Способ герниопластики при паховых грыжах

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и герниопластике, может быть использовано для пластики пахового канала при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возрастов. Готовят трансплантат по форме пространства между пупартовой связкой, объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц живота, нижним краем внутренней косой и поперечной мышц с учетом угла в области лобкового бугорка. Трансплантат превышает размеры упомянутого пространства по периметру на 1,5-2 см. В трансплантате выкраивают отверстие с вертикальным разрезом для семенного канатика. Трансплантат фиксируют сначала к пупартовой связке. При этом отступают от края трансплантата и укладывают его в щелевидное пространство между пупартовой связкой и поперечной фасцией. Затем трансплантат фиксируют к оъединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц после подведения трансплантата под него. Затем край трансплантата подводят под край внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируют к последнему через толщу мышц. Восстанавливают переднюю стенку пахового канала путем ушивания листков апоневроза наружной косой мышцы живота узловыми швами. Способ позволяет проводить раннюю активизацию больных, обеспечивает надежную фиксацию протеза в паховом промежутке, исключая его миграцию, образование плотного инфильтрата в послеоперационном периоде. 7 ил., 4 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к области герниопластики, и может быть использовано для пластики пахового канала при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возрастов.

Грыжи передней брюшной стенки, особенно паховые, наиболее часто встречаются в пожилом возрасте. Это во многом связано с атрофией мышц в зоне пахового канала, понижением эластичности апоневротических структур, наличием у лиц пожилого и старческого возрастов патологических состояний, повышающих внутрибрюшное давление. Ситуация при оперативном лечении паховых грыж усугубляется и тем, что у этой категории больных имеет место множество сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Поэтому немаловажным является вопрос ранней активизации больных в послеоперационном периоде.

При решении вопроса оперативного лечения пациентов пожилого и старческого возрастов важнейшим моментом является выбор способа пластики пахового канала. Из предложенных способов пластики наиболее часто применяемых у взрослых пациентов являются методы Бассини, Постемского, Шолдаса и Лихтенштейна. Многие авторы считают их, особенно последнюю модификацию, "золотым стандартом" (С.И.Емельянов и соавт., 2000; Ю.Л.Шевченко и соавт., 2003; А.М.Шулутко и соавт., 2003; А.Д.Тимошин и соавт., 2003).

Тем не менее, при пластике пахового канала имеют место рецидивы заболевание и не так редки различные послеоперационные осложнения. По данным многих авторов, частота рецидивов паховой грыжи составляет 5-47% (В.Н.Егиев, Ю.Л.Шевченко и соавт., 2003; А.М.Шулутко и соавт., 2003).

Причина рецидива грыж во многом связана с тем, что при пластике пахового канала зачастую утрачивается функция мышц пахового промежутка, происходит нарушение целостности апоневротических структур и самое главное остается причина, способствующая возникновению грыжи, и вопрос устранения ее довольно проблематичен.

В процессе жизнедеятельности человека складываются определенные структурные и функциональные изменения в органах и системах организма и к возрасту старше 70 лет они имеют устойчивый характер.

Изменения уже сложившихся взаимоотношений анатомических структур в области грыжевого выпячивания не обеспечивает должного сопротивления стремлению внутренних органов в сторону среды с пониженным давлением и не улучшает качество жизни больных.

Учитывая изложенные обстоятельства, был внедрен в клиническую практику метод "ненатяжной" пластики грыжевых ворот (Lichtenstein I., 1987, 1991). Идеальным протезом при "ненатяжной" герниопластике является полипропиленовая сетка. По данным Ю.Л.Шевченко и соавт., (2003) полипропиленовая сетка является физически, химически и биологически инертным алломатериалом, обладающим высокой механической прочностью и пригодностью для стерилизации.

Наиболее распространенным и отличающимся от других методик несколькими положительными признаками (простота способа, возможность ранней активизации больных, значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде, быстрое улучшение качества жизни больных и т.д.) является методика пластики паховых грыж с использованием полипропиленовой сетки по Лихтенштейну.

