Способ профилактики рефлюкс-холангита при хирургическом лечении больных с механической желтухой

Изобретение относится к области медицины, конкретно к способам профилактики рефлюкс-холангита при хирургическом лечении больных с механической желтухой. Формируют соустье между дном желчного пузыря и тощей кишкой. Используемая для анастомоза кишка выключена по Ру-Герцену. Дополнительно в области холецистоеюноанастомоза из слизисто-подслизистых слоев тощей кишки формируют арефлюксный циркулярный инвагинационный клапан. Рассекают серозно-мышечную оболочку тощей кишки разрезом, окаймляющим продольно расположенное еюнотомическое отверстие, отступя на 12-15 мм от краев последнего. Формируют площадку овальной формы. С площадки отсепаровывают и удаляют серозно-мышечную оболочку тощей кишки. После чего на заднюю полуокружность анастомоза накладывают 5-7 узловых швов, проходящих через край еюнотомического отверстия, с захватом слизисто-подслизистых слоев тощей кишки со стороны ее просвета наружу и далее через край рассеченной серозно-мышечной оболочки тощей кишки и край цистотомического отверстия с прошиванием стенки желчного пузыря снаружи в его просвет. После наложения швов на заднюю полуокружность анастомоза швы поочередно завязывают. Таким же образом накладывают и поочередно завязывают 5-7 узловых швов на переднюю полуокружность соустья. При этом избыток слизисто-подслизистых слоев тощей кишки в виде дупликатуры инвагинируют в просвет кишки, формируя циркулярный инвагинационный клапан. Затем на переднюю полуокружность соустья дополнительно накладывают 2-3 серозно-мышечных шва. Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет профилактики регургитационных осложнений. 4 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к способам профилактики рефлюкс-холангита при хирургическом лечении больных с механической желтухой.

Известен способ профилактики рефлюкс-холангита при хирургическом лечении больных с механической желтухой, заключающийся в формировании соустья между дном желчного пузыря и тощей кишкой, выключенной из пассажа пищи по Ру-Герцену [1]. Однако применение данного способа не исключает затекания кишечного содержимого в желчный пузырь и желчные протоки с развитием у данной категории пациентов в послеоперационный период рефлюкс-холангита.

Новый технический результат - повышение эффективности лечения за счет профилактики регургитационных осложнений достигается применением нового способа профилактики рефлюкс-холангита при хирургическом лечении больных с механической желтухой, заключающегося в формировании соустья между дном желчного пузыря и тощей кишкой, выключенной из пассажа пищи по Ру-Герцену, причем дополнительно в области холецистоеюноанастомоза из слизисто-подслизистых слоев тощей кишки формируют арефлюксный циркулярный инвагинационный клапан, для чего рассекают серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки разрезом, окаймляющим продольно расположенное еюнотомическое отверстие, отступя на 12-15 мм от краев последнего, формируя площадку овальной формы, затем с этой площадки отсепаровывают и удаляют серозно-мышечную оболочку тощей кишки, после чего на заднюю полуокружность анастомоза накладывают 5-7 узловых швов, проходящих через край еюнотомического отверстия, с захватом слизисто-подслизистых слоев тощей кишки со стороны ее просвета наружу и далее через край рассеченной серозно-мышечной оболочки тощей кишки и край цистотомического отверстия с прошиванием стенки желчного пузыря снаружи в его просвет, после наложения швов на заднюю полуокружность анастомоза швы поочередно завязывают, далее таким же образом накладывают и поочередно завязывают 5-7 узловых швов на переднюю полуокружность соустья, при этом избыток слизисто-подслизистых слоев тощей кишки в виде дупликатуры инвагинируют в просвет кишки, формируя циркулярный инвагинационный клапан, затем на переднюю полуокружность соустья дополнительно накладывают 2-3 серозно-мышечных шва.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют пристеночную мобилизацию тощей кишки на протяжении 40-50 мм, отступя от дуоденоеюнального перехода на 100-150 мм. На данном отрезке кишку дважды прошивают аппаратом УО-40 и пересекают между наложенными рядами скрепок с последующей перитонизацией механического шва отводящего отрезка тощей кишки кисетным серозно-мышечным швом.

