Способ проведения склеропластической операции

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при проведении склеропластики. Способ заключается во введении в теноново пространство биологической ткани, при этом используют гомоткань белого вещества головного мозга. Ее берут у донора не позднее, чем через 24 часа после наступления клинической смерти. Способ направлен на увеличение склероукрепляющего эффекта операции за счет быстрого образования фиброзной ткани в области заднего полюса глаза при введении биоактивного материала - гомоткани белого вещества головного мозга. 1 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при проведении склеропластических операций. Прогрессирующая близорукость, а также ее осложнения представляют сложную и весьма актуальную проблему. Для профилактики прогрессирующей близорукости успешно применяются склеропластические операции, которым отводится основная роль как патогенетически направленному виду лечения. С этой целью применяются различные материалы и способы хирургического вмешательства (Шамхалова Э.Ш. Склеропластика при прогрессирующей близорукости и прогнозирование эффекта операции. Отдаленные результаты. // Дис. канд. мед. наук. - М., 1989). Эффективность операций по данным различных авторов колеблется от 32.3% до 100% (Аветисов Э.С., Тарутта Е.П. и др. Тактика склероукрепляющего лечения близорукости у детей с повышенным риском ее прогрессирования. // Методич. рекомен. Офтальм. инф. - №5 - 2000. - C.36-43; Шамхалова Э.Ш. Склеропластика при прогрессирующей близорукости и прогнозирование эффекта операции. Отдаленные результаты. // Дисс. канд. мед. наук - М., 1989). Однако большое разнообразие склеропластических операций свидетельствует о неполной удовлетворенности хирургов и постоянном поиске оптимального и наиболее эффективного способа лечения прогрессирующей близорукости и ее осложнений. Кроме того, склеропластические операции, выполняемые с помощью различных трансплантатов, могут привести к ряду серьезных осложнений, таких как неправильное расположение трансплантата на поверхности склеры (Curtin B.J., Whitmore W.G. Long-term results of scleral reinforcement surgery. // Amer. J. Ophthalmol., - 1987. - vol.103. - p.544-548), травматизация экстраокулярных мышц. Описаны также случаи возникновения гемофтальма и отслойки сетчатки, глаукомы, иридоциклита, язв роговицы, отека зрительного нерва (Muller W.W., Borly W.E. Surgical treatment of degenerative myopia. Scleral reinforcement. // Am. J. Ophthalmol. - 1964. - vol.57, №5 - p.896-910). Эти осложнения могут возникнуть в результате того, что теноново пространство (эписклеральное пространство по новой номенклатуре) граничит с такими высоко дифференцированными и физиологически ответственными структурами, как зрительный нерв, вортикозные вены, сухожилия экстраокулярных мышц. Грубое или плотное введение различных тканей в это пространство может создать своеобразную тампонаду и привести к вышеуказанным осложнениям (Шамхалова Э.Ш. Склеропластика при прогрессирующей близорукости и прогнозирование эффекта операции. Отдаленные результаты. // Дисс. канд. мед. наук. - М. 1989, стр.33-34). Поэтому некоторые хирурги предпочитают вводить через теноново пространство к заднему полюсу взвеси различных тканей (высушенной гомосклеры, гомохряща, "полимерной композиции") в 4-х, 2-х или даже 1-м меридиане (Пивоваров КН. и др. Профилактика прогрессирования миопии с помощью модифицированной склеропластики Ремизова-Грязнова // Вестн. офтальмол. - 1985 - №2 - с.36-39; Ремизов М.С. и др. // Вестн. офгальмол. - 1981 №3 с.26-29; Аветисов Э.С. и др. Безоперационный способ укрепления склеры при прогрессирующей близорукости. // Вестн. офтальмол. - 1985. - №2 - с.31-36).