Аналоги

Способ Бассини. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. В оригинальном виде его выполняют следующим образом. Под семенным канатиком накладывают глубокие швы: 1) между краем прямой мышцы и ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка; здесь достаточно 1-2 шва; 2) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы (5-6) полностью ликвидируют паховый промежуток. Таким образом, заднюю стенку пахового канала укрепляют поперечной фасцией и мышцами. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Бассини широко используют зарубежные хирурги для лечения косых и прямых паховых грыж. В нашей стране применение его весьма ограниченно - лишь при сложных грыжах. Этот способ несколько более сложен и травматичен, чем комплексный способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского. Слабым местом операции следует считать также необходимость сопоставления швами разнородных тканей. Для устранения этого недостатка A.Nigus предложил свою модификацию, суть которой сводится к следующему. После обнажения задней стенки пахового канала поперечную фасцию рассекают на всем протяжении до внутреннего отверстия канала. Затем ее верхний листок несколько отслаивают от предбрюшинной клетчатки с той целью, чтобы швы на мышцы и мобилизованный листок поперечной фасции, с одной стороны, а на паховую связку - с другой, накладывали таким образом, чтобы паховая связка соприкасалась с поперечной фасцией, а не с мышцами.

Способ Шолдайса (многослойная паховая герниопластика). Разрез кожи обычный. После рассечения передней стенки пахового канала следует выделить и взять на резиновую держалку подвздошно-паховый нерв. Полностью пересекают и иссекают волокна m.cremaster, особенно у места его перехода на семенной канатик. Это необходимо для получения хорошего доступа к глубокому кольцу пахового канала. Выделяют и отводят в сторону семенной канатик. Удаляют грыжевой мешок. Особое значение при пластике придают поперечной фасции, которую рассекают от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка параллельно паховой связке на 1-2 см медиальнее ее. Медиальный листок фасции мобилизуют и освобождают от предбрюшинного жира до задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Далее производят восстановление задней стенки пахового канала. Первый непрерывный шов начинают медиально от лонного бугорка. С его помощью латеральный край поперечной фасции подшивают к нижней поверхности медиального, позади влагалища прямой мышцы.

Этот шов завязывают у внутреннего кольца и оставляют один конец нити длинным. Шов продолжают книзу в обратном направлении, соединяя обе части поперечной фасции до лонного бугорка. Когда шов достигает лонного бугорка, его связывают с оставленной нитью.

Второй непрерывный шов начинается от внутреннего кольца, им соединяют внутреннюю косую мышцу и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тотчас под паховой связкой. Этот шов продолжают от лонного бугорка, а затем свободным верхним концом нити, несколько отступя от предыдущего ряда, сшивают опять же внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой мышцы. Шов завязывают у лона. Непрерывные швы накладывают атравматичной иглой с синтетической нитью. Укладывают семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота. Потом сшивают поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу.

Способ Постемского. Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. В некоторых случаях для придания семенному канатику более латерального направления рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхнелатеральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик [Кукуджанов Н.И., 1969].

Далее приступают к укреплению пахового канала. С медиальной стороны соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке (куперова связка), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обоими лонными бугорками. Далее поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают или сразу, или в два приема к лобково-подвздошному тяжу и паховой связке, причем эти швы до предела отодвигают семенной канатик в латеральную сторону (если до этого ранее не пересекали мышцы). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют швами поверх медиального лоскута. При этом вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи, так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались друг над другом в сагиттальной плоскости. Последнее обстоятельство важно для предупреждения рецидивов [Иоффе И.Л., 1968]. Далее семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу. Иногда целесообразно расположить семенной канатик между наружным и внутренним лоскутами апоневроза.

Критика аналогов

1. Длительный реабилитационный период.

2. Учитывая частоту рецидивов (10%), методы, основанные на ликвидации пахового канала (Постемский), резко изменяют анатомию паховой области, что затрудняет повторные операции в случае рецидива грыж.

