Способ восстановления двигательных функций больных, перенесших ишемический инсульт

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при лечении ишемического инсульта, а именно при реабилитации больных в его острой фазе. Наряду с лекарственной терапией проводят нервно-мышечную электростимуляцию паретичных разгибателей пальцев и запястья с последующей оценкой двигательной функции. Нервно-мышечную электростимуляцию паретичных разгибателей пальцев и запястья начинают с момента установления факта ишемического инсульта и продолжают в течение 3-4 недель. Длительность одного сеанса 20-30 минут два раза в день. Импульсы подаются через каждые 4 секунды продолжительностью по 2 секунды. Способ повышает качества двигательного и связанного с ним функционального восстановления постинсультных больных за счет изменения сроков начала проведения НЭС в сторону их уменьшения. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при лечении ишемического инсульта, а именно при реабилитации больных в его острой фазе.

Одним из видов реабилитации является его двигательная реабилитация. Известен способ восстановления двигательных функций постинсультных больных, который заключается в выполнении пассивных движений в паретичных конечностях и лечении положением (Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. М.: Медицина. 1978, с.34).

Эти движения служат профилактикой развития пролежней, статистической пневмонии, развития неправильной установки конечностей, приводящих к контрактурам, а также так называемого дистресса, возникающего после длительной иммобилизации больных.

В основе действия всех способов двигательного восстановления лежит обеспечение афферентного потока с паретичной конечности, благодаря которому активизируются нейропластические процессы в коре головного мозга.

Двигательную реабилитацию больных при ишемическом инсульте проводят и с помощью нейромышечной электростимуляции (НЭС). НЭС вызывает мышечное сокращение, сила которого превышает произвольное.

Наиболее близким к изобретению является способ восстановления двигательных функций постинсультных больных, который заключается в проведении, наряду с лекарственной терапией, нервно-мышечной электростимуляции паретичных разгибателей пальцев рук и запястья (John Chae, Francois Bethoux, Theresa Bohinc, et al. Neuromuscular Stimulation for Upper Extremity Motor and Functional Recovery in Acute Hemiplegia. Stroke. 1998; 29: 975-979). Электростимуляцию начинают спустя 4 недели от начала инсульта. Срок начала электростимуляции обусловлен стабилизацией состояния больного в эти сроки. Стимуляция проводилась в течение 60 мин 1 раз в день ежедневно в течение 15 дней. Производилось субмаксимальное разгибание запястья и пальцев. Импульс подавался циклически - по 10 с включения и выключения, при этом он был двуфазным, симметричным, волнообразным, с индивидуальным подбором амплитуды для стимуляции определенного объема движения и частотой 25-50 Гц.

Двигательный дефицит оценивался при помощи общепринятой международной шкалы Fugl-Meyer, а оценка самообслуживания - по FIM.

Однако наиболее значимое двигательное восстановление происходит в первые несколько недель после начала инфаркта, что не учитывается в данном способе. Так как НЭС начиналась спустя 4 недели от начала инсульта, профилактика сгибательной установки руки и болей в суставах паретичной конечности обеспечивалась недостаточно. Кроме того, относительно позднее проведение НЭС, возможно, в недостаточной степени влияло на нейродинамические процессы в головном мозге. Последние возникают вслед за его ишемическим повреждением и имеют огромное значение в восстановлении нарушенных функций.

В описанном способе подача каждого импульса длился 10 секунд, и максимальное разгибание в лучезапястном суставе и суставах пальцев продолжалось в течение часа. Такой режим может приводить к переутомлению мышц и, вероятнее всего, негативной реакции больного на процедуру.

Одной из наиболее важных задач является раннее начало реабилитационных мероприятий у постинсультных больных, что способствует более выраженному функциональному восстановлению, обеспечивая возможность самообслуживания пациентов. Реабилитационные мероприятия после инсульта должны начинаться так скоро, как только возможно. Поскольку наиболее значимое двигательное восстановление происходит в первые несколько недель после повреждения, то мероприятия по восстановлению двигательных функций следует начинать сразу при достижении пациентами клинической стабильности. На необходимость своевременного начала реабилитационных мероприятий указывает и возможное существование критического периода для кортикальной пластичности, который обусловливает восстановление двигательных возможностей верхней конечности.

