Способ дискретного плазмафереза, включающий инкубацию антибактериальных препаратов в клеточной массе

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и касается способа дискретного плазмафереза, включающего инкубацию антибактериальных препаратов в клеточной массе, полученной в результате плазмафереза, где инкубация осуществляется при температуре +37°С, и время инкубации составляет 60 минут при инкубации клеточной массы с цефалоспоринами 1-го, 3-го поколения и карбапенемами и 180 минут при инкубации клеточной массы с фторхинолонами. Технический результат: способ позволяет увеличить степень связывания клетками крови антибиотиков при их инкубации в клеточной массе, продлить время сохранения в плазме крови бактерицидной концентрации препарата и этим повысить эффективность лечения больных с генерализованной инфекцией. 2 ил., 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении тяжелых форм генерализованной инфекции.

Преобладающие в современном микробиологическом пейзаже возбудители генерализованной инфекции имеют хорошо развитую систему защиты от действия антибактериальных препаратов при традиционных методах их использования. Эта система защиты включает способность микроорганизмов к образованию слизистых капсул и биопленок, продукцию инактивирующих антибиотики ферментов, приобретение плазмид резистентности. Перечисленные особенности современных возбудителей генерализованной инфекции в значительной степени снижают эффективность используемых антибактериальных препаратов и определяют актуальность поиска новых путей повышения эффективности проводимой антибиотикотерапии. С этой целью в последние годы разработан ряд новых технологий применения антибиотиков.

Известен способ дискретного плазмафереза, применяемый для лечения сепсиса авторов М.Н.Горикова, В.Н.Филько, А.П.Борисенко, Н.Г.Евсеева «Клинические аспекты применения плазмафереза при сепсисе» - журнал «Терапевтический архив», 1990 г., №9, с.100-105. Авторы используют метод дискретного плазмафереза с целью детоксикации и иммунокоррекции на фоне традиционного лечения сепсиса. Использование способа дискретного плазмафереза позволяет получить дезинтоксикационный эффект и провести иммунокоррекцию. Недостатком способа является то, что при проведении только дискретного плазмафереза отсутствует фактор прямого воздействия на этиологическую причину инфекционного процесса.

Известен способ сочетанного использования дискретного плазмафереза и антибиотикотерапии авторов В.А.Козлова, В.Н.Синюхина, Г.А.Котляровой, В.А.Мезенцева «Антибактериальная терапия воспалительных урологических заболеваний при применении методов экстракорпоральной детоксикации». - Урология и нефрология. - 1887. - №6. С.22-25. Авторы используют введение обычный терапевтических доз антибактериальных препаратов, с последующим (через 1 час) проведением плазмафереза. Данный способ, используя внутривенное введение антибиотиков, позволяет провести этиотропную антибактериальную терапию, а последующее проведение плазмафереза позволяет добиться дезинтоксикационного и иммунокоррегирующего эффекта. Недостатком способа является то, что использование терапевтических доз антибактериальных препаратов не позволяет существенно повысить их эффективность.

