Способ лечения больных с камнями мочеточников
Владельцы патента RU 2289387:
Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (РНЦВМиК МЗиСР РФ) (Государственное учреждение науки) (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и предназначено для лечения больных с камнями мочеточников. Осуществляют питье радоновой воды с активностью радона 185-370 кБк/л по 100 мл 2-3 раза в сутки. После чего проводят радоновые ванны с активностью радона 0,75-2,25 кБк/л, температурой 36-37°С, продолжительностью 10-15 мин. Затем одновременно воздействуют на область почки и пораженного отдела мочеточника импульсной вакуумной депрессией 4-9 атм с частотой следования 15-25 имп/мин и переменным синусоидальным током частотой 100-200 Гц, интенсивностью тока 20-40 мА, длительностью 12-15 мин, ежедневно, на курс лечения 10-12 процедур. Способ оказывает сильное стимулирующее действие на функциональный почечный водитель ритма и нервно-мышечный аппарат гладкой мускулатуры верхних мочевыводящих путей, что повышает процент отхождения камней и ускоряет процесс отхождения камней из верхних мочевыводящих путей. 4 табл.
Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности к урологии, и может быть применено в условиях стационара, поликлиники и санаторно-курортного учреждения.
Как известно, в настоящее время мочекаменной болезнью страдает до 3-5% населения. Механизм образования мочевых камней в мочевыводящих путях остается в значительной степени неизвестным. Поэтому в большинстве случаев осуществление каузальной терапии и профилактики рецидива камнеобразования остается малоэффективным. Приблизительно у 50-70% больных, перенесших оперативное лечение по поводу камней почек и мочеточников, наблюдается повторное образование мочевых камней (Schmiedt E., Chaussy Ch. Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy (ESWL) of kidney and ureteric stones // Int. Urol., Nephrol. - 1984. - V.16, №4. - Р.273-283.
В последние годы в терапии больных мочекаменной болезнью широкое применение находит дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). Наиболее частым осложнением ее является формирование "каменной дорожки" из фрагментов разрушенного камня и мочевого песка на различных уровнях верхних мочевыводящих путей, с полной или частичной обструкцией их с последующим развитием острого пиелонефрита, почечной недостаточности и др. Вышеуказанные осложнения для их благоприятного разрешения часто требуют эндоурологических манипуляций или хирургического вмешательства (Libby J.M., Meacham R.B., Griffith D.P. The rote of silicone ureteral stents in extracorporeal Shock Wave lithotripsy of large renal calculi // J.Urol. - 1988. - V.139, №1. - P.15-17). Поэтому наиболее важным этапом после ДУВЛ становится послеоперационный период, в течение которого необходимо добиваться полного выведения фрагментов камня из мочевыводящих путей, параллельно проводя профилактические мероприятия против возможных инфекционно-воспалительных осложнений (острый пиелонефрит и др.).
В настоящее время имеются единичные работы по консервативному выведению фрагментов камня после ДУВЛ из верхних мочевыводящих путей. В частности, рекомендуют локальную вибротерапию (Лопаткин Н.А., Быковский Я.А., Дмитриев Д.Г. Стимуляция литуреза при уролитиазе // VIII Всерос. съезд урологов: Тезисы докладов. - М., 1988. - С.200-201), прием внутрь большого количества жидкости (до 2,5-3 л в сутки) (Chaussy Ch., Schmiedt E., Jocham D. Nonsurgical Treatment of Renal Calculi with Shock Waves Stones: clinical management of Uroiithiasis // Ed. by R.A.Roth, B.F.Finlayson. Baltimore-London. - 1983. - P.461-476), внутривенное введение растворов глюкагона и левулезы (Minkov N., Shumleva V., Pironcov A. et al. A new method for the management of ureteral colic after extracorporeal shock wave lithotripsy // Int., Nephrol. - 1988. - V.20, №3. - P.251-255), прием питьевой радоновой воды и радоновых водных ванн (Корхова В.М. Целебные свойства курорта Хмельник для лечения урологических больных // Радонотерапия: Тезисы научно-практ. конф. - Курорт Хмельник, 1966. - С.93-96; Ли А.А. и др. Способ лечения больных с камнями мочеточников. - Патент РФ №2183109 от 10.06.2002, бюл.№16). Однако вышеперечисленные способы лечения дают относительно невысокий процент отхождения фрагментов камня из верхних мочевыводящих путей, В частности, через 3 месяца после ДУВЛ фрагменты камня в верхних мочевыводящих путях были выявлены у 25-36% больных (Rassweiler J., Gumpinger R., Bub P. et al. Wolf piezolith 2200 versus the modified Dornier HM3. Efficacy and range of indications // Europ. Urol. - 1989. - V.16, №1. - P.1-6; Vallancien G., Defounnestraus N., Leo J. P. et al. Outpatient extracorporeat lithotripsy of kidney stones: 1200 treatments // Europ. Urol. - 1988. - V.15, №1-2. - P.1-4).
