После завершения операции и в течение последующих 3 дней промывают слезно-носовой канал кортикостероидами, затем вводят парабульбарно в область слезного мешка кортикостероиды. Использование изобретения позволяет обеспечить высокие функциональные результаты восстановления слезоотведения, сократить вероятность кровотечения, длительность операции, исключить вторичную инфекцию.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для восстановления оттока слезной жидкости в полость носа при облитерации слезно-носового канала.

В настоящее время проблема лечения заболеваний слезоотводящих путей еще далека от окончательного решения и требует дальнейшего изучения и совершенствования.

Известен способ лечения облитерации слезно-носового канала (Б.Ф.Черкунов. Болезни слезных органов. - Самара, 2001. - С.273). Дакриодукториностомия - операция, предложенная М.Ю.Султановым и Н.С.Тагизаде (Дакриодукториностомия // Офтальмохирургия. - 1994. - №2. - С.33-37). В основе способа - дакриоцисториностомия, однако слезный мешок остается интактным, а риностому формируют между верхней частью слезно-носового протока и полостью носа.

Разрез кожи и мягких тканей делают под медиальной связкой век. Нижний отдел слезного мешка и начальную часть слезно-носового протока отслаивают от кости. Круглое отверстие в кости создают ручной трепанофрезой (d=10 мм) в месте перехода ямки слезного мешка в слезно-носовой канал с захватом его внутренней стенки на 4-5 мм. При необходимости отверстие в стенке слезно-носового канала расширяют кусачками. Слизистую оболочку носа в пределах полученного костного отверстия иссекают. Из передней и внутренней стенок слезно-носового протока выкраивают лоскут по Тауми с основанием к нижнему краю костного окна, опрокидывают его полость носа и поджимают резиновым дренажом из полоски перчатки, введенным в соустье, и передней тампонадой носа. Марлевый тампон из носа удаляют на следующий день, дренаж из соустья - через 3-4 дня.

Недостатком вышеуказанного способа являются разрез кожи, пребывание резинового дренажа в течение 3-4 дней.

Наиболее близким по технической сущности является способ устранения облитерации слезно-носового канала путем механического расширения - зондирования (Г.Ф.Малиновский, В.В.Моторный. Практическое руководство по лечению заболеваний слезных органов. - Минск: «Белорусская наука», 2000. - С.121). Способ заключается в следующем. Расширяют нижнюю слезную точку и начальную часть канальца, в слезный мешок вводят 0,2-0,3 мл 1-2%-ного раствора дикаина и через 5 минут осуществляют зондирование слезно-носового канала цилиндрическими зондами №2-3. Сразу же после этого слезные пути 1-2 раза промывают 5 мл раствора фурациллина (1:5000), что способствует вымыванию из полости мешка и канала слизи, крови, фибрина. Далее тампонируют нижний носовой ход или голову больного укладывают горизонтально при несколько приподнятом и повернутом в здоровую сторону подбородке. Затем в слезные пути вводят коктейль, состоящий из 0,3%-ного раствора левомицетина (0,5 мл), фибринолизина (1000 ЕД в 1 мл физиологического раствора), или ферменты (лидаза, коллализин) и эмульсии гидрокортизона (0,3 мл). Через 15-20 мин тампон удаляют и в слезные пути вводят гидрокортизоновую мазь. Процедуру повторяют ежедневно в течение 10-14 дней. Указанный способ лечения обеспечивает хороший (70%) лечебный эффект.

Однако данный способ имеет ограничения и недостатки: при разрыве спаек зондом возникает кровотечение, увеличивающее длительность операции, а в послеоперационном периоде - развитие вторичной инфекции, многократность выполнения процедур, недостаточно высокий лечебный эффект.

Техническим результатом изобретения является снижение послеоперационных осложнений, травматичности и значительное повышение функционального и косметического эффекта.