3. Высокая травматичность операций при двухсторонних паховых грыжах.

4. После операции по методике Шолдайса послеоперационный болевой синдром длительный (1,5 месяца), период полной реабилитации также длительный.

Прототип

Операция Лихтенштейна.

Методика пластики пахового канала, предложенная американским хирургом И. Лихтенштейном, является в настоящее время, по-видимому, одним из наиболее распространенных способов пластики и, безусловно, наиболее широко распространенным среди группы ненатяжных, неэндоскопических пластик. Способ предусматривает выполнение традиционного переднего пахового доступа к грыжевому мешку и пластику задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой. Говоря о современном состоянии методики, считаем необходимым коснуться эволюции взглядов автора на технику выполнения пластики. В работе 1987 г. "Hemiorrhaphy. A personal experience with 6.321 cases" I.Lichtenstein отмечает ключевую роль дезорганизации поперечной фасции в развитии рецидивных паховых грыж. Как следствие данной точки зрения, автор с 1969 г. отказался от высокой перевязки и иссечения грыжевого мешка во всех случаях косых паховых грыж у взрослых. Грыжевой мешок вскрывался, отделялся от элементов семенного канатика и затем погружался в брюшную полость. Показанием к использованию синтетической сетки являлось только наличие прямой или рецидивной грыжи. Причем аллотрансплантат укладывался поверх поперечной мышцы живота и затем под семенным канатиком сшивался апоневроз наружной косой мышцы живота. Использовался также послабляющий разрез переднего листка влагалища прямой мышцы живота. В 1989 г. в работе "The tension free hernioplasty" I. Lichtenstein вновь обращает внимание на способ обработки грыжевого мешка. Так при косых паховых грыжах грыжевой мешок вскрывался и инвертировался в брюшную полость без иссечения, ушивания или лигирования. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок погружался несколькими отдельными швами на поперечную фасцию рассасывающимся шовным материалом. Полипропиленовая сетка фиксировалась непрерывным швом сначала к Куперовой и Пупартовой связкам, затем к влагалищу прямой мышцы живота и внутренней косой мышце. Особым образом в виде "ласточкина хвоста" раскраивался трансплантат в латеральной своей части и одиночным швом за внутренним отверстием пахового канала верхний "хвост" сетки фиксировался к Пупартовой связке. Следует отметить, что операция выполнялась под местной анестезией. Возможность выполнения вмешательства под местной анестезией автор считает одним из достоинств методики. В 1993 г., описывая детали ненатяжной пластики, I.Lichtenstein отмечена необходимость идентификации во время операции п. ilioinguinalis и п. genitofemoralis. При проведении операции волокна m. cremaster пресекались до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Грыжевой мешок вскрывался в области шейки, проводилась пальпаторная ревизия бедренного канала и затем грыжевой мешок вворачивался в брюшную полость без перевязки, которая могла послужить причиной болезненного послеоперационного периода. При пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок пересекался примерно посередине пахового канала и дистальная часть грыжевого мешка оставлялась после предварительного продольного рассечения для профилактики гидроцеле. Полипропиленовая сетка моделировалась по форме пахового канала и фиксировалась непрерывным швом к Пупартовой связке до внутреннего пахового кольца. Следует отметить, что в медиальной части раны сетка перекрывала лонную кость на 1,5-2 см. Отмечено, что недостаточно полное перекрытие лонной кости - путь к рецидиву. Надкостница лонной кости в шов не бралась. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетка фиксировалась к внутренней косой мышце. Латеральный край сетки рассекался на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика. Верхний "хвост" захватывался, протягивался над семенным канатиком и отдельными швами фиксировался к Пупартовой связке. Описанная выше техника являлась основной и получила широкое признание хирургов. Вид задней стенки пахового канала после пластики Лихтенштейна представлен на фиг.1.

Результаты применения первого способа пластики были впервые опубликованы Лихтенштейном в 1989 году.