Наиболее близким (прототипом) по технической сущности к предлагаемому является способ лечения больных с камнями мочеточников питьем радоновой воды с активностью радона 185 кБк/л по 100 мл (18,5 кБк) 2-3 раза в сутки после приема пищи с последующим приемом, после первой питьевой радоновой процедуры, радоновой ванны с активностью радона 1,5 кБк/л, температурой 37°С, продолжительностью 10-15 мин в комплексе с воздействием на область почки и пораженного отдела мочеточника синусоидальными модулированными токами (СМТ) II родом работы, частотой 30 Гц, глубиной модуляции 100%, длительностью импульса и паузы по 4-6 с, длительностью процедуры 14 мин, курс лечения 10-12 процедур (Карпухин И.В., Ли А.А., Гусаров И.И. и др. Применение синусоидальных модулированных токов и радонотерапии больным с камнями верхних мочевыводящих путей // Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК. - 2003. - №5. - С.33-34).
При применении указанного способа (прототипа) конкременты из верхних мочевыводящих путей отходили у 22 (73,3%) из 30 больных уретеролитиазом после однократного курса лечения (Карпухин И.В., Ли А.А., Гусаров И. И. и др. Там же).
Недостатками прототипа являются:
а) слабое стимулирующее действие указанного комплекса на функциональный почечный водитель ритма и нервно-мышечный аппарат гладкой мускулатуры верхних мочевыводящих путей с последующей низкой сократительной функцией их;
б) относительно низкий процент отхождения камней из верхних мочевыводящих путей (73,3%).
Техническим результатом предлагаемого способа лечения является высокая эффективность лечения и сокращение сроков лечения.
Указанный технический результат достигается тем, что больным с камнями мочеточников осуществляют питье радоновой воды с активностью радона 185-370 кБк/л по 100 мл 2-3 раза в сутки после принятия пищи с последующим приемом, после первой питьевой радоновой процедуры, сначала радоновой ванны с активностью радона 0,75-2,25 кБк/л, температурой 36-37°С, длительностью 10-15 минут и затем одновременного воздействия на область почки и пораженного отдела мочеточника импульсной вакуумной депрессией 4-9 атм с частотой следования 15-25 имп/мин и переменным синусоидальным током частотой 100-200 Гц, интенсивностью тока 20-40 мА, длительностью процедуры 12-15 мин, курс лечения 10-12 процедур, ежедневно.
Преимуществами предлагаемого способа лечения являются соблюдение обычного питьевого режима (прием жидкости до 1,5-2 л в сутки), высокая эффективность лечения и сокращение сроков лечения.
В предлагаемом способе лечения были использованы питье радоновой воды, прием радоновых водных ванн (Карпухин И.В., Ли А.А., Кияткин В.А., Гусаров И.И., Дубовской А.В. Радонотерапия больных хроническим пиелонефритом: Пособие для врачей. - М., 2004. - 12 с. Утверждено Минздравом РФ), а также одновременное воздействие на область почки и пораженного отдела мочеточника (уровень места локализации конкремента в нем) импульсной вакуумной депрессией и низкочастотным переменным синусоидальным током (с помощью комбайна, состоящего из устройства для вакуумного массажа с возможностью рационального наложения электродов для стимуляции "Неосерв 824" фирмы Сименс А.Г, Германия // Гос. реестр медицинских изделий МЗ РФ (доп. №1-2). - М., 1999. - с.208 - Рег. №96/428) и аппарата физиотерапевтического низкочастотного электроимпульсного "Нейротон 827" фирмы Сименс АГ, Германия // Гос. реестр медицинских изделий МЗ РФ (доп. №1-2). - М., 1999. - С.185. - Рег. №96/424).
Радон (Rn222) представляет собой инертный газ, образующийся в результате распада радия (Ra226). Радон хорошо растворяется в растительных маслах, хуже - в биологических средах, еще хуже - в воде. Период полураспада (T1/2) радона составляет 3,823 суток. При распаде радона последовательно образуются короткоживущие дочерние продукты: RaA (T1/2 - 3,05 мин), RaB (T1/2 - 26,8 мин), RaC (Т1/2 - 19,7 мин) и RaC (Т1/2 - 1,63·10-4 мин). Количество же образующихся при дальнейшем распаде радона изотопов At218, Rn218 и RaC (TI210) ничтожно и практического значения не имеет (Гусаров И.И. Радонотерапия - М., 1974).
При применении радоновых процедур основное лечебное действие оказывает альфа-облучение организма, образующееся при распаде радона и его короткоживущих дочерних продуктов (RaA-RaC). При этом на долю образующихся альфа-частиц приходится более 90% всей энергии излучения этих изотопов.
1. Прием искусственно приготовленной питьевой радоновой воды с активностью радона 185-370 кБк/л по 100 мл (18,5-37 кБк) 2-3 раза в сутки через 20-30 мин после принятия пищи, температурой 20-22°С, оказывает прямое действие (за счет альфа-излучения радона и его дочерних продуктов) на надпочечники, почки и мочеточники, повышает общий диурез, снижает спазм гладкой мускулатуры, отек, воспаление в верхних мочевыводящих путях и стимулирует частоту и интенсивность рефлекторных импульсов, исходящих из лоханочно-мочеточниковой зоны (почечный водитель ритма) и распространяющихся по гладкой мускулатуре мочеточника, повышая сократительную способность его гладкой мускулатуры, усиливая перистальтику и ускоряя отхождение камня из него. При однократном курсе предлагаемым способом лечения дозы облучения так называемых "критических органов" (желудок и почки) составляют соответственно 7-15 мЗв и не выходят за допустимые пределы, составляющие соответственно 41,7-100 мЗв/год (Руководство по радонотерапии в военном санатории. Клиническая радонотерапия / Под. ред. И.М.Чижа, И.И.Гусарова. - М., 1994. - ч.2. - С.17, таблица 3).