Технический результат достигается способом устранения облитерации слезно-носового канала, заключающимся в зондировании и промывании слезно-носового канала, отличающимся тем, что дополнительно в слезно-носовой канал вводят рабочий наконечник Nd:YAG лазера до дна нижнего носового хода, воздействуют лазерным излучением в непрерывном режиме (CW) мощностью 3,5 Вт в течение 10 секунд, плавно выводя рабочий наконечник лазера из слезно-носового канала, слезно-носовой канал промывают кортикостероидами, затем парабульбарно в область слезного мешка вводят кортикостероиды.

Указанный режим установлен экспериментальным путем. Рабочий наконечник лазера составляет в диаметре 0,56 мм, после зондирования свободно проходит внутри слезного канальца, слезного мешка и слезно-носового канала, а коагулирующее (в том числе бактерицидное и гемостатическое) воздействие лазера оказывается на участки непосредственного контакта со стенкой слезно-носового канала. Использование кортикостероида при промывании слезно-носового канала, а также введение его парабульбарно в область слезного мешка обеспечивают снижение воспалительного процесса, возникающего при воздействии лазера. При снижении мощности или длительности излучения не обеспечивается функциональный результат в отдаленном периоде (более 1 года) наблюдений (облитерация наступает в 50% случаях). При повышении мощности или длительности излучения начинают проявляться признаки некроза тканей, в отдаленном периоде облитерация наступает в 60% случаях.

По предлагаемому способу сокращается вероятность кровотечения, длительность операции, достигаются высокая точность и малотравматичность операции. В послеоперационном периоде не наблюдается осложнение вторичной инфекцией, в отдаленном периоде (более 1 года) сохраняется высокий (83%) функциональный эффект.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят эпибульбарную анестезию и двукратное введение в полость слезного мешка шприцем по 0,2-0,3 мл 1%-ного раствора дикаина. Зонд Боумена №1 вводят в предварительно расширенную слезную точку и вертикальную часть канальца. Как только зонд углубится на 2-3 мм от слезной точки, поворотом кнаружи ему придают горизонтальное положение, после чего его осторожно продвигают кнутри по канальцу до упора в кость. Зонд переводят в вертикальное положение и продвигают вниз по внутренней стенке слезного мешка. Примерно в 10 мм книзу от места первоначального упора о костную стенку следует ожидать переход слезного мешка в слезно-носовой канал. Зонду придают нацеленное на верхний конец носогубной складки направление и продолжают движение зонда по слезно-носовому каналу до дна нижнего носового хода. Затем зонд выводят из слезоотводящих путей и контрольным промыванием убеждаются в проходимости слезно-носового канала.

Затем таким же образом вводят рабочий наконечник Nd:YAG лазера до дна нижнего носового хода. Включают лазерную установку и энергией в непрерывном режиме (CW) мощностью 3,5 Вт в течение 10 секунд плавно (без рывков) выводят рабочий наконечник лазера из слезно-носового канала. Далее выключают лазерную установку и выводят рабочий наконечник из слезного мешка и слезного канальца. По завершении операции, а также в течение последующих 3 дней слезно-носовой канал промывают кортикостероидами, затем парабульбарно в область слезного мешка вводят кортикостероиды. В конъюнктивальный мешок закапывают кортикостероидные и дезинфицирующие капли в течение последующих 7 дней после операции.

Пример 1. Больная В. 49 лет поступила в клинику УфНИИ глазных болезней с жалобами на постоянное слезотечение из левого глаза, вызванное облитерацией слезно-носового канала. При объективном исследовании больной наблюдался застой слезного ручья и слезотечение из левого глаза. Слезные точки и положение век левого глаза без патологических изменений. При промывании слезоотводящих путей установлено отсутствие проходимости через слезно-носовой канал. На рентгенограммах слезоотводящих путей с контрастным веществом установлена облитерация слезно-носового канала. При риноскопическом исследовании нарушения со стороны полости носа не выявлены: носовые ходы средние, дыхание свободное, патологических выделений нет.

В связи с выявленной облитерацией слезно-носового канала проведена операция по предлагаемому способу.

