Способ двухэтапного формирования толсто-толстокишечного анастомоза
Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии, может использоваться при хирургическом лечении заболеваний толстой кишки. На первом этапе серозные поверхности стомированной кишки и оставшейся культи частично десерозируют и прижигают раствором 70% спирта. Границы будущего анастомоза отмечают стерильной китайской тушью и формируют зону будущего анастомоза между культей прямой кишки и нисходящим отделом ободочной кишки «бок в бок» с наложением серо-серозных одиночных узловых швов. На втором этапе со стороны прямой кишки вводят фиброколоноскоп для световой визуализации зоны анастомоза, сформированной ранее. Со стороны просвета ободочной кишки через стому производят реканализацию путем электрокоагуляции в намеченной зоне на протяжении 0,5-1,0 см. В образовавшийся канал вводят бранши зажима электрохирургического аппарата. Ранее сформированную зону полностью пережимают в продольном направлении между браншами. Выполняют дополнительную коагуляцию через всю толщу тканей. Затем рассекают зону коагуляции, формируя толсто-толстокишечный анастомоз «бок в бок». Способ позволяет уменьшить травматичность вмешательства, повысить надежность зоны анастомоза. 2 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии, и может использоваться при хирургическом лечении заболеваний толстой кишки.
Проблема хирургического лечения проктологических больных, несмотря на значительные успехи в медицине, остается актуальной. В связи с постоянным ростом количества больных с заболеваниями толстой кишки существенное значение имеет совершенствование техники формирования анастомоза (О.И.Иванов и соавт., 1997; Р.Ф. Габдрахманой и соавт., 1997; В.Г.Зайцев, Г.И.Воробьев, 1999), несостоятельность швов анастомоза по данным Васюткова В.Л. и др. (2000 г.) встречается в 6-25%, нагноение послеоперационной раны в 25-60%, а летальность достигает 5,2%.
Несмотря на достаточное количество способов восстановления толстой кишки, можно выделить общие основные причины несостоятельности анастомозов и развития гнойных осложнений: нарушение техники операции, особенности кровоснабжения анастомозируемых отрезков кишки, нарушение микроциркуляции в стенке кишки после наложения швов, анатомические особенности строения стенки толстой кишки, воздействие патогенных микроорганизмов, несовершенство шовного материала, высокое давление в просвете кишки, наличие осложнений опухолевого процесса, послеоперационных осложнений, пожилой возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний, нарушение гомеостаза (Гончаренко О.В. // Причини виникнення, патогенез i комплексна профiлактика неспроможностi швiв кишечника. - Клiнiчна хiрургiя. - 1997. - №9-10. - С.24-25; Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. // Низкие передние (чрезбрюшные) резекции прямой кишки. - Хирургия. - 1996. - №2. - С.42-44).
Появление никелид-титановых сплавов и возможность использования их в хирургии способствовало созданию различных межпетельных компрессионных анастомозов, техническому упрощению аппаратов.
Для создания конце-концевых толстокишечных анастомозов описано компрессионное устройство из 3-х витков, соприкасающихся по образующей. Наличие 3-х витков обеспечивает более равномерную компрессию между витками никелид-титанового устройства. Данное устройство используется для формирования терминального толстокишечного анастомоза. Резекция кишки осуществляется без вскрытия ее просвета. Перед формированием анастомоза производится рассечение серозно-мышечного слоя и выделение подслизистого слоя стенок анастомозируемых отделов толстой кишки. Введение компрессионного устройства производится через проколы подслизисто-слизистого слоя. После возврата формы устройства компрессии подвергаются только слизистый и подслизистый слои стенки кишки, что позволяет избежать интерпозиции тканей между витками имплантата, просачивания кишечного содержимого в брюшную полость с развитием послеоперационного перитонита. Компрессия указанных слоев стенки кишки ведет к образованию эластичного, хорошо растяжимого соустья без тенденции к стенозированию в отдаленные сроки после операции (Алиев Ф.Ш. и др. // Толстокишечный анастомоз и пути его совершенствования, http//www.proctolog.ru, 2003 г.). Однако остается высокой возможность гнойно-септических осложнений, так как все компрессионные аппараты формируют анастомоз по «открытой» методике.