Были доложены результаты лечения 1000 пациентов. В этой группе вообще не было отмечено рецидивов. Однако в работе подчеркивалось небольшое время послеоперационного наблюдения. Для профилактики послеоперационных осложнений использовались антибиотики. Были отмечены две гематомы послеоперационной раны, самостоятельно рассосавшиеся. Септические осложнения не зарегистрированы. 99% герниопластик было выполнено под местной анестезией и больные были в состоянии вернуться домой в день операции. Все двухсторонние грыжи были прооперированы с обеих сторон одновременно. В течение последующих двух лет было опубликовано 4 работы, посвященные результатам пластики пахового канала по методике Lichtenstein.

Критика прототипа.

В литературе уже имеются публикации по модификации классического варианта операции Лихтенштейна (A.Gilberf, 1991; I.Rutkow, A.Robbins, 1993; M.Kux, 1993, K., Л.Шевченко и соавт., 2003; С.С.Харнас и соавт.. 2003 и др.). Связано это с тем, что в клинической практике отмечаются негативные моменты, связанные с методикой прикрепления аллотрансплантата к анатомическим структурам пахового треугольника. Это миграция протеза, свертывание его с последующим образованием в паховом промежутке рядом с семенным канатиком плотного инфильтрата уже с "Corpora aliena", который причиняет пациенту массу неудобств. Это может дискредитировать известный метод пластики пахового канала, который получил широкое клиническое применение.

Целью изобретения является повышение надежности фиксации протеза в паховом промежутке и тем самым улучшение результатов лечения паховых грыж у лиц пожилого и старческого возрастов.

Сущность изобретения.

Учитывая вышеизложенные обстоятельства, в нашей клинике применяется несколько видоизмененный вариант операции Лихтенштейна. Основными принципами операции герниопластики являются:

- традиционный передний паховый доступ к грыжевому мешку;

- наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка во всех случаях паховых грыж, кроме скользящих;

- восстановление всех слоев семенного канатика при косых паховых грыжах;

- пластика задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой, при рецидивных грыжах - PHS фирмы "Ethicon";

- восстановление пахового канала путем ушивания листков апоневроза наружной косой мышцы живота, рассеченного при вскрытии пахового канала.

В нашей модификации операция Лихтенштейна содержит следующие основные этапы:

- подготовка трансплантата по форме пространства между пупартовой связкой с латеральной стороны; объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц живота с медиальной стороны; нижним краем внутренней косой и поперечный мышц с верхней стороны. При выкраивании трансплантата следует учесть величину угла указанного пространства в области лобкового бугорка. В одних случаях он может быть острым, а в других - ближе к прямому (фиг.1 и 2);

- для семенного канатика в верхней части трансплантата делается вертикальный разрез длиной 1.5-2 см с выкраиванием круглого отверстия (фиг.1а, 2а);

- трансплантат подготавливают таким образом, чтобы его размеры по периметру превышали размеры вышеуказанного пространства на 1.5-2,0 см;

- трансплантат вначале фиксируют к пупартовой связке узловыми швами, отступя от края протеза на 1.5 см. При этом край протеза уходит в щелевидное пространство между паховой связкой и поперечной фасцией (фиг.3);

- протез ниже выкроенного отверстия укладывают под семенной канатик. На прорез в верхней части сетки накладывают два узловых шва (фиг.4).

- медиальный край протеза укладывают под объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируют к нему П-образными швами. В нижнем углу протез фиксируют к надкостнице лобкового бугорка также П-образным швом (фиг.5);

- верхний край протеза подводят под край внутренней косой и поперечной мышц и фиксируют П-образными швами, проведенными через толщу указанных мышц (фиг.6);

- фиксирование сетки непрерывным швом к пупартовой связке мы не проводим. При этом отмечается гофрирование сетки и после такой фиксации трансплантат плохо моделируется в паховом промежутке. Вид задней стенки пахового канала после герниопластики по модификации нашей клиники представлен на фиг.7.