После эпибульбарной анестезии и двукратного введения в полость слезного мешка шприцем по 0,2-0,3 мл 1%-ного раствора дикаина нижние слезные точку и каналец расширяли сначала коническими, а затем цилиндрическими зондами до №3. Затем вводили зонд Боумена №1 в расширенную слезную точку и вертикальную часть канальца. Как только зонд углублялся на 2-3 мм от слезной точки, поворотом кнаружи ему придавали горизонтальное положение, после чего его осторожно продвигали кнутри по канальцу до упора в кость. Далее зонд переводили в вертикальное положение и продвигали вниз по внутренней стенке слезного мешка. Примерно в 10 мм книзу от места первоначального упора о костную стенку определился переход слезного мешка в слезно-носовой канал. Придав зонду нацеленное на верхний конец носогубной складки направление, удалось с трудом продолжить движение зонда по слезно-носовому каналу на всем протяжении. После выведения зонда из слезоотводящих путей проведено промывание слезно-носового канала 5 мл раствора фурациллина (1:5000).

Затем таким же образом вводили рабочий наконечник Nd:YAG лазера до дна нижнего носового хода, включали лазерную установку и энергией в непрерывном режиме (CW) мощностью 3,5 Вт в течение 10 секунд плавно (без рывков) выводили рабочий наконечник лазера из слезно-носового канала. Далее выключали лазерную установку и выводили рабочий наконечник из слезного мешка и слезного канальца. Операцию заканчивали промыванием слезно-носового канала 1 мл 0,1% раствора гидрокортизона и введением 0,5 мл дексаметазона парабульбарно в область слезного мешка.

После операции в течение последующих 3 дней промывали слезно-носовой канал 1 мл 0,1% раствора гидрокортизона и вводили парабульбарно в область слезного мешка 0,5 мл дексаметазона. А также в течение 7 дней после операции в конъюнктивальный мешок закапывали дексаметазон и 0,25% раствор левомицетина.

Операционные и послеоперационные осложнения не наблюдали. Слезотечение прекратилось. Проходимость слезоотводящих путей восстановилась. Наблюдение в течение 17 месяцев показало стабильность полученных результатов.

Клинические наблюдения охватывали 12 больных. Предоперационное исследование включало: выяснение анамнеза заболевания, офтальмологический осмотр, проведение функциональных проб по проходимости слезоотводящих путей, эндоскопический осмотр полости носа, рентгенологическое исследование слезоотводящих путей с использованием контрастного вещества.

При внешнем осмотре перед операцией у всех пациентов положение век правильное, слезные точки правильной формы. При надавливании на область внутренней связки глаза сохранялся застой слезного ручья. При проверке активной проходимости с помощью цветных проб (канальцевой и носовой) выявлено отсутствие проходимости слезоотводящих путей. При эндоскопическом осмотре полости носа патологических изменений нет. На рентгенограммах слезоотводящих путей с контрастным веществом подтверждалась облитерация слезно-носового канала.

В послеоперационном периоде осуществлялся контроль за состоянием слезоотводящего аппарата в различные периоды времени (ежедневно в течение первой недели после операции, затем через 1, 3, 7, 12 и 17 месяцев). Полученные результаты показали, что слезоотводящие пути проходимы у 10 (83,3%) пациентов.

Таким образом, предложенный способ обеспечивает высокие функциональные результаты восстановления слезоотведения, сокращает вероятность кровотечения, длительность операции, исключается вторичная инфекция, достигается высокая точность и малотравматичность операции.

Способ устранения облитерации слезно-носового канала, заключающийся в зондировании и промывании слезно-носового канала, отличающийся тем, что дополнительно в слезно-носовой канал вводят рабочий наконечник Nd:YAG лазера до дна нижнего носового хода, воздействуют лазерным излучением в непрерывном режиме (CW) мощностью 3,5 Вт в течение 10 с, плавно выводя рабочий наконечник лазера из слезно-носового канала, после завершения операции и в течение последующих 3 дней промывают слезно-носовой канал кортикостероидами, затем вводят парабульбарно в область слезного мешка кортикостероиды.