Также известен способ сочетанного использования дискретного плазмафереза и антибиотикотерапии авторов А.Н.Бельского, Д.Н.Сизова, В.Б.Потапчука, Т.Н.Суборовой. «Экспериментальное обоснование применения больших доз антибиотиков перед экстракорпоральной детоксикацией у больных с тяжелыми формами гнойной хирургической инфекции» - Эфферентная терапия. - 1997. - Т.3, №1. - С.57-59. Авторы предлагают использовать введение больших доз антибиотиков в качестве компонента предперфузионной подготовки к экстракорпоральной детоксикации при тяжелых формах гнойной хирургической инфекции. В качестве метода экстракорпоральной детоксикации предлагается использовать метод дискретного плазмафереза. Применение высоких доз антибиотиков, предлагаемое авторами, позволяет увеличить бактерицидный эффект антибактериальных препаратов, а проведение последующего плазмафереза позволяет уменьшить токсический эффект применяемых доз антибиотиков. Недостатком способа является то, что при обычном внутривенном введении высоких доз антибиотиков не удается заметно продлить время сохранения в плазме бактерицидной концентрации используемых препаратов и, следовательно, не удается существенно повысить эффективность проводимой антибактериальной терапии. Доказательством этому служат проведенные ранее исследования по фармакокинетике высоких доз антибиотиков (Нефедова З.В. Особенности распределения пенициллина в условиях введения в большой дозе // Массивные дозы антибиотиков в клинической практике. Сборник материалов к конференции [Ред. проф. А.А.Червинский]. Новокузнецк, 1970. - С.10-15). Как показывают результаты, полученные этими авторами - и скорость почечной элиминации введенных антибиотиков и скорость их разрушения в организме прямо пропорциональны введенному количеству препарата. В частности, по данным этих авторов процент выведения пенициллина с мочой постоянен при всех использовавшихся для введения дозах. Вне зависимости от дозы около половины введенного количества препарата экскретируется за первые 15 мин и еще около 1/4 - за последующие 45 минут.

Наиболее близким к заявляемому является способ введения антибактериальных препаратов, предложенный С.В.Лохвицким, А.Е.Гуляевым, Н.В.Зубцовым, Ю.Д.Климахиным, Д.А.Швецовым, опубликованный в журнале «Здравоохранение Казахстана», 1992 г., №8, стр.22-24. - «Клиническая фармакокинетика антибиотиков при введении их в клеточной массе во время плазмафереза». В клеточную массу, полученную в результате дискретного плазмафереза, вводили однократную терапевтическую дозу антибиотиков с последующей инкубацией клеточной массы в течение 20 минут при комнатной температуре. Использовали следующие антибиотики: гентамицин, далацин, эритромицин, доксициллин, линкомицин, ампициллин. С целью увеличения связывания клетками крови антибактериальных препаратов использовали введение в инкубируемую клеточную массу раствора АТФ. После инкубации проводилась реинфузия клеточной массы в сосудистое русло больного. Как показали результаты исследований, проведенных авторами, применение данного способа создавало в очагах инфекции более высокие концентрации антибактериальных препаратов, чем при обычных путях введения. Данный способ позволяет использовать дезинтоксикационный и иммунокоррегирующий эффекты ПА, а также достичь прямого воздействия на этиологическую причину инфекционного процесса. При этом использование эффекта связывания антибактериальных препаратов мембранами клеток крови позволяет значительно снизить скорость разрушения и выведение из организма применяемых препаратов и, следовательно, продлить время сохранения в крови бактерицидной концентрации антибиотиков. Мы принимаем этот способ за прототип.

Недостатки прототипа состоят в том, что:

1. Данный способ проводится без учета зависимости степени связывания антибиотиков клетками крови от времени инкубации. Для этой цели используется стандартный для лабораторных исследований временной отрезок, равный 20 минутам.

2. Инкубация клеточной массы проводится при комнатной температуре (обычный температурный стандарт) и не учитывается влияние температурного режима инкубации на степень связывания клетками крови инкубируемых антибактериальных

3. Непрерывается зависимость степени связывания антибактериального препарата клетками крови от группы, к которой относиться используемый антибиотик.

Целью предлагаемого технического решения является повышение степени связывания клетками крови используемого при инкубации антибактериального препарата, этим достижение более длительного времени сохранения в плазме бактерицидной концентрации введенной дозы антибиотика и, в конечном итоге, повышение эффективности лечения генерализованной инфекции.

Поставленная цель достигается тем, что инкубация осуществляется при температуре +30°С, и время инкубации составляет 60 минут при инкубации клеточной массы с цефалоспоринами 1-го, 3-го поколений и карбапенемами и 180 минут при инкубации клеточной массы с фторхинолонами.

Новизна способа заключается в температурном режиме, при котором осуществляется инкубация клеточной массы, составляющем +37°С и в дифференцированном времени инкубации, определяемом группой, к которой относится используемый антибиотик.