Известен способ двухэтапной резекции левой половины толстой кишки по А.С. №1629040 (1991.02.23), включающий подшивание открытого конца отводящей петли к стенке приводящей с выведением слепого конца последней в виде стомы на первом этапе с последующей реканализацией анастомоза и ушиванием стомы на втором этапе, отличающийся тем, что с обеих сторон стенки приводящей кишки в зоне будущего анастомоза фиксируют кольцевые магниты с электродами, которые выводят через стому и задний проход, реканализацию осуществляют электрокоагуляцией стенки, при этом ушивают стому и инвагинируют ее ушитый конец при удалении магнитных колец через задний проход с помощью нити, которую фиксируют на промежности. Способ позволяет осуществить формирование атерогенного анастомоза при резекции левой половины ободочной кишки. Однако следует отметить, что данная методика может привести к образованию рубцовых стриктур толстокишечных анастомозов. Это выраженное воспаление в зоне анастомоза, обусловленное грубым швом (как правило, если первый ряд непрерывный) с выраженной ишемизацией тканей в зоне шва с последующим формированием грубой рубцовой ткани по всей окружности анастомоза, проникновение инфекции по нитям шовного материала в глубину тканей (так называемый фитильный эффект) и развитие воспаления с последующим рубцеванием. Здесь в ряду факторов, приводящих к формированию стриктуры анастомоза на первое место нужно поставить ишемию тканей в зоне компрессии кольцами или танталовыми скрепками (Кузьмин-Крутецкий М.И., Солдатов А.И. // Эндоскопическое лечение стриктур толстокишечных анастомозов, www.http://localhost.htm/, 2004 г.).
Известен способ формирования конце-бокового межкишечного анастомоза по патенту РФ №2071277 (1997.01.10), включающий пересечение тонкой кишки на необходимом от связи Трейтца расстоянии, создание на дистальном участке приводящей кишки инвагинационного "хоботка" с полоской брыжейки, несущей питающие сосуды, рассечение стенки отводящей кишки по линии намеченного места анастомоза, погружение инвагинационного "хоботка" в просвет отводящей кишки и фиксацию его в этом положении швами по окружности анастомоза, отличающийся тем, что формируют инвагинационный "хоботок" длиной 2,5-3 см с полоской брыжейки, несущей питающие сосуды, на дистальном участке приводящей кишки только из задней стенки кишки, передняя стенка кишки на длину "хоботка" иссекается, а рассечение отводящей кишки производят на 1/3 длины окружности. Однако при этих операциях довольно высок риск несостоятельности анастомозов.
Известен способ формирования анастомоза после резекции толстой кишки по патенту РФ №2115373 (1998.07.20), включающий подшивание дистального отрезка кишки к стенке проксимального отрезка с последующей реканализацией анастомоза путем электрокоагуляции и устранением колостомы, отличающийся тем, что пассивный электрод, выполненный в виде полого кольца, фиксируется путем подшивания через перфоративные отверстия к кишечной стенке таким образом, чтобы поверхность контакта располагалась на уровне верхней границы дистального отрезка кишки, а формирование анастомоза производят прожиганием стенок активным электродом под визуальным контролем.
Известен способ конце-бокового тонко-толстокишечного инвагинационного анастомоза по патенту РФ №2215482 (2003.11.10), включающий правостороннюю гемиколэктомию, ушивание культи толстой кишки, отличающийся тем, что на передней стенке толстой кишки в 5 см от культи делают поперечный разрез всех слоев длиной 2,5-3 см, отступив 5-6 см от этого разреза, и параллельно ему рассекают серозно-мышечный слой с сохранением слизистой оболочки на 0,2 см больше поперечника тонкой кишки, тракцией за наложенные в углах второго разреза и выведенные в первую кишечную рану две нити-держалки производят конусообразное выпячивание стенки толстой кишки с рассечением слизистой оболочки на его вершине, через сформированный серозный канал протягивают культю тонкой кишки и накладывают однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый прецизионный микрохирургический шов, аналогичным швом ушивают кишечную рану, инвагинат фиксируют к стенке толстой кишки отдельными серо-серозными швами. Недостатком данной методики также является довольно высокий риск несостоятельности анастомозов.
Этого недостатка лишены первично-отсроченные кишечные соустья, формирование собственно анастомоза при которых выполняется через определенное время после первого этапа. В основе отсроченных способов лежит сшивание кишок в области предполагаемого соустья серозно-мышечными швами с последующим завершением создания анастомоза.
Описано использование первично-отсроченных анастомозов при острой толстокишечной непроходимости у больных с опухолью сигмовидной кишки (Первый опыт использования первично-отсроченных анастомозов при острой толстокишечной непроходимости. //mailto:jog@tut.by). Методика данного оперативного пособия заключалась в следующем: 1) выполнялась резекция сигмовидной кишки с удалением опухоли; 2) формировался отсроченный Y-образный анастомоз по типу "бок в конец" путем сшивания кишок в 8,0-10,0 см от сигмостомы серозно-мышечными швами с созданием "площадки" предполагаемого анастомоза и проведением лигатурной метки через все слои сшиваемых кишок по линии анастомоза; 3) через 14-21 сутки с помощью колоноскопа производилась электродиатермореканализация созданного соустья по линии метки; 4) сигмостома закрывалась через 1 месяц после первой операции путем внебрюшинного ушивания культи толстой кишки под местной анестезией.