Пример конкретного выполнения:

Больной Гамзатов А., 74 г., поступил в ГВ РМЦ 18.12.03 г. с диагнозом: Правосторонняя прямая паховая грыжа; Артериальная гипертония 3 ст. Болеет более 10 лет. Начало заболевания обусловлено подъемом тяжести, после чего отмечает появление опухолевидного выпячивания в правой паховой области, которой со временем стало увеличиваться в размерах. Последнее время отмечает появление периодических приступообразных болей при физической нагрузке.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=16 в мин.

Cor-тоны приглушены, ритмичные. Систолический шум на верхушке и над аортой. ЧСС=70 в мин; АД=180/110 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St.loc: В правой паховой области имеется грыжевое выпячивание размерами 6×7×8 см, мягкоэластичной консистенции, легко вправляющееся в брюшную полость в положении лежа. Поверхностное паховое кольцо пропускает 2 поперечных пальца. Симптом "кашлевого" толчка положительный. Элементы семенного канатика расположены латеральнее.

Общий анализ крови: Эр-4,4×10¹²/л; Hb - 130 г/л; ЦП - 0,9; СОЭ - 10 мм/ч; Л - 3,9×10⁹/л.

Коагуллограмма: ПТИ-100%; фибриноген А - 2,5 г/л; АЧТВ - 32 с; фибринолитическая активность - 7 мин; тромботест - 5 ст.; эталоновый тест - отр.; фибриноген В - отр.; время рекальцификации - 120 с. О/б - 69,9 г/л; креатинин - 59,6 ммолъ/л; АЛТ - 27,1; АСТ - 25,2; сахар - 5,6.

Общий анализ мочи: уд.вес - 1023, белок - следы, Л - 4-5-6 в п/зр.;

ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС=75 в мин, отклонение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка миокарда.

На 5-е сутки после госпитализации больному произведена операция - Грыжесечение с пластикой пахового канала по Лихтенштейну в модификации клиники.

Под м/о Sol.Novacaini 0,25% - 400,0 произведен послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, паховый канал вскрыт путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота параллельно и 2 см выше правой паховой связки.

- Выделен грыжевой мешок размерами 7,0×4,0, грыжевой мешок вскрыт и содержимое грыжевого мешка (сальник) вправлен в брюшную полость, наложен кисетный шов на шейку грыжевого мешка, перевязан, отсечен.

Подготовлен трансплантат с учетом формы пространства между пупартовой связкой с латеральной стороны, объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц живота с медиальной стороны, нижним краем внутренней косой и поперечной мышц с верхней стороны, превышающий размеры пространства 2,0 см с вертикальным разрезом длиной 1,5 см с выкраиванием округлого отверстия в верхней части трансплантата для семенного канатика;

- трансплантат фиксирован к пупартовой связке узловыми швами, отступя от протеза на 1,5 см. При этом край протеза уложен в щелевидное пространство между паховой связкой и поперечной фасцией;

- протез ниже выкроенного отверстия уложен под семенной канатик, на прорез в верхней части сетки наложены два узловых шва;

- медиальный край протеза помещен под объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксирован к нему П-образными швами. В нижнем углу протез фиксирован к надкостнице лобкового бугорка П-образным швом;

- верхний край протеза подведен под край внутренней косой и поперечной мышц и фиксирован П-образными швами через толщу указанных мышц. Паховый канал восстановлен путем сшивания латерального и медиального листков апоневроза наружной косой мышцы живота узловыми швами над семенным канатиком.

Контроль на гемостаз. Послойные швы на рану, асептическая наклейка. Течение послеоперационного периода гладкое. В первые же сутки больной активизирован, разрешено вставать, ходить. На седьмые сутки больной выписан на амбулаторное лечение.