Питье радоновой воды с активностью радона менее 37 кБк в сутки оказывает слабое стимулирующее гладкую мускулатуру мочеточника действие, а прием питьевой радоновой воды с активностью радона более 110 кБк в сутки нежелателен ввиду возможности его тормозящего действия на перистальтику мочеточника, что будет препятствовать своевременному отхождению камня из него. Известно, что высокая концентрация радона в питьевой радоновой воде угнетает моторную функцию гладкой мускулатуры внутренних органов (Лейтес Ф.Л., Рузер Л.С. Морфологические и дозиметрические исследования при введении в желудочно-кишечный тракт радоновой воды в эксперименте // Вопр. курорт., физиотер., ЛФК. - 1961. - №1. - С.13-15).
При приеме питьевой радоновой воды часть радона и его дочерних продуктов из желудка диффундируют в окружающие органы (сальник, селезенка, надпочечники, почки, печень, поджелудочная железа), а другая часть всасывается в кровь. При этом в содержимом желудка и в его стенке формируется депо радона, из которого он постепенно поступает в кровь и выделяется в большей части через легкие, в меньшей степени - через почки и около 1% - через кожу. Поэтому питье радоновой воды через 20-30 мин после принятия пищи значительно замедляет выведение радона из организма через легкие и почки. Полный распад радона и его дочерних продуктов в организме происходит практически в течение 3-4 часов с момента его перорального введения. До указанного времени после приема радоновой воды при непосредственном лабораторном исследовании различных порций мочи, выделенной больными с камнями мочеточников, дочерние продукты распада радона обычно выявляются в ней.
Питье радоновой воды обладает противовоспалительным, диуретическим, стимулирующим гладкую мускулатуру внутренних органов, десенсибилизирующим, седативным и анальгезирующим действием (Гусаров И.И. Радонотерапия. - М., 1974). Питьевое применение радоновой воды также усиливает почечное кровообращение (Ясногородский В.Г, Олефиренко В.Т., Ли А.А. и др. Применение физических факторов в терапии больных хроническими неспецифическими пиелонефритами и циститами (взрослых и детей): Метод. рекомендации. - М., 1984) и, по-видимому, с этим связано увеличение суточного диуреза у больных калькулезным пиелонефритом. Кроме того, она способствует повышению активности окислительно-восстановительных ферментов в тканях (сукцинат-, малат-, глюкозо-6-фосфат- и лактатдегидрогеназы). После курсового приема радоновой воды наблюдается также длительное последействие ее (до 30 дней), способствующее дальнейшему снижению воспалительного процесса в верхних мочевыводящих путях и уменьшению отека их слизистой, что ускоряет отхождение конкрементов.
2. Радоновые водные ванны с активностью радона 0,75-2,25 кБк/л оказывают более активное действие на сократительную функцию верхних мочевыводящих путей по сравнению с другими концентрациями. Влияние радоновых ванн с активностью радона менее 0,75 кБк/л проявляется в слабо выраженном стимулирующем действии на гладкую мускулатуру мочеточника, а с активностью радона более 2,25 кБк/л - возможно появление отрицательных реакций со стороны органов мочевыделительной системы, в том числе снижение сократительной функции мускулатуры мочеточника, уменьшение суточного диуреза и др.
Радоновые водные ванны при температуре 36-37°С благоприятно действуют на больных с повышенной возбудимостью нервной и сердечно-сосудистой систем, снижая спазм гладкой мускулатуры верхних мочевыводящих путей.
Радоновые водные ванны с температурой менее 36°С нежелательны при мочекаменной болезни, так как последние усиливают спазм мускулатуры мочеточника, повышают ее тонус, нарушают деятельность центра терморегуляторных механизмов. Радоновые ванны с температурой выше 37°С также нежелательны ввиду высокой диффузии радона из воды ванны в воздух.
Наиболее оптимальным условием воздействия радоновыми ваннами при вышеуказанных параметрах является продолжительность процедуры в течение 10-15 мин и на курс лечения - 12-15 процедур (Гусаров И.И. Радонотерапия. - М., 1974).
Радоновые водные ванны оказывают выраженное сосудосуживающее действие на капилляры кожи, что ведет к рефлекторному расширению сосудов внутренних органов. Образующиеся в тканях под действием излучений радона и его дочерних продуктов свободные радикалы и др. биологически активные вещества (ДОФА, дофамины и др.), воздействуя на кожные рецепторы и влияя опосредованным рефлекторно-гуморальным путем через центры нейроэндокринной регуляции на надпочечники, почки и мочеточники, снижают спазм гладкой мускулатуры, отек и воспаление в верхних мочевыводящих путях и стимулируют частоту и интенсивность рефлекторных импульсов, исходящих из лоханочно-мочеточниковой зоны (почечный водитель ритма) и распространяющихся по мочеточнику, усиливая его перистальтику и ускоряя отхождение конкремента из него.
При приеме радоновой водной ванны с концентрацией радона 0,75 кБк/л, длительностью 20 мин, температурой 36-37°С радон поступает в организм больного в основном через кожные покровы, но не более 0,5% от его содержания в ванне. При приеме радоновой ванны дочерние продукты, оседая на коже, образуют на ней так называемый "активный налет". По выходе больного из воды активный налет прочно удерживается на коже и не удаляется даже после вытирания полотенцем, а затем в течение 2-3-4 часов полностью распадается. После окончания процедуры происходит довольно интенсивное выведение радона из организма через легкие (около 60%) и кожу (около 40%) в течение 3-4 часов. С мочой после приема радоновой ванны выделяется около 0,25% от проникшего в организм радона. Образовавшиеся в организме дочерние продукты радона также полностью распадаются в течение указанного времени.