Однако данная методика предусматривает наложение большого количества швов, остающихся в зоне анастомоза. Недооценка состояния кровоснабжения анастомозируемых отрезков кишки во время операции является одной из главных причин развития несостоятельности швов анастомоза (Лисин И.Е. и др. // Сравнительная оценка различных способов формирования анастомоза ободочной кишки при повторных оперативных вмешательствах. - Хирургия. - 1992. - №4. - С.37-40).
Прототипом изобретения нами выбрана стандартная методика двухэтапного выполнения толсто-толстокишечного анастомоза при обструктивной резекции толстой кишки (модифицированная операция Гартмана), описанная в книге «Клиническая оперативная колопроктология» (руководство для врачей), под ред. В.Д.Федорова, Г.И.Воробьева, В.Л.Ривкина. г. Москва, 1994 г., С.154-178.
На первом этапе операции производят мобилизацию брыжейки сигмовидной кишки проксимальнее и дистальнее опухолевого процесса. Накладывают кишечные зажимы проксимальнее (15 см) и дистальнее (7 см) образования. Выполняют резекцию сигмовидной кишки с опухолью. Культю сигмовидной кишки в дистальном отделе ушивают двухрядным швом, накладывают кисетный шов. В левой боковой области живота производят поперечный кожный разрез длиной 5 см. Тупым путем и острым путем осуществляют вход в брюшную полость. Париетальную брюшину одиночными узловыми швами подшивают к коже. Через сформированное колостомическое отверстие выводят проксимальный конец сигмовидной кишки, которая фиксирована к коже одиночными узловыми швами. Накладывают типичную столбиковую сигмостому. Окно брыжейки ушивают одиночными узловыми швами.
Брюшную полость промывают раствором диоксидина, осушают марлевыми салфетками. В правой боковой и левой подвздошной области живота через контрапертурные отверстия брюшная полость дренирована полихлорвиниловыми трубками и полосками перчаточной резины. Контроль гемостаза. Лапаротомную рану ушивают послойно. Подкожную клетчатку дренируют.
На втором этапе операции в положении больного на спине иссекают послеоперационный рубец. Послойно рассекают ткани брюшной стенки. С большими техническими трудностями после рассечения спаек с париетальной брюшиной осуществляют вход в брюшную полость. Осуществляют ревизию брюшной полости. Из спаек мобилизуют культю сигмовидной кишки. Иссекают колостомическое отверстие. Тупым и острым путем мобилизуют сигмовидную кишку из колостомического отверстия. Накладывают толсто-толстокишечный анастомоз «конец в конец» циркулярным сшиваюшим аппаратом «АКА-2». Проверяют состоятельность анастомоза. Окно брыжейки ушивают одиночными узловыми швами. Осуществляют контроль гемостаза. В правой и левой подвздошной области через контрапертурные отверстия брюшную полость дренируют в зоне анастомоза. Лапаротомную рану ушивают послойно, подкожную клетчатку дренируют. Послойно ушивают колостомическую рану и дренируют.
Наряду с бесспорными преимуществами механического шва недостатками его являются кровотечение из линии шва, постоянное инородное тело между соединяемыми тканями (танталовые скрепки), заживление вторичным натяжением, инфицирование брюшной полости вследствие сквозного прошивания, дороговизна аппарата (Алиев и др.).
Кроме того, к недостаткам прототипа можно отнести следующие:
1. Повторная лапаротомия.
2. Травматичность операции (рубцово-спаечный процесс, висцеролиз).
3. Длительность операции.
4. Мобилизация проксимального и дистального отделов толстой кишки для наложения анастомоза.
5. Риск несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза в условиях внутрибрюшинного формирования.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом техническом решении.
Задачей заявляемого изобретения является снижение отрицательных эффектов наложения анастомозов, уменьшение травматичности оперативного вмешательства и повышение надежности зоны толсто-толстокишечного анастомоза. А также предотвращение возникновения осложнений в послеоперационном периоде.