В нашей клинике выполнено 226 операций с использованием полипропиленовой сетки SPMM фирмы "Auto Suture" и PHS фирмы "Ethicon" при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возраста. В 43 случаях была выполнена герниопластика по Лихтенштейну, а 168 пациентам - грыжесечение и пластика задней стенки пахового канала в модификации клиники. Все больные были лицами мужского пола в возрасте старше 60 лет. Косая паховая грыжа имела место у 84 пациентов, прямая у 116. У 15 больных процесс был двусторонним. Рецидивная паховая грыжа была у 11 больных. У 187 (82,7%) пациентов имелась сопутствующая патология.

Характеристика клинического материала в зависимости от вида грыжевого выпячивания, возраста, сопутствующей патологии представлена в таблице 1.

Таблица 1
Характеристики клинического материала
Вид грыжи	Возраст (лет)	Сопутствующие заболевания	Всего,
60-70	70-80	Свыше 80	Серд.-сосуд. система	Дыхательная система	Пищеварительная система	Мочевыделительная система	ЦНС	Эндокринная система	п/%
1. Косая паховая грыжа	44	26	14	31	23	6	11	4	3	83/39, 8
2. Прямая паховая рыжа	38	41	22	49	24	5	8	3	2	111/4 7,8
3. Рецидивная паховая грыжа	6	3	2	4	1		2			11/5,2
4. Двусторонняя паховая грыжа	7	5	3	3	4	2	2			15/7,2
Итого, п/%	95/4 5,0	75/35,5	41/19,5	87/41,2	52/24,6	13/6,2	23/10,9	7/3,3	5/2,4	211

Как видно из таблицы 1, большинство пациентов находились в возрасте 70 лет и старше, и почти у 90% больных имелись заболевания со стороны жизненно важных органов и систем.

Характеристика больных в зависимости от методики герниопластики и вида паховой грыжи представлена в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, в наших случаях преобладали пациенты с прямой паховой грыжей, что характерно для пожилого и старческого возраста. В 15 случаях герниопластика выполнена с двух сторон одномоментно.

На этапе внедрения методики "ненатяжной" герниопластики мы имели 3 случая с неудовлетворительными результатами, то есть пришлось удалить трансплантат в связи с его перемещением. У всех трех пациентов имелся рецидив грыжи. При повторной операции им выполнена пластика пахового канала по Постемскому с учетом негативного отношения пациентов к протезу. В остальных 208 случаях получены удовлетворительные и хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Не отмечено осложнений, связанных с применением полипропиленовой сетки.

Таблица 2
Методики герниопластики и вид паховых грыж
Методика герниопластики	Вид паховой грыжи
Косая п/%	Прямая п/%	Рецидивная п/%	Двусторонняя прямая п/%
Герниопластика по Лихтенштейну N=168(177)	15/7,1	22/10,4	3/1,4	3(6)/1,5
Герниопластика в модификации клиники, N=168 (177)	69/32,7	79/37,4	8/3,8	12(24)/5,7
Итого:	84/39,8	101/47,8	11/5,2	15/7,2

Примечание: N=43(49) - 43 - количество больных; 49 - количество выполненных операций; N=168 (177) - 168 количество больных; 177 - количество выполненных операций.

Ближайшие и отдаленные результаты операций представлены в таблице 3.

Таблица 3
Результаты герниопластики
	п/о койко-день М±	Сроки активизации	Удаление протеза п/%	Нагноение раны п/%	Гематомы, серомы п/%	Рецидивы п/%
Герниопластика по Лихтенштейну N=43	8,1±1,7	1,3±0,4	3/6,9	-	4/9,3	3
Герниопластика в модификации клиники, N=168	7,9±1,6	1,2±0,3	-	-	5/2,9	-

Как следует из таблицы 3, средняя длительность стационарного лечения во всех случаях не превышала 8,1 койко-дня с учетом возраста больных и наличия у подавляющего большинства пациентов сопутствующей патологии. Сроки активизации больных минимальные, этим видимо обусловлено отсутствие тромбоэмболических осложнений у этой категории больных. Самым основным моментом является отсутствие среди больных с нашей модификацией герниопластики случаев миграции трансплантата.