Технический результат изобретения - повышение качества двигательного и связанного с ним функционального восстановления постинсультных больных за счет изменения сроков начала проведения НЭС в сторону их уменьшения: НЭС проводится в острейший период, т.е. с первых часов.

Этот результат достигается тем, что в способе восстановления двигательных функций больных, перенесших ишемический инсульт, заключающемся в том, что наряду с лекарственной терапией проводят нервно-мышечную электростимуляцию паретичных разгибателей пальцев и запястья с последующей оценкой двигательной функции, нервно-мышечную электростимуляцию паретичных разгибателей пальцев и запястья начинают с момента установления факта ишемического инсульта и продолжают в течение 3-4 недель, длительность одного сеанса 20-30 минут два раза в день, причем импульсы подаются через каждые 4 секунды продолжительностью по 2 секунды.

В основе механизма положительного действия НЭС на двигательное восстановление лежит увеличение мышечной силы, предотвращение вынужденного положения конечности, что препятствует образованию в центральной нервной системе застойных очагов возбуждения. Электростимуляция нервно-мышечного аппарата может рассматриваться как один из физиологически адекватных методов направленного действия на двигательные функции паретичных мышц, на ранних стадиях заболевания способствуя истинному восстановлению нарушенных двигательных функций, а в более поздние периоды - компенсаторной перестройке с вовлечением новых сохранных звеньев. Реабилитация в нужные сроки ведет к увеличению мышечной силы и реорганизации нейрональной активности. Возможно подключение и активизация дополнительных двигательных путей, облегчающих нарушенное вследствие инсульта проведение импульса, особенно выраженное при ранней реабилитации. На это указывает теория сенсомоторной интеграции, которая утверждает, что сенсорный поток, возникающий при движениях паретичной конечностью, напрямую влияет на последующий моторный выход. В конечном итоге, НЭС обеспечивает количественные и качественные изменения проприоцептивной импульсации, способствуя восстановлению двигательных функций, нарушенных в результате инсульта (Черникова Л.А. Современное состояние проблемы физической нейрореабилитации и перспективы ее развития // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2003. - № 1. С.3-6), показано, что при инсульте рекомендуется проводить стимуляцию только тех мышц, в которых обычно не повышается тонус: стимулирующий сигнал подается на разгибатели пальцев и кисти, разгибатели предплечья и перонеальную мышечную группу. Это обеспечивает оптимальное соотношение тонуса различных мышечных групп, что улучшает функциональные возможности больных.

В предложенном способе используют разработанный режим стимуляции, не вызывающий дискомфорта и переутомления стимулируемых мышц у больного и не оказывающий отрицательного влияния на центральную гемодинамику. НЭС производят 2 раза в день по 20-30 мин на протяжении 3-4 недель с периодами подачи импульса 2 с и паузами 4 с. Преимуществом более длительного назначения процедуры по сравнению с известным способом является "закрепление" оптимального соотношения мышечного тонуса разгибателей и сгибателей кисти и пальцев, что препятствует формированию застойных очагов возбуждения, формирующих, в свою очередь, неправильный двигательный паттерн. Двукратное применение НЭС обеспечивает необходимое время проведения стимуляции, не вызывая при этом переутомления мышц. А непродолжительный период подачи импульса (2 с) обеспечивает более физиологичное мышечное сокращение.

Пример реализации способа

Обследовано 14 больных (средний возраст 66±8 лет) в первые 48 часов ишемического инсульта (ИИ) в бассейне средней мозговой артерии. У всех больных был двигательный дефицит в руке различной степени выраженности. При поступлении, на 5 и 21 сутки и через 3 месяца ИИ все больные дополнительно оценивались по стандартизованным международным шкалам: оценка неврологического дефицита производилась по European Stroke Scale (ESS) и National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), навыков самообслуживания по Barthel Index (BI), двигательного дефицита по Fugl-Meyer Scale, которая позволяла оценить отдельно функцию мышц плеча, предплечья, кисти.