Далее отводящий отрезок кишки подводят впереди- либо позадиободочно к дну желчного пузыря. На боковой стенке отводящего отрезка кишки, отступя от кисетного шва на 40-50 мм, накладывают две лигатуры-держалки, с помощью которых приподнимают и рассекают ее стенку в продольном направлении разрезом длиной 20-25 мм.

Затем в области дна желчного пузыря накладывают две лигатуры-держалки, с помощью которых приподнимают и рассекают его стенку в продольном направлении на 20-25 мм, как показано на Фиг.1. После чего разрезом, окаймляющим еюнотомическое отверстие, отступя на 12-15 мм от краев последнего, рассекают и отсепаровывают серозно-мышечную оболочку кишки, оголяя подслизистый слой в виде овала с еюнотомическим разрезом посередине, как показано на Фиг.2.

После чего на заднюю полуокружность соустья накладывают 5-7 узловых швов, проходящих через край еюнотомического отверстия с захватом слизисто-подслизистых слоев тощей кишки со стороны ее просвета наружу, и далее - через край рассеченной кишечной серозно-мышечной оболочки и край холецистотомического отверстия с прошиванием стенки желчного пузыря снаружи вовнутрь, как показано на Фиг.3.

После наложения швов на заднюю полуокружность анастомоза швы поочередно завязывают. Далее таким же образом накладывают и завязывают 5-7 узловых швов на переднюю полуокружность соустья, при этом избыток слизисто-подслизистых слоев тощей кишки в виде дупликатуры инвагинируют в просвет последней, формируя циркулярный инвагинационный клапан, как показано на Фиг.4.

После этого переднюю полуокружность соустья дополнительно укрепляют наложением 2-3 серозно-мышечных швов. Проходимость кишечного тракта восстанавливают дистальнее сформированного холецистоеюноанастомоза на 150-180 мм посредством наложения межкишечного анастомоза типа "конец в бок" двухрядным швом.

Обоснование режима:

Разработанный способ применяется при отсутствии возможностей выполнения радикального хирургического лечения пациентов с распространенным злокачественным поражением панкреатодуоденальной зоны и дистальных отделов внепеченочных желчных протоков, проявляющимся нарушением желчеоттока с развитием механической желтухи, когда больным показано выполнение паллиативных операций, направленных на устранение холестаза и желчной гипертензии.

В частности, при условии проходимости пузырного протока и интактного желчного пузыря большинство хирургов отдает предпочтение выполнению холецистоеюностомии, как известный способ-прототип, который обладает в определенной мере арефлюксной функцией за счет формирования межкишечного У-образного анастомоза по Ру-Герцену, но полностью не исключает затекание кишечного содержимого в желчевыводящую систему с развитием восходящей инфекции во вне- и внутрипеченочных желчных протоках.

Исходя из этого повышение эффективности хирургического лечения больных с механической желтухой достигается за счет формирования циркулярного арефлюксного инвагинационного клапана из слизисто-подслизистых слоев тощей кишки в области холецистоеюноанастомоза. Расположенный в продольном направлении относительно оси тощей кишки циркулярный инвагинационный клапан выступает в просвет последней в виде "хоботка" с открывающимся на его вершине щелевидной формы отверстием холедохоеюноанастомоза.

Данные экспериментальных и клинических наблюдений свидетельствуют, что сформированный инвагинационный клапан не препятствует желчеоттоку и обеспечивает надежные арефлюксные свойства сформированному холецистоеюноанастомозу.

Способ апробирован при хирургическом лечении 3 больных с механической желтухой.

Пример конкретного применения способа:

Больной К. 54 лет поступил в порядке скорой помощи в отделение неотложной хирургии 19.09.2005 г. с диагнозом направления: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на общую слабость, отсутствие аппетита, тошноту, распирающие опоясывающего характера боли в правом подреберье, желтушность склер и кожных покровов, темный цвет мочи и стул белого цвета, кожный зуд. Считает себя больным около 2-3 недель, когда на фоне нарастающей слабости отметил значительное снижение массы тела и появление вышеуказанных жалоб.