Поставленная задача решается тем, что на первом этапе серозные поверхности стомированной кишки и оставшейся культи частично десерозируют и прижигают раствором 70% спирта, границы будущего анастомоза отмечают стерильной китайской тушью и формируют зону будущего анастомоза между культей прямой кишки и нисходящим отделом ободочной кишки бок в бок с наложением серо-серозных одиночных узловых швов, а на втором этапе со стороны прямой кишки вводят фиброколоноскоп для световой визуализации зоны анастомоза, сформированной ранее, со стороны просвета ободочной кишки через стому производят реканализацию путем электрокоагуляции в намеченной зоне, после чего в образовавшийся канал вводят бранши зажима электрохирургического аппарата Liga Sure, выполняют коагуляцию в продольном направлении через всю толщу тканей до образования коллагенового «мостика» (зоны коагуляции) с последующим его рассечением и формированием толсто-толстокишечного анастомоза «бок в бок».
На представленных чертежах показаны: фиг.1 - первый этап операции, фиг.2 - второй этап операции.
В результате применения данной методики в клинической практике получен совершенно новый технический результат. Положительный эффект достигнут за счет использования разработанных нами приемов. На первом этапе хирургического лечения - это маркировка места предполагаемого наложения анастомоза путем введения стерильной китайской туши по верхнему и нижнему краю предполагаемого наложения анастомоза на проксимальном отделе и культе оставшейся толстой кишки, что впоследствии значительно облегчает ведение второго этапа хирургического лечения. Кроме того, серозные поверхности стомированной кишки и оставшейся культи частично десерозируют и прижигают раствором 70% спирта, что способствует срастанию тканей. Введение со стороны прямой кишки фиброколоноскопа для световой визуализации четко отмеченной черной тушью зоны предполагаемого анастомоза, сформированной ранее, и осуществление под контролем подсветки разреза со стороны просвета ободочной кишки через стому электрохирургическим крючком для создания канала, в который вводят инструмент, позволяющий в режиме заваривания образовать зону коагуляции в продольном направлении с последующим ее бескровным рассечением, позволяет добиться наложения анастомоза без сшивания слизистых оболочек рассеченных стенок, тем самым уменьшить травматичность выполнения операции, устранить риск образования свищей толстокишечных анастомозов, позволяет исключить образование грубого рубца в зоне анастомоза, надежен в плане несостоятельности, чем обеспечивает оптимальные функциональные свойства толсто-толстокишечного анастомоза. Вышеперечисленные приемы создают условия для устранения послеоперационных осложнений и ускорения процесса выздоровления.
Работоспособность заявляемого способа иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пример
Больной И-ов, 44 года, история болезни №3586/88, поступил в клинику с жалобами на схваткообразные боли внизу живота слева, вздутие, отсутствие отхождения стула и газов. Данные жалобы появились 2 дня назад. При рентгенологическом исследовании выявлены чаши Клойбера. Поставлен диагноз: острая механическая толстокишечная непроходимость. При лапаротомии и ревизии выявлена опухоль сигмовидной кишки протяженностью 8 см, полностью обтурирующая ее просвет. Диссеминации процесса не выявлено. Кишка проксимальнее образования дилатирована, что не позволяло одномоментно наложить толсто-толстокишечный анастомоз. Первым этапом выполнена операция типа Гартмана. Под наркозом, в положении больного на спине, после обработки операционного поля срединным разрезом рассекают кожу передней брюшной стенки с обхождением пупка слева, подкожной клетчатки. Типично выполняют средне-нижне-срединную лапаротомию. При ревизии выявлены раздутия толстой кишки до сигмовидной, начальный отдел прямой кишки не раздут. В малом тазу до 200 мл серозно-геморрагического выпота. При пальпации в просвете сигмовидной кишки по брыжеечному краю определяется опухолевидное образование, которое полностью обтурирует просвет кишки. В печени образований, подозрительных на mts, при пальпации не определяется. При дальнейшей ревизии объемных образований, подозрительных на метастазы, в органах брюшной полости, забрюшинно, в брыжейке не выявлено. С техническими трудностями мобилизована сигмовидная кишка. Сигмовидную кишку удаляют, отступив на 15 см проксимально и 4-5 см дистально от имеющегося субстрата. Культю прямой кишки ушивают наглухо двухрядными узловыми швами, проксимальный участок ситовидной кишки выводят на переднюю брюшную стенку в области левого фланка в виде концевой сигмостомы.
С помощью шприца производят точечное введение стерильной китайской туши по верхнему и нижнему краю предполагаемого наложения анастомоза на проксимальном отделе и культе оставшейся толстой кишки. Осуществляют десерозирование проксимального (стомированного) конца и культи в месте предполагаемого наложения анастомоза тугим тупфером, смоченным раствором 70% этилового спирта, а также скальпелем. Затем выполняют подшивание боковой стенки культи отдельными узловыми серо-серозными викриловыми швами к проксимальному отделу стомированной кишки по типу «бок в бок» (первично-отсроченный анастомоз). Окно брыжейки ушивают отдельными узловыми швами. Толсто-толстокишечный анастомоз в первый этап не накладывают. Туалет брюшной полости. Установлены две ПХВ трубки и полоски перчаточной резины в правой и левой подвздошных областях в полость малого таза и под сигмостому. Передняя брюшная стенка ушита наглухо. Иод. Ассептическая повязка.