Под действием радоновых водных ванн происходит мобилизация мочевой кислоты из тканей в кровь с последующим активным выведением ее с мочой (Мезерницкий П.Г. Применение эманации радия при мочекислом диатезе // Русский врач. - 1910. - №51. - С.12-18).
Радоновые водные ванны оказывают десенсибилизирующее, противовоспалительное, седативное, анальгезирующее и стимулирующее сократительную способность гладкой мускулатуры верхних мочевыводящих путей действие.
При использовании предлагаемого способа лечения альфа-излучение радона и его дочерних продуктов оказывает сложное влияние на организм больного с камнем мочеточника как опосредованно, рефлекторно-гуморальным путем через центры нейроэндокринной регуляции на надпочечники, почки и мочеточники (при приеме радоновых ванн), так и прямо, непосредственно (при питье радоновой воды) на ткани этих же органов, повышая общий диурез, снижая спазм гладкой мускулатуры, отек, воспаление в верхних мочевыводящих путях и стимулируя частоту и интенсивность рефлекторных импульсов, исходящих из лоханочно-мочеточниковой зоны (функциональный почечный водитель ритма) и распространяющихся по мочеточнику, усиливает его перистальтику и ускоряет выведение конкремента из него.
При применении радоновых водных ванн преимущественное значение имеет рефлекторно-гуморальный путь стимуляции симпатоадреналовой системы с рецепторов кожи. При питьевых радоновых процедурах более существенную роль играет прямое влияние альфа-излучения радона и его дочерних продуктов, циркулирующих с кровью, и в меньшей степени - рефлекторно-гуморальный путь. Известно, что при питьевых радоновых процедурах надпочечники подвергаются облучению альфа-излучением в 20 раз больше, чем при радоновых ваннах.
Лечебное действие радоновых водных процедур связано с воздействием на организм больного малых доз ионизирующего излучения, практически не представляющих соматической и генетической опасности (Андреев С.В. К оценке риска при радонотерапии // Вопр. курортол., физиотер., ЛФК. - 1993. - №3. - С.29-34; Гусаров И.И. Радонотерапия. - М.: Медицина, 2000; Henry H.F. Is all nuclear radiations harmeul // Health Phys. - 1982. - V.43. - P.767-789; Hanson G.P., Komarov E. Health effects in residents of high background radiation regions//Biological effects in low-level radiation. - Vienna: IAEA, 1983. - P.211-231), но играющих важную роль в повышении иммунореактивности организма, ликвидации воспалительного процесса в верхних мочевыводящих путях, снятии спазма гладкой мускулатуры, усилении перистальтики мочеточника и др.
3. Одновременное воздействие на область почки и пораженного отдела мочеточника (уровень места локализации конкремента в нем) импульсной вакуумной депрессией (вакуумом) менее 4 атм с частотой следования менее 15 имп/мин (импульсов в мин) и переменным синусоидальным током частотой менее 100 Гц, интенсивностью тока менее 20 мА, длительностью процедуры менее 12 мин вызывает недостаточное стимулирование сократительной функции верхних мочевыводящих путей при мочевых камнях. А сочетанное воздействие импульсной вакуумной депрессией свыше 9 атм с частотой следования более 25 имп/мин и переменным синусоидальным током частотой более 200 Гц, интенсивностью тока более 40 мА, длительностью более 15 мин способствует уменьшению двигательной активности пораженного мочеточника и, следовательно, торможению выведения камня из него.
Поэтому оптимальным условием для выведения конкрементов или их фрагментов из верхних мочевыводящих путей является одновременное воздействие на область почки и пораженного отдела мочеточника (уровень места локализации конкремента в нем) импульсной вакуумной депрессией (вакуумом) 4-9 атм с частотой следования 15-25 имп/мин и переменным синусоидальным током частотой 100-200 Гц, интенсивностью тока 20-40 мА, длительностью 12-15 мин, ежедневно, на курс лечения 10-12 процедур. При этом одновременное воздействие указанными физическими факторами (на фоне питья радоновой воды и приема радоновых водных ванн) на предлежащие к электродам участки кожного покрова с подкожной клетчаткой и скелетной мускулатурой способствует не только непосредственной, но и рефлекторной стимуляции (через зоны Захарьина - Геда) сократительной функции гладкой мускулатуры почки и верхних мочевыводящих путей и ускоренному выведению конкрементов из них.
ОПИСАНИЕ СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
1. Больным с камнями мочеточников осуществляют питье радоновой воды с активностью радона 185-370 кБк/л по 100 мл 2-3 раза в сутки после принятия пищи с последующим приемом, после первой питьевой радоновой процедуры, сначала радоновой ванны с активностью радона 0,75-2,25 кБк/л, температурой 36-37°С, длительностью 10-15 мин и затем одновременного воздействия на область почки и пораженного отдела мочеточника импульсной вакуумной депрессией 4-9 атм с частотой следования 15-25 имп/мин и переменным синусоидальным током частотой 100-200 Гц, интенсивностью тока 20-40 мА, длительностью 12-15 мин, ежедневно, на курс лечения 10-12 процедур.