При этом клиническая эффективность таких операций не страдает, а указанных осложнений удается избежать (Аветисов Э.С., Тарутта Е.П.и др. Тактика склероукрепляющего лечения близорукости у детей с повышенным риском ее прогрессирования. Метод. рекомен. Офтальм. Инфо. №5 - 2000 - с.36-46; Шамхалова Э.Ш. Склеропластика при прогрессирующей близорукости и прогнозирование эффекта операции. Отдаленные результаты. // Дисс. канд. мед. наук. Стр.33-34. - M., 1989). Известно использование различных трансплантационных тканей при так называемых лоскутных методах склеропластики, которые предполагают забор, обработку и консервацию трансплантатов. Это сопряжено с определенными трудностями, т.к. не всегда удается взять достаточное количество нужного материала. Кроме того, весьма трудоемки способы их обработки и консервации. Лоскутные операции проводятся в узком теноновом пространстве, где находятся вортикозные вены, цилиарные артерии, зрительный нерв, поэтому введение в это пространство тканей в виде лоскутов создает своеобразную тампонаду, что может привести к травматизации перечисленных элементов (там же, стр.33). Известно введение взвесей тканей в теноново пространство при склеропластике, что исключает развитие подобных осложнений (Ремизов М.С., Грязнов А.И. Способ хирургического лечения прогрессирующей близорукости. Вестн. офтальмол. - 1981, №3, с.26-29). Авторы использовали измельченную гомосклеру или гомохрящ на физрастворе, вводимые в теноново пространство в 4-х меридианах. Однако этот способ также не лишен недостатков: 1) для измельчения ткани требуется специальное устройство и технология; 2) поскольку измельченная гомосклера или хрящ находятся во взвешенном состоянии в физрастворе (не образуют гомогенную массу), то при введении в теноново пространство частицы ткани неравномерно распределяются в нем и в силу тяжести опускаются в нижние отделы, задерживаясь в области сухожилий зкстраокулярных мышц и прилипая непосредственно к теноновой капсуле. 'Эти недостатки дают основание считать данный способ трудоемким и недостаточно эффективным. Известно, что для введения в теноново пространство применяют и небиологические вещества, например "полимерную композицию" (Аветисов С.Э., Хорошилова И.П., Савицкая Н.Ф. и др. Безоперационный способ укрепления склеры при прогрессирующей миопии. Вестн. офтальмол. - 1985, - №2, с.31-36). Способ достаточно простой, но поскольку вещество не является биоактивным и достаточно быстро рассасывается, оно не оказывает длительного положительного эффекта.

Известно использование пасты гидроксиаппатита 18%, вводимой через разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 2 мм (в дальнейшем незашиваемый) в количестве 0,3 мл в каждый квадрант тенонова пространства с помощью изогнутой канюли, соединенной со шприцем (Муджий Ур Рахман Паррей. Профилактика прогрессирования близорукости с применением гидроксиаппатита. - Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 2002, стр.25). Недостатком этого способа, на наш взгляд, является также химическое происхождение используемого вещества, что не исключает развития у ряда пациентов аллергических реакций. Кроме того, отсутствие швов может приводить к выходу некоторого количества вещества при движениях глазного яблока, смыкании век во время сна и, как следствие, попадание его на роговицу, что весьма нежелательно.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения служит способ проведения склеропластики с использованием аутохряща (кусочка ушной раковины диаметром 5 мм). После измельчения скальпелем в чашке Петри его вводят шпателем через разрез в конъюнктиве и теноновой капсуле в нижне-височном квадранте (Пивоваров Н.Н. и др. Профилактика прогрессирования миопии с помощью модифицированного метода Ремизова-Грязнова. - Вестн. Офтальмол. - 1985, №2, стр.36-39). Недостатком этого способа является нанесение дополнительной хирургической травмы, на что соглашаются далеко не все пациенты. Вторым и более существенным недостатком можно считать незначительное количество хрящевой ткани, вводимое в один квадрант, и, как следствие, недостаточный склероукрепляющий эффект при прогрессирующей близорукости.

Техническим результатом предлагаемого способа является увеличение склероукрепляющего эффекта операции за счет быстрого образования в области заднего полюса глаза фиброзной ткани. Технический результат достигается за счет введения в теноново пространство биоактивного пластического материала - гомоткани белого вещества головного мозга, которое быстро трансформируется в фиброзную ткань.

Теоретическим обоснованием предложенного метода можно считать имеющиеся большие разногласия у хирургов в применении материалов и методов, используемых при склеропластических операциях, отсутствие оптимального материала и стремление офтальмохирургов к неинвазивным способам лечения прогрессирующей близорукости.

Чтобы удовлетворить всем предъявляемым требованиям, материал должен быть биологически активным, легко гомогенизироваться и вводиться инъекционным способом. Мы, путем длительного экспериментального поиска, остановили свой выбор на аутопсийном белом веществе головного мозга, получаемом преимущественно у доноров не старше 25 лет, поскольку оно, на наш взгляд, отвечает всем этим требованиям. Кроме того, его можно забирать в необходимом количестве на несколько десятков операций, избегая трудоемких способов обработки, поскольку оно изначально является стерильным.

Способ осуществляется следующим образом. У донора свежий аутопсийный материал (не позднее 24 часов после клинической смерти) в результате трепанации черепа отделяют твердую мозговую оболочку, удаляют стерильными тампонами следы крови. Белое вещество мозга берут стерильной хирургической ложечкой либо шприцем с широкой канюлей (в зависимости от возраста донора), помещают в стерильную посуду с притертой крышкой и хранят в холодильнике.

Способ апробирован на 8 глазах кроликов породы шиншилла, контролем служили интактные глаза, в теноново пространство которых вводили физраствор в том же объеме. Суспензию мозгового вещества кроликов готовили сразу же после декапитации и вскрытия черепной коробки животного. Из теменной области шприцем с широкой канюлей аспирировали мозговую ткань. Свежеполученный материал в виде гомогенной массы инъецировали в теноново пространство 8 глаз кроликов того же вида. После операции в конъюнктивальный мешок закапывали 0,25% р-р левомицетина и 0,25% р-р дексаметазона три раза в сутки. У всех животных в первые три дня со стороны конъюнктивы была отмечена слабо выраженная воспалительная реакция, полностью исчезавшая к 5-7 дню. Животных выводили из эксперимента через 2-4 недели и 3-4 месяца.