Немаловажным моментом в успешном исходе этих операций является способ фиксации протеза. Предлагаемая методика сочетает в себе высокую эффективность, позволяет проводить раннюю активизацию больных, что немаловажно при выполнении операции у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией.

Таким образом, "ненатяжные" методики герниопластики с использованием полипропиленовой сетки являются наиболее перспективными в герниологии, и этим вполне объяснимо столь широкое их клиническое применение.

Таблица 4
Сравнительная характеристика существенных признаков прототипа и изобретения.
Прототип	Изобретение
1. Герниопластика пои паховых грыжах	1. Герниопластика при паховых грыжах
2. Традиционный передний паховый доступ	2. Традиционный передний паховый доступ
3. При косых паховых грыжах грыжевой мешок вскрывается и инвертируется в брюшную полость без иссечения, ушивания, лигирования. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок погружается несколькими отдельными швами на поперечную фасцию рассасывающимся шовным материалом.	3. Иссечение грыжевого мешка, наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка во всех случаях паховых грыж, кроме скользящих.
4. Пластика задней стенки с использованием	4. Пластика задней стенки с использованием
полипропиленовой сетки.	полипропиленовой сетки.
5. Полипропиленовая сетка моделируется по форме пахового канала так, чтобы в медиальной части сетка перекрывала лонную кость на 1,5-2 см.	5. Трансплантат подготавливают по форме пространства между пупартовой связкой с латеральной стороны, объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц с медиальной стороны; нижним краем внутренней косой и поперечной мышц с верхней стороны с учетом величины угла указанного пространства в области лобкового бугорка. В одних случаях он может быть острым, а в других ближе к прямому.
6. Полипропиленовая сетка моделируется по форме пахового канала в виде "ласточкина хвоста". латеральный край сетки рассекают на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика.	6. Для семенного канатика в верхней части трансплантата делается вертикальный разрез длиной 1,5-2 см с выкраиванием округлого отверстия.
7. Полипропиленовая сетка укладывается поверх поперечной мышцы живота и фиксируется непрерывным швом сначала к куперовой и пупартовой связкам, затем к влагалищу прямой мышцы живота и внутренней косой мышцы. Одиночным швом за внутренним отверстием пахового канала верхний "хвост" сетки фиксируется к пупартовой связке. - Оба "хвоста" сшиваем узловыми швами и заводим под апоневроз наружной косой мышцы живота. Медиальный край протеза фиксируют к внутренней косой мышце узловыми швами. В нижней медиальной части сетка на 1,5-2 см перекрывает лонную кость. Надкостница в шов не берется.	7. Трансплантат вначале фиксируют к пупартовой связке узловыми швами, отступя от края протеза на 1.5 см. При этом край протеза уходит в щелевидное пространство между паховой связкой и поперечной фасцией; протез ниже выкроенного отверстия укладывают под семенной канатик. На прорез в верхней части сетки накладывают два узловых шва; медиальный край протеза укладывают под объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируют к нему П-образными швами. В нижнем углу протез фиксируют к надкостнице лобкового бугорка также П-образным швом; верхний край протеза подводят под край внутренней косой и поперечной мышц и фиксируют П-образными швами, проведенными через толщу указанных мышц.
8. Под семенным канатиком сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота.	8. Восстановление пахового канала путем сшивания латерального и медиального листков апоневроза наружной косой мышцы узловыми швами над семенным канатиком.

Как видно из таблицы 4, одинаковыми признаками прототипа и изобретения (подчеркнуты) являются:

- герниопластика;

- традиционный передний паховый доступ;

- пластика задней стенки с использованием полипропиленовой сетки.