При двухразовом приеме питьевой радоновой воды, кроме утреннего, больной повторяет питье радоновой воды после ужина, а при трехразовом приеме - питье радоновой воды также повторяют после обеда и ужина.
Через 10-30 мин после приема первой порции радоновой воды больной принимает радоновые ванны, а через 10-15 мин после ванны проводят одновременное воздействие на область почки и пораженного отдела мочеточника импульсной вакуумной депрессией и переменным синусоидальным током.
Предлагаемый способ лечения больных с камнями мочеточника проводится на фоне соблюдения обычного питьевого режима в течение дня.
ПРИМЕРЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СПОСОБА
Пример 1. Больная И., 56 лет, с диагнозом: камень нижней трети правого мочеточника, хронический пиелонефрит, оксалурия. При поступлении - жалобы на боли в правой подвздошной области. Объективно: живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не увеличены, симптом Пастернацкого справа положителен. При пальцевом вагинальном исследовании отмечается болезненность в нижней точке Турне справа. На обзорных и экскреторных урограммах - тень камня размером 7×5 мм на уровне нижней трети правого мочеточника. Справа - умеренное расширение ЧЛС почки и мочеточника до уровня конкремента. Слева - ЧЛС почки и мочеточник не изменены, пассаж контраста по мочеточникам не нарушен.
Биохимия крови: мочевина - 4,2 ммл, креатинин - 0,05 ммл, мочевая кислота - 0,38 ммл, фосфор - 1,0 ммл, кальций - 3,7 ммл, АЛТ - 6, ACT - 12, ЛДГ - 141.
Анализ мочи: реакция кислая, лейкоциты - 25-35 в п/зр., эритроциты - 7-10 в п/зр. В моче кальций - 12 мм/с, оксалаты - 680 мкм/с. В посеве мочи: выявлены эпидермальные стафилококки в количестве 4×104 КОЕ/мл.
Больная в 9 ч 30 мин завтракает и после этого через 20 мин (9 ч 50 мин) принимает 100 мл (18,5 кБк) питьевой радоновой воды, температурой 20-22°С. В 10 часов больная принимает сначала радоновую водную ванну с концентрацией 0,75 кБк/л, температурой 36°С, длительностью 10 мин, затем через 10-15 мин после ванны для проведения физиопроцедуры один из двух округлых металлических электродов диаметром 4 см (комбайн, состоящий из двух аппаратов "Неосерв 824" и "Нейротон 827"), фиксированных к внутренней поверхности резиновых чашечек диаметром 6 см, со смоченными теплой водопроводной водой матерчатыми прокладками соответствующего размера помещают на правую поясничную область (область проекции правой почки), а другой электрод - на правую подвздошную область (область проекции уровня локализации конкремента в нижнем отделе правого мочеточника) с последующей их фиксацией вакуумной депрессией. Далее проводят одновременное воздействие импульсной вакуумной депрессией 4 атм с частотой следования 15 имп/мин и переменным синусоидальным током частотой 100 Гц, интенсивностью тока 20 мА, длительностью 12 мин, ежедневно.
Больная в 20 ч 20 мин (через 20 мин после ужина) принимает 2-й раз 100 мл (18,5 кБк) питьевой радоновой воды.
Предлагаемый способ лечения был проведен в течение 6 дней (см. табл.1). После 6-й процедуры питья радоновой воды, приема радоновых ванн и одновременного воздействия импульсной депрессией и переменным синусоидальным током отошел конкремент без приступа почечной колики. При этом дополнительно антимикробных и спазмолитических препаратов больная не принимала в процессе лечения.
После лечения - боли в правой подвздошной области исчезли. Объективно: живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не увеличены, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, болезненность в нижней точке Турне отсутствует.
На контрольной обзорной урограмме - тени конкремента по ходу правого мочеточника нет.
Биохимия крови после лечения: мочевина 2,5 ммл, креатинин - 0,05 ммл, мочевая кислота - 0,15 ммл, кальций - 3,0 ммл, фосфор - 1,0 ммл, АЛТ - 6,0, ACT - 12, ЛДГ - 140, С-реактивный белок - отрицателен. Анализ мочи: реакция кислая, удельный вес - 1010, лейкоциты - 3-5 в п/зр., эритроциты - 0-1 в п/зр. В моче - кальций - 8,6 мм/с, оксалаты - 250 мкм/с. В посеве мочи: выделены эпидермальные стафилококки в кол-ве - 2×102 КОЕ/мл.
Пример 2. Больной С., 55 лет, с диагнозом: камень средней трети левого мочеточника, хронический пиелонефрит, доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы I-II ст.
При поступлении - жалобы больного на боли в левой поясничной области. Объективно: живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не увеличены, симптом Пастернацкого положителен слева. Болезненность в верхней и средней точках Турне. При пальцевом ректальном исследовании обе доли предстательной железы эластической консистенции, безболезненные, увеличенные. Междолевая бороздка сглажена. Парапростатическая клетчатка не инфильтрирована.
На обзорной и экскреторных урограммах - тень камня, размером 7×4 мм, на уровне III-го поясничного позвонка в левом мочеточнике. Слева - умеренное расширение ЧЛС почки и левого мочеточника до с/з, до уровня локализации конкремента в нем.
При УЗИ мочевого пузыря тень предстательной железы размерами 5×4×3,8 см вдается в полость мочевого пузыря, патологических уплотнений не выявлено. После опорожнения - 40 мл остаточной мочи в мочевом пузыре.