Через 2 недели после инъекции в субтеноново пространство гомоткани белого вещества мозга на гистологических препаратах наблюдались некротически измененные остатки вводимого вещества, окруженные воспалительным валом из лейкоцитов, включая эозинофилы и макрофаги. По периферии очага воспаления имелась сеть из новообразованных сосудов с расширенными полнокровными капиллярами и активной трансмуральной эмиграцией лейкоцитов и моноцитов и транссудацией серозной жидкости в зоне воспаления. Отечность, выраженная в центре воспаления, в некоторой степени затрагивала окружающие ткани, в том числе конъюнктиву и паралимбальную зону роговицы. Сосудистая и сетчатая оболочки без признаков воспаления. В передней камере клеточные преципитаты отсутствовали.

Через 4 недели отечность резко снижалась, в результате чего очаг воспаления становился более компактным. В его центре небольшой объем занимали полурассосавшиеся некротические массы - остатки введенного материала, окруженного увеличенным в размерах плотным воспалительным валом, состоящим, наряду с нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами, главным образом из макрофагов. Обращало на себя внимание появление в наружных отделах воспалительного вала линейно расположенных фибробластов, активно синтезирующих рыхлый экстрацеллюлярный матрикс. Сохранялась небольшая отечность конъюнктивы в проекции очага воспаления. Гистологически роговица практически не отличалась от таковой в контрольной группе. Внутренние оболочки и среды глазного яблока - в пределах нормы.

Через 3 месяца в зоне введения материала располагалась рыхлая неоформленная соединительная ткань. Среди клеточных элементов ткани преобладали фибробласты, погруженные в экстрацеллюлярный матрикс, и в центральной зоне - скопления гипертрофированных макрофагов среди отдельных фрагментов некротической ткани. На периферии очага, особенно со склеральной его стороны, плотность фибробластов была увеличена, они приобретали упорядоченную ориентацию, параллельную поверхности глазного яблока. Количество новообразованных сосудов было значительно меньшим. Остатки сосудистой сети можно было наблюдать лишь на стороне, обращенной к конъюнктиве. Остальные структуры глаза оставались без изменений.

Через 4 месяца вся область введения материала была заполнена плотной фиброзной тканью, вплотную прилегающей к склере, отделенной от нее щелевидным пространством, пересекаемым множеством тонких коллагеновых волокон, вплетающихся в ткань склеры. В некоторых местах склера и новообразованный фиброзный каркас были практически неразделимы и неразличимы по структуре и восприимчивости к красителям. Новообразованные сосуды полностью редуцированы, воспалительные клетки не дифференцировались.

Пример. Кролик №4 породы шиншилла. В наружном квадранте правого глаза с помощью широкой инъекционной иглы после предварительной местной анестезии сделан прокол конъюнктивы и теноновой капсулы. Затем присоединен шприц с набранным мозговым веществом в количестве 0,7 мл + 0,1 мл антибиотика (ампициллин) и путем продвижения иглы по верхнему и нижнему сводам медленно введено содержимое, которое равномерно распределялось по окружности глаза. Иглу удаляли, придерживая место вкола шпателем. На следующий день была отмечена слабая инъекция сосудов конъюнктивы и незначительный хемоз. В течение всего периода эксперимента в конъюнктивальный мешок закапывали 3 раза в сутки 0,25% р-р левомицентина и 0,25% р-р дексаметазона. На 3 сутки было отмечено увеличение хемоза, который не мешал, однако, смыканию глазной щели, и некоторое увеличение инъекции конъюнктивальных сосудов. Начиная с 4-х суток инъекция сосудов и хемоз конъюнктивы уменьшались и к 7 дню полностью исчезали все клинические признаки воспаления.

Таким образом, полученные экспериментальные данные показали, что вводимое в субтеноново пространство глаз экспериментальных животных гомогенное мозговое вещество в течение 4-х месяцев замещается компактной бессосудистой малоклеточной соединительной тканью, по структуре напоминающей склеру. Зона воздействия и последующая трансформация вводимого вещества ограничивается областью введения материала и не затрагивает внутренние оболочки и среды глаза. Полученные результаты позволяют считать правомерным экстраполяцию предложенного способа в условия клиники.

1. Способ проведения склеропластической операции, включающий введение в теноново пространство биологической ткани, отличающийся тем, что в качестве ткани используют гомоткань белого вещества головного мозга, взятую у донора не позднее, чем через 24 ч после наступления клинической смерти.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что после взятия гомоткани в нее добавляют антибиотик широкого спектра действия.