На основании объективного исследования (желтушность кожных покровов; положительного симптома Курвуазье), данных лабораторных исследований (общий билирубин - 242,1 мкмоль/л; прямой билирубин - 167,3 мкмоль/л; непрямой билирубин - 74,8 мкмоль/л), данных ультразвукового исследования печени, желчного пузыря и поджелудочной железы (множественные узловые образования правой доли печени, объемное гипоэхогенное образование однородной структуры с четкими неровными контурами в проекции головки поджелудочной железы, тотальная вирсунгэктазия; признаки обструкции общего желчного протока на уровне его ампулы с выраженной дилятацией внутри- и внепеченочных желчных протоков, увеличение размеров желчного пузыря), данных эзофагогастродуоденоскопии (деформация медиальной стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки за счет сдавления извне, отсутствие желчи в просвете двенадцатиперстной кишки при ее осмотре) пациенту выставлен диагноз: Опухоль головки поджелудочной железы. Блок дистального отдела общего желчного протока. Механическая желтуха.

21.09.2005 г. больному под общей анестезией была выполнена операция: Верхнесрединная лапаротомия. Холецистоеюностомия (согласно предлагаемому способу). Дренирование брюшной полости.

Диагноз после операции: Рак головки поджелудочной железы IV стадии (Т4. N1. M1.). Асцит. Опухолевый блок дистального отдела холедоха. Механическая желтуха.

Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 8-е сутки, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Больной выписан под наблюдение онколога с рекомендациями по симптоматическому лечению. При амбулаторном обследовании спустя 1 месяц после операции было отмечено прогрессирование опухолевого процесса. При ультразвуковом исследовании признаков билиарной гипертензии и холангита не отмечено, в области холецистоеюноанастомоза в просвете тощей кишки визуализируется инвагинационный клапан.

Таким образом, применение предлагаемого способа профилактики рефлюкс-холангита при хирургическом лечении больных с механической желтухой, обусловленной распространенным злокачественным поражением панкреатодуоденальной зоны и дистальных отделов внепеченочных желчных протоков, повышает эффективность лечения за счет профилактики регургитационных осложнений.

Источник информации

Шалимов А.А. Хирургия поджелудочной железы. / Москва: Медицина, 1964. - С.106-108.

Способ профилактики рефлюкс-холангита при хирургическом лечении больных с механической желтухой, заключающийся в формировании соустья между дном желчного пузыря и тощей кишкой, выключенной из пассажа пищи по Ру-Герцену, отличающийся тем, что дополнительно в области холецистоеюноанастомоза из слизисто-подслизистых слоев тощей кишки формируют арефлюксный циркулярный инвагинационный клапан, для чего рассекают серозно-мышечную оболочку тощей кишки разрезом, окаймляющим продольно расположенное еюнотомическое отверстие, отступя на 12-15 мм от краев последнего, формируя площадку овальной формы, затем с этой площадки отсепаровывают и удаляют серозно-мышечную оболочку тощей кишки, после чего на заднюю полуокружность анастомоза накладывают 5-7 узловых швов, проходящих через край еюнотомического отверстия, с захватом слизисто-подслизистых слоев тощей кишки со стороны ее просвета наружу и далее через край рассеченной серозно-мышечной оболочки тощей кишки и край цистотомического отверстия с прошиванием стенки желчного пузыря снаружи в его просвет, после наложения швов на заднюю полуокружность анастомоза швы поочередно завязывают, далее таким же образом накладывают и поочередно завязывают 5-7 узловых швов на переднюю полуокружность соустья, при этом избыток слизисто-подслизистых слоев тощей кишки в виде дупликатуры инвагинируют в просвет кишки, формируя циркулярный инвагинационный клапан, затем на переднюю полуокружность соустья дополнительно накладывают 2-3 серозно-мышечных шва.