Отличительными признаками прототипа и изобретения являются:

- наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка во всех случаях паховых грыж, кроме скользящих;

- трансплантат подготавливают по форме пространства между пупартовой связкой с латеральной стороны, объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц с медиальной стороны; нижним краем внутренней косой и поперечной мышц с верхней стороны с учетом величины угла указанного пространства в области лобкового бугорка. В одних случаях он может быть острым, а в других ближе к прямому;

- для семенного канатика верхняя часть трансплантата делается вертикальный разрез длиной 1,5-2 см с выкраиванием округлого отверстия;

- трансплантат вначале фиксируют к пупартовой связке узловыми швами, отступя от края протеза на 1.5 см. При этом край протеза уходит в щелевидное пространство между паховой связкой и поперечной фасцией; протез ниже выкроенного отверстия укладывают под семенной канатик. На прорез в верхней части сетки накладывают два узловых шва; медиальный край протеза укладывают под объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируют к нему П-образными швами. В нижнем углу протез фиксируют к надкостнице лобкового бугорка также П-образным швом; верхний край протеза подводят под край внутренней косой и поперечной мышц и фиксируют П-образными швами, проведенными через толщу указанных мышц;

- восстановление пахового канала путем сшивания латерального и медиального листков апоневроза наружной косой мышцы узловыми швами над семенным канатиком.

Полезность изобретения

Применение в клинике разработанного нами варианта пластики пахового канала позволит значительно снизить рецидив заболевания, проводить раннюю активизацию больного, что очень важно в профилактике тромбоэмболических осложнений у герниатрических больных, значительно сократит сроки пребывания больных в стационаре и тем самым уменьшит затраты на лечение больных.

Источники информации

1. Егиев В.Н., Чижов Д.В. Использование двухслойной перфорированной пластины политетрафторэтилена при лечении паховой грыжи. // Хирургия, 2003. - №4, с.23.

2. Емельянов С.И., Протасов А.В., Руктенбург Г.М. Эндохирургия паховых и бедренных грыж. // Санкт-Петербург, Фолиант. - 2000. - с.156-160.

3. Чижов Д.В., Шурыгин С.П., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. // Герниология. - 2004. - №1. - с.43-51.

4. Шевченко Ю.А., Харнас С.С., Егоров А.В., Бекшоков А.С. Выбор метода пластики передней брюшной стенки при паховой грыже. // Анналы хирургии. - 2003. - №1 - с.20.

5. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Особенности ведения операционной раны после аллогерниопластики. // Анналы хирургии. - 2003. - №2. - с.77-80.

6. Шулутко А.М., Эль-Саяд А.Х., Данилов А.И. Результаты пластики "без натяжения" по методике Лихтенштейна у больных с паховыми грыжами. // Анналы хирургии, 2003. - №2. - с.74-77.

7. Харнас С.С., Егоров А.В., Бекшоков А.С. Опыт лечения паховой грыжи с помощью полипропиленового эндопротеза. // Материалы 1 Международной конференции "Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов", Москва. - 2003. - с.111-112.

8. Gilberf A.I. Sutulereless repair of inguinal hernia. // Am.J.Surg. - 1991. - V.163 - P.331.

9. Rutkov J.M., Robbins A.W. The mesh plug technigul for recurrent groin herniorrhophy: a nine year experience of 407 repairs. // Surgery. - 1998. Nov. - V.124 (5), 124 (5), р.844-847.

10. Kux M. Einsatz von Prothesen bei Leisten-bruch-reparationen. // Chir. Gastroenterol. 1993. - V9. - p.350.

11. Lichtenstein I.L. Herniorrhaphy: A personal Expierence with 6321 cases/ // Am.l. Surg. - 1987. - V.153. p.553-559.

12. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. Twenty guestions about hernioplasty. // Am. Surg. L991. - v.57 - p.730-733 (прототип)

Способ герниопластики при паховых грыжах, включающий пластику задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой, отличающийся тем, что готовят трансплантат по форме пространства между пупартовой связкой, объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц живота, нижним краем внутренней косой и поперечной мышц живота с учетом угла в области лобкового бугорка, превышающий размеры упомянутого пространства по периметру на 1