Препарат: 1. Удаленная сигмовидная кишка с опухолью.
Второй этап операции. Через 30 дней после первого этапа операции под эндотрахеальным наркозом производят наложение анастомоза между культей оставшейся кишки и проксимальным отделом ободочной кишки, сформированного первично-отсроченного анастомоза во время первого этапа операции. 1) Через прямую кишку подводят фиброколоноскоп к зоне будущего анастомоза, сформированной ранее для ее световой визуализации через колостому. 2) Со стороны просвета ободочной кишки через стому (осуществляя подсветку намеченной ранее зоны будущего анастомоза со стороны прямой кишки) выполняют рассечение (по намеченным во время первого этапа операции меткам) стенки толстой кишки и подшитой ранее культи через всю толщу тканей на протяжении 0,5-1,0 см электрохирургическим крючком (электрокоагулятор фирмы STORZ) в режиме резания и коагуляции, создавая таким образом канал. Электрокоагулятор удаляют. Через сигмостому вводят Г-образный электрод аппарата Liga Sure, проведенный через тубус дополнительного инструмента. В созданный канал заводят бранши зажима электрохирургического аппарата Liga Sure таким образом, чтобы сформированная ранее зона оказалась полностью пережата в продольном направлении между браншами, закрывают замок зажима и выполняют коагуляцию через всю толщу тканей на протяжении 3,0 см в режиме заваривания до образования коллагенового «мостика» в зоне коагуляции с последующим его рассечением. Кровотечения нет. Стома кишки мобилизована и внебрюшинно ушита двухрядными узловыми швами, погружена в брюшную полость. Колостомическая рана послойно ушита и дренирована. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 11 сутки в удовлетворительном состоянии.
Способ апробирован в Ростовском государственном медицинском университете в эксперименте на 50 лабораторных животных и у 10 больных со злокачественными опухолями толстой кишки, осложненными острой и хронической механической толстокишечной непроходимостью. Резекция толстой кишки с последующим восстановлением непрерывности «кишечной трубки» по заявленной методике была выполнена в два ранее описанных этапа. У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии.
Срок пребывания в стационаре 7-10 дней.
Данный способ обладает следующими преимуществами:
1. Устраняется отсроченная релапаротомия.
2. Сокращается время проведения операции.
3. Анастомоз формируется внебрюшинно.
4. Обеспечивается надежность первично-отсроченного анастомоза.
5. Осуществляется профилактика анастомозитов отсутствием шовного материала.
Данная методика может успешно применяться при наложении толсто-толстокишечного анастомоза и позволит сократить сроки лечения, снизить риск послеоперационных осложнений за счет использования малоинвазивных методик, сопровождающихся значительно меньшим числом осложнений и летальностью.
Это приведет к более быстрой реабилитации больных, сокращению срока пребывания больных в стационаре и значительно улучшает качество жизни оперированных больных. Простота и доступность выполнения предложенного способа позволит широко внедрить его в хирургическую практику.
Способ двухэтапного формирования толсто-толстокишечного анастомоза после резекции толстой кишки путем подшивания дистального отрезка кишки к стенке проксимального отрезка на первом этапе, с последующей реканализацией анастомоза и устранением колостомы на втором этапе, отличающийся тем, что на первом этапе серозные поверхности стомированной кишки и оставшейся культи частично десерозируют в месте предполагаемого наложения анастомоза и прижигают раствором 70%-ного спирта, отмечают границы будущего анастомоза стерильной китайской тушью и формируют зону будущего анастомоза между культей прямой кишки и нисходящим отделом ободочной кишки «бок в бок» с наложением серо-серозных одиночных узловых швов, на втором этапе со стороны прямой кишки осуществляют световую визуализацию зоны анастомоза, сформированную ранее, а со стороны просвета ободочной кишки через стому производят реканализацию путем электрокоагуляции в намеченной зоне на протяжении 0,5-1,0 см, после чего в образовавшийся канал вводят бранши зажима электрохирургического аппарата таким образом, чтобы ранее сформированная зона оказалась полностью пережата в продольном направлении между браншами, и выполняют дополнительную коагуляцию через всю толщу тканей, затем рассекают зону коагуляции, формируя толсто-толстокишечный анастомоз «бок в бок».