Биохимия крови: мочевина - 5,33 ммл, креатинин - 0,08 ммл, мочевая кислота - 0,46 ммл, фосфор - 0,8 ммл, кальций - 3,6 ммл, АЛТ - 11, ACT - 10, ЛДГ - 170, С-реактивный белок - 2+. Анализ мочи: реакция кислая, удельный вес - 1010, лейкоциты - 20-30 в п/зр., эритроциты - 12-15 в п/зр. В моче - кальций -12,3 мм/с, оксалаты - 540 мкм/с и соли уратов. В посеве мочи: выделены грамотрицательные кокки в количестве - 104 КОЕ/мл.
В 9 ч 30 мин больной завтракает и после этого через 30 мин (10 ч) больной принимает 100 мл (37 кБк) питьевой радоновой воды, температурой 20-22°С.
В 10 ч 30 мин больной принимает сначала радоновую водную ванну с активностью радона 2,25 кБк/л, температурой 37°С, длительностью 15 мин и затем через 15 мин (11 ч) после ванны проводят сочетанное воздействие на область левой почки и среднего отдела левого мочеточника (комбайн, состоящий из двух аппаратов "Неосерв-824" и "Нейротон-827" фирмы Сименс, Германия). При этом один из двух округлых металлических электродов, диаметром 4 см, прикрепленных к внутренней поверхности присасывающихся резиновых чашечек, диаметром 6 см, с влажными матерчатыми прокладками, накладывают накожно на левую поясничную область (область проекции левой почки), а другой - на левое подреберье (область проекции локализации конкремента в средней трети левого мочеточника), с последующей фиксацией электродов с помощью вакуума. Затем проводят одновременное воздействие импульсной вакуумной депрессией (вакуумом) 9 атм, с частотой следования 25 имп/мин и переменным синусоидальным током частотой 200 Гц, интенсивностью тока 40 мА, длительностью 15 мин, ежедневно.
В течение дня больной принимает питьевую радоновую воду, кроме утренней ее порции, по 100 мл (37 кБк), температурой 20-22°С в 13 ч 00 мин (через 30 мин после обеда) и в 20 ч 30 мин (через 30 мин после ужина).
Предлагаемый способ лечения был проведен больному в течение 11 дней (см. табл.2). На 11-й день отошел конкремент без приступа почечной колики. Больному не было назначено дополнительно антибактериальных и спазмолитических препаратов в процессе лечения.
После лечения - жалоб нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не увеличены, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, болезненность в верхней и средней точках Турне отсутствует. На обзорной контрольной урограмме теней конкрементов по ходу левого мочеточника не выявлено.
При повторном пальцевом ректальном обследовании и УЗИ мочевого пузыря - признаков дальнейшего увеличения предстательной железы не выявлено. Остаточная моча в мочевом пузыре - 30 мл.
| Таблица 2 | |||||||||||||||
| Алгоритм лечения больного С., 55 лет, с камнем средней трети левого мочеточника, хроническим пиелонефритом, доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы, I-II ст. | |||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |
| Наименование | пн | вт | ср | чт | пт | сб | вс | пн | вт | ср | чт | пт | сб | вс | пн |
| процедуры | |||||||||||||||
| Питье радоновой | + | + | + | + | + | - | - | + | + | + | + | + | - | - | + |
| воды 100 мл (31 кБк)×3 раза в сутки | |||||||||||||||
| Прием радоновых | + | + | + | + | + | - | - | + | + | + | + | + | - | - | + |
| ванн (2,25 кБк/л) | |||||||||||||||
| Одновременное | + | + | + | + | + | - | - | + | + | + | + | + | - | - | + |
| воздействие на область левой почки и средней трети левого мочеточника импульсной вакуумной депрессией (вакуумом) 9 атм, с частотой следования 25 имп/мин и переменным синусоидальным током частотой 200 Гц, интенсивностью тока 40 мА длительностью 15 мин | |||||||||||||||
| Примечание: "+" - день приема процедур, " - " - день отдыха от процедур. |
Биохимия крови: мочевина - 3,60 ммл, креатинин - 0,09 ммл, мочевая кислота - 0,28 ммл, фосфор - 0,8 ммл, кальций - 3,00 ммл, АЛТ - 6, ACT - 9, ЛДГ - 122, С - реактивный белок - отрицательный. Анализ мочи: реакция кислая, удельный вес - 1016, лейкоциты - 5-7 в п/зр., эритроциты - 2-3 в п/зр. В моче - кальций - 8,2 мм/с, оксалаты - 250 мкм/с. В посеве мочи: роста микрофлоры нет.
Предлагаемый способ лечения больных с камнями мочеточников апробирован в отделе урологии Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ. Под наблюдением находилось 60 больных с камнями мочеточников или их фрагментами в различных отделах мочеточника. Из них у 40 были выявлены конкременты и у 20 - фрагменты камня после перенесенной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) в различных отделах мочеточника. Из сопутствующих заболеваний - доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы I-II стадии отмечалась у 5 из 60 больных.
При поступлении больные жаловались на боли в поясничной области, подреберьях и подвздошных областях. После отхождения камней из мочевыводящих путей указанные симптомы у больных не отмечались.
После применения предлагаемого способа лечения наблюдались следующие основные объективные признаки: положительный симптом Пастернацкого - у 3 из 30, болезненность в верхней точке Турне - у 3 из 30, в средней точке - у 4 из 45, в нижней точке - у 5 из 50, повышенная эритроцитурия - у 2 из 45 и повышенная лейкоцитурия - у 4 из 52 больных.