Обоснованием целесообразности использования заявляемых режимов инкубации являются следующие результаты проведенных клинико-лабораторных исследований:

1. Зависимость степени связывания антибактериальных препаратов клетками крови от режима инкубации клеточной массы определяли следующим способом. Проводили дискретный плазмаферез забранной у пациента крови. Полученную в ходе плазмафереза клеточную массу отмывали по общепринятой методике. В клеточную массу вводили исследуемый антибиотик и 2 мл АТФ. Проводили инкубацию клеточной массы в каком-либо из экспериментальных температурных или временных режимов. После инкубации забирали 1 мл клеточной массы. Клетки крови разрушали дистиллированной водой. Затем в полученном гемолизате бактериологическим методом определяли концентрацию антибиотика.

2. Исследование зависимости связывания антибиотиков клетками крови от режима инкубации проводили для четырех наиболее широко распространенных групп антибактериальных препаратов (цефалоспорины 1-го и 3-го поколений, фторхинолоны и карбапенемы), максимально перекрывающих спектр основных возбудителей генерализованной инфекции.

3. Результаты изучения зависимости связывания антибиотиков клетками крови от температурного режима инкубации приведены в таблице 1. Те же результаты в графическом виде представлены на фиг.1.

Как следует из представленных данных, степень связывания антибиотиков клетками крови прямо пропорциональна температуре инкубации клеточной массы. В диапазоне температур от 25°С до 34°С эта зависимость слабая и близка к линейной. При температуре инкубации выше 34°С степень связывания антибиотиков заметно возрастает. Однако при температуре более 37°С в инкубируемой клеточной массе начинает наблюдаться постепенно нарастающий процесс гемолиза эритроцитов, что делает нецелесообразным использование температурного режима 38°С, и совершенно неприемлемым использование более высокой температуры инкубации.

1. Результаты исследования зависимости связывания антибиотиков клетками крови от времени инкубации представлены в таблице 2. Те же данные в графическом виде даны на фиг.2.

Как следует из приведенных данных, для цефалоспоринов и карбаленемов степень связывания в течение первого часа инкубации прогрессивно нарастает, достигая максимума к 60-й минуте инкубации. Затем наблюдается снижение степени связывания, что, по-видимому, зависит от целого ряда причин, и, в частности, возможно от эффекта смыва антибиотика с мембран клеток после достижения максимальной концентрации. Для фторхинолонов максимальная степень связывания препарата клетками крови достигается к исходу 3-го часа инкубации. В дальнейшем для этой группы препаратов также наблюдается снижение степени связывания.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования позволили нам определить оптимальные режимы инкубации клеточной массы с различными группами антибактериальных препаратов. Этими режимами являются:

1. Температура инкубации для всех изученных групп антибиотиков +37°С.

2. Время инкубации: для цефалоспоринов и карбапенемов - 60 минут, для фтор-хинолонов - 180 минут.

Применение заявляемого способа инкубации клеточной массы с антибактериальными препаратами позволяет:

1. Повысить степень связывания используемых при инкубации антибактериальных препаратов клетками крови.

2. Снизить скорость разрушения и выведения из организма введенного антибиотика.

3. Значительно увеличить время действия бактерицидной концентрации введенной дозы антибиотика, этим повысить эффективность используемых антибактериальных препаратов и, в конечном итоге, повысить эффективность лечения больных с генерализованной инфекцией.

Это возможно потому, что для достижения поставленной цели нами используются оптимальные: время и температурный режим инкубации клеточной массы с антибактериальными препаратами.