Контрольной группе больных проводилось общепринятое лечение. Основной группе помимо этого проводилась НЭС разгибателей пальцев и кисти паретичной руки.

Электроды накладывались на разгибатели кисти и пальцев паретичной руки: проксимальный - ниже локтя, дистальный - на границе между нижней и средней третью предплечья. Воздействие оказывалось два раза в день по 20-30 минут в течение 3-4 недель. Обеспечивалась подача двухфазного прерывистого переменного тока, модулированного по амплитуде, частотой 50 Гц аппаратом "Биоритм". Сила тока подбиралась индивидуально таким образом, чтобы обеспечить субмаксимальный объем разгибания кисти и запястья, не вызывающий дискомфорта у больного.

Обработка данных проводилась при помощи пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Данные представлены в виде медиан.

Среднее время начала стимуляции составило 22 ч от начала ИИ. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту и тяжести неврологического дефицита по всем шкалам. Неврологический дефицит по ESS составил 53 балла при норме 100 баллов; по NIHSS 8 баллов при норме 0. Двигательный дефицит в руке в целом по Fugl-Meyer Scale составил 14 баллов при норме 60 баллов. У всех больных отмечалась хорошая переносимость проводимой НЭС: влияния на системную гемодинамику отмечено не было (части больных проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ в первые сутки).

У пациентов основной группы не отмечалась сгибательная установки руки, что улучшало их функциональные возможности. Так, ни у одного больного основной группы не отмечалось повышения тонуса в сгибателях кисти и пальцев. Кроме того, в основной группе выявлено лучшее восстановление двигательной функции руки (см. таблицу).

Таблица Динамика восстановления двигательной функции руки.
Шкала	При поступлении	Через 3 недели
Основная группа	Контрольная группа	Основная группа	Контрольная группа
European Stroke Scale,
в баллах	49.5	58.0	88.5	72
National Institute of
Health Stroke Scale, в	8.5	5	2.5	1
баллах
Плечо по Fugl-Meyer,
в баллах	4	25	29.5	28
Предплечье по Fugl-
Meyer, в баллах	2.5	3	10	6
Кисть по Fugl-Meyer,
в баллах	2	5	11.5	11
В целом рука по Fugl-
Meyer, в баллах	9	35	50	49
Данные представлены в виде медиан.

Как показано в таблице, НЭС паретичной конечности, которая начинает проводиться одновременно с лекарственной терапией, оказывает положительное действие на ее двигательное восстановление и функцию. Повышение мышечного тонуса сгибателей пальцев и кисти, имеющее место при центральных парезах руки, значительно ограничивает ее функциональные возможности. Поэтому нормальное соотношение мышечного тонуса в разгибателях и сгибателях кисти и пальцев, которое обеспечивается предлагаемым способом, расширяет функциональные возможности больных, улучшая возможности самообслуживания.

Способ приводит к пассивному мышечному сокращению только определенных мышц - разгибателей кисти и пальцев, а это обеспечивает избирательность и адекватность стимуляции соответствующих зон мозговой коры.

Низкая стоимость использования предлагаемого изобретения - дополнительный фактор, который указывает на необходимость более широкого его распространения.

В то же время предложенный способ обеспечивает адекватный, дозированный поток афферентации с определенной группы мышц. В виду физиологичности воздействия, отсутствия влияния на центральную гемодинамику данный способ может использоваться в раннем восстановительном периоде.

Предлагаемые способом сроки начала НЭС руки в острейший период ишемического инсульта способствует улучшению восстановления ее двигательной функции.

Способ восстановления двигательных функций больных, перенесших ишемический инсульт, заключающийся в том, что наряду с лекарственной терапией проводят нервно-мышечную электростимуляцию паретичных разгибателей пальцев и запястья с последующей оценкой двигательной функции, отличающийся тем, что нервно-мышечную электростимуляцию паретичных разгибателей пальцев и запястья начинают с момента установления факта ишемического инсульта и продолжают в течение 3-4 недель, длительность одного сеанса 20-30 мин, в день проводят по 2 сеанса, причем импульсы подают длительностью в 2 с через каждые 4 с.