К концу лечения наблюдалось снижение лейкоцитурии с (20±0,4)·103 до (6±0,5)·103 и эритроцитурии с (8±0,5)·103 до (4±0,5)·103 в пробах по Нечипоренко. Также отмечалось уменьшение количества микроорганизмов (кишечная палочка, условно патогенные эпидермальные стафилококки и грамотрицательные непатогенные кокки) в 1 мл мочи с (20±0,4)·104 до (4±0,8)·102 КОЕ, по данным бактериологического исследования средней порции мочи, после применения предлагаемого способа лечения. Уменьшение лейкоцитурии, эритроцитурии и бактериурии после комплексного лечения свидетельствует о снижении воспалительного процесса в верхних мочевыводящих путях.
Биохимические показатели крови отражены в таблице 3.
По данным табл.3, в крови больных после применения предлагаемого способа лечения отмечается повышение уровня Т-лимфоцитов и уменьшение уровня С-реактивного белка, В-лимфоцитов, иммуноглобулина А, что указывает на регрессию воспалительного процесса в верхних мочевыводящих путях и повышение клеточного и гуморального иммунитета. Это свидетельствует об общем повышении иммунореактивности организма больных при применении предлагаемого способа лечения, по-видимому, за счет высокого процента элиминации конкрементов из мочевыводящих путей, уменьшения воспалительного процесса в них и улучшения дренажной функции мочеточников.
В суточной моче после лечения предлагаемым способом отмечалось снижение экскреции оксалатов с 523±13,0 до 289±11,0 мкмоль/сутки (Р<0,001) и кальция с 12,5±0,3 до 8,4±0,1 ммоль/сутки (Р<0,001).
Миграция конкрементов по верхним мочевыводящим путям отражена в таблице 4.
По данным табл. 4 при однократном курсе применения предлагаемого способа лечения отхождение камня отмечалось у 56 (93,3%) из 60 больных с камнями различных отделов мочеточника. Размеры отошедших камней были в пределах от 1 до 7 мм. Камни размерами до 5 мм отходили у всех (100%) больных, от 5 до 7 мм - у 70% и более 7 мм - у 50%.
| Таблица 4 | ||||
| Динамика продвижения конкрементов по верхним мочевыводящим путям при применении предлагаемого способа лечения после однократного курса лечения | ||||
| Локализация камня | Всего больных | Число случаев | ||
| с отхождением камня | с миграцией камня в дистальный отдел мочеточника | без миграции камня | ||
| Верхний отдел мочеточника | 24 | 20 | 4 | - |
| Средний отдел мочеточника | 8 | 8 | - | - |
| Нижний отдел мочеточника | 28 | 28 | - | - |
| ВСЕГО: | 60 | 56 (93,3%) | 4 (6,7%) | - |
После применения предлагаемого способа лечения, по данным динамической нефросцинтиграфии, отмечалось ускорение показателей Тмакс накопления почками с 785±21 с до 540±22 с и T1/2 выведения радиофармпрепарата с 1672±22 с до 1469±20 с. Это, по-видимому, объясняется уменьшением воспалительного процесса в верхних мочевыводящих путях, снижением отека слизистой, отхождением конкрементов из них и улучшением их дренажной функции, что способствует улучшению функционального состояния почек и верхних мочевыводящих путей.
Следовательно, применение питья радоновой воды и радоновых водных ванн в комплексе с одновременным воздействием на область почки и пораженного отдела мочеточника импульсной вакуумной депрессией и переменным синусоидальным током повышает уровень концентрации Т-лимфоцитов, снижает содержание В-лимфоцитов, иммуноглобулина А, С-реактивного белка в крови. Воздействие альфа-излучения радона и его дочерних продуктов на надпочечники, почки и мочеточники способствует снижению лейкоцитурии, эритроцитурии и бактериурии, а также суточной экскреции кальция и оксалатов с мочой. При применении предлагаемого способа лечения бактериостатическое и противовоспалительное действие его были связаны, в основном, с повышением иммунореактивности организма. А дальнейшее снижение содержания кальция и мочевой кислоты в крови, оксалатов и кальция в суточной моче было связано с нормализующим действием радонотерапии на уратно-оксалатно-кальциевый обмен у больных калькулезным пиелонефритом. Кроме того, предлагаемый способ лечения способствовал ускоренному отхождению конкрементов у 56 (93,3%) из 60 больных с камнями различных отделов мочеточника.
По данным Дудченко М.А. (Дудченко М.А. Лечение мочекаменной болезни на курорте Трускавец. - Киев, 1971), при применении питьевой минеральной воды, минеральных ванн, озокеритовых аппликаций на поясничную область и спазмолитиков элиминация конкрементов отмечалась у 24 (14,5%) из 165 больных с камнями мочеточников. При применении питьевой радоновой воды и радоновых водных ванн отмечалось отхождение конкрементов из мочеточников в 33,3-66,7% наблюдений (Корхова В.М. Целебные свойства курорта Хмельник для лечения урологических больных // Радонотерапия: Тезисы научно-практ. конф. - Курорт Хмельник, 1966. - С.93-96; Карпухин И.В., Ли А.А., Гусаров И.И. и др. Применение синусоидальных модулированных токов и радонотерапии больным с камнями мочевыводящих путей // Вопр. курорт., физиотер., ЛФК. - 2003. - №5. - С.33-34). А при использовании прототипа предлагаемого способа лечения - элиминация конкрементов из мочеточников наблюдалась в 73,3% случаев (Карпухин И.В., Ли А.А., Гусаров И.И. и др. Применение синусоидальных модулированных токов и радонотерапии больным с камнями верхних мочевыводящих путей // Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК. - 2003. - №5. - С.33-34).