Сущность способа заключается в следующем. Больному проводится пункция доступной периферической или катетеризация центральной вены. Вводится гепарин в общепринятой дозировке. Проводится забор 800-900 мл крови. Для получения клеточной массы проводится дискретный плазмаферез. Плазма, полученная в ходе плазмафереза, учитывая специфику данной патологии, удаляется. Клеточная масса в обязательном порядке отмывается по общепринятой методике. В полученную клеточную массу вводится какой-либо из указанных выше антибиотиков, а также 2 мл 1% раствора АТФ. Клеточная масса помещается в термостат и инкубируется при температуре 37°С в течение 60 минут при инкубации клеточной массы с цефалоспоринами или карбапенемами и в течение 180 минут при инкубации клеточной массы с фторхинолонами. По окончании инкубации проводится возврат клеточной массы в сосудистое русло пациента.

ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ.

1. Пациент В., 26 лет, история болезни №1-878. Поступил в отделение реанимации КБ №85 21.02.02 с диагнозом: Высокий тонкокишечный свищ. Разлитой гнойный перитонит. Несмотря на адекватную хирургическую санацию очага инфекции, состояние при поступлении тяжелое, обусловлено тяжелым, распространенным инфекционным процессом в брюшной полости, генерализацией инфекционного процесса, нарастающим синдромом полиорганной недостаточности. Проводимая в течение 7 суток параллельно с хирургическими методами лечения традиционная медикаментозная, в том числе антибактериальная, терапия малоэффективна. Сохраняется бактериемия, нарастают клинико-лабораторные признаки эндогенной интоксикации, прогрессирует синдром полиорганной недостаточности. 28.02.02 начаты сеансы инкубации клеточной массы с антибиотиками. Получаемая в результате проведения дискретного плазмафереза клеточная масса, инкубировалась при температуре +37°С в течение 60 минут с цефтазидимом. Через 4 суток от начала использования инкубации клеточной массы с цефтазидимом отмечается нормализация температуры тела, регрессируют клинико-лабораторные проявления синдромов эндотоксикоза и полиорганной недостаточности, в контрольном посеве крови от 02.03.02 роста микрофлоры не выявлено. 04.03.02 пациент переведен в отделение абдоминальной хирургии, и через 2 недели выписан домой в удовлетворительном состоянии.

2. Пациент Ш., 69 лет, история болезни №1-477, поступил в отделение реанимации КБ №85 19.09.02 с диагнозом: Разлитой гнойный постаппендикулярный перитонит. ОПН. Проводимая на фоне хирургических методов лечения в течение 5 суток традиционная антибактериальная терапия неэффективна. Сохраняются клинико-лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости, синдрома эндогенной интоксикации. При посеве крови определяется рост Staphylococcus aureus, который был высокорезистентен к имеющимся антибактериальным препаратам. 24.09.02 в лечении начато использование инкубации клеточной массы с антибиотиками. Клеточная масса, полученная после забора и проведения дискретного плазмафереза 800 мл крови, инкубировалась при температуре +37°С в течение 180 минут с ципролетом. Через 3 дня отмечается стабилизация состояния пациента, регресс клинико-лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости. В контрольном посеве крови роста микрофлоры не выявлено. 29.09.02 пациент в удовлетворительном состоянии переведен в отделение абдоминальной хирургии.

Контрольный осмотр, проведенный через 6 месяцев после выписки из стационара, показал, что оба пациента чувствуют себя удовлетворительно.

Таким образом, заявляемый способ инкубации клеточной массы с антибактериальными препаратами позволяет повысить степень связывания антибактериальных препаратов клетками крови, пролонгировать время действия бактерицидной концентрации введенного препарата, повысить эффективность используемых антибиотиков, в более короткие сроки подавить активность инфекционного процесса и, в конечном итоге, повысить эффективность лечения больных с генерализованной инфекцией.

Способ дискретного плазмафереза, включающий инкубацию антибактериальных препаратов в клеточной массе, полученной в результате плазмафереза, отличающийся тем, что инкубация осуществляется при температуре +37°С и время инкубации составляет 60 мин при инкубации клеточной массы с цефалоспоринами 1-го, 3-го поколения и карбапенемами и 180 мин при инкубации клеточной массы с фторхинолонами.