По нашему мнению, можно предположить следующую рабочую гипотезу механизма ускоренного отхождения конкрементов из верхних мочевыводящих путей при применении предлагаемого способа лечения. Питье радоновой воды, оказывая преимущественно прямое действие альфа-излучением на надпочечники, почки и мочеточники, а радоновая водная ванна за счет альфа-излучения радона и его дочерних продуктов распада и других биологически активных веществ из облученных участков кожного покрова (ДОФА, дофамин и др.), раздражая кожные рецепторы, влияя опосредованным рефлекторно-гуморальным путем через центры нейроэндокринной регуляции на те же органы, повышают общий диурез, снимают патологический спазм гладкой мускулатуры, отек и воспаление в верхних мочевыводящих путях. Радонотерапия также стимулирует частоту и интенсивность рефлекторных импульсов, исходящих из функционального почечного водителя ритма (локализующегося чаще всего в лоханке, нижней группе чашечек почек или лоханочно-мочеточниковой зоны) и распространяющихся по гладкой мускулатуре мочеточника, усиливая его перистальтику и ускоряя отхождение конкрементов или их фрагментов из них. Кроме того, одновременное воздействие на область почки и пораженного отдела мочеточника импульсной вакуумной депрессией (вакуумом) и переменным синусоидальным током, действуя рефлекторно и непосредственно на функциональный почечный водитель ритма и нервно-мышечный аппарат верхних мочевыводящих путей, также повышает их двигательную функцию и усиливает положительное действие радонотерапии. Поэтому значительно повышается сократительная функция верхних мочевыводящих путей и соответственно ускоряется выведение конкрементов или их фрагментов из них.
Показаниями к назначению предлагаемого способа лечения являются: конкремент размером до 7 мм, наличие нормальных или умеренных анатомо-функциональных изменений почек и верхних мочевыводящих путей на стороне локализации конкремента, отсутствие рубцовых изменений ниже расположения конкремента.
Противопоказания: конкремент размером более 7 мм, острые инфекционные и психические заболевания, часто повторяющиеся кровотечения, недостаточность кровообращения IIБ-III стадий, ИБС III-IV функционального класса, все формы болезней крови, злокачественные новообразования и доброкачественные опухоли, активный туберкулез, лучевая болезнь и др.
Таким образом, питье радоновой воды, радоновые водные ванны и одновременное воздействие на область почки и пораженного отдела мочеточника импульсной вакуумной депрессией и переменным синусоидальным током оказывают противовоспалительное, бактериостатическое, спазмолитическое, повышающее иммунореактивность организма больных, стимулирующее сократительную функцию гладкой мускулатуры верхних мочевыводящих путей и улучшающее функциональное состояние почек действие. Поэтому при применении предлагаемого способа лечения для элиминации камней из мочеточников отпадает необходимость дополнительного включения (в процессе лечения) в лечебный комплекс антибактериальных, стимулирующих и спазмолитических лекарственных препаратов для снятия патологического спазма гладкой мускулатуры, уменьшения воспаления, повышения общего диуреза и усиления перистальтики верхних мочевыводящих путей.
Разработка нового эффективного способа немедикаментозной терапии больных с камнями мочеточников с минимизацией различных возможных осложнений является важной проблемой в современной урологии. Создание предлагаемого способа лечения больных с применением физиобальнеофакторов также важно тем, что при применении известных в литературе методов лечения больных уретеролитиазом часто наблюдаются различные осложнения, связанные с лекарственной непереносимостью к используемым для выведения конкрементов из мочевыводящих путей лекарственным препаратам. Кроме того, известные методики лечения, применяемые для выведения конкрементов из мочеточников, характеризуются недостаточной эффективностью лечения.
Предлагаемый способ лечения отличается по сравнению с известными несложностью методики, хорошей их переносимостью больными и возможностью его применения в условиях амбулаторных, стационарных и курортных учреждений.
Предлагаемый способ лечения больных с камнями мочеточников обладает по сравнению с прототипом (73,3%) и другими лечебными методиками более высокой терапевтической эффективностью (93,3%) и относительно более коротким сроком лечения (10-12 дней).
Способ лечения больных с камнями мочеточников, включающий питье радоновой воды после принятия пищи, прием радоновых водных ванн и воздействие низкочастотным переменным синусоидальным током, отличающийся тем, что осуществляют питье радоновой воды с активностью радона 185-370 кБк/л по 100 мл 2-3 раза в сутки с последующим приемом после первой питьевой радоновой процедуры сначала радоновой ванны с активностью радона 0,75-2,25 кБк/л, температурой 36-37°С, продолжительностью 10-15 мин и затем одновременного воздействия на область почки и пораженного отдела мочеточника импульсной вакуумной депрессией 4-9 атм с частотой следования 15-25 имп/мин и переменным синусоидальным током частотой 100-200 Гц, интенсивностью тока 20-40 мА, длительностью 12-15 мин, ежедневно, на курс лечения 10-12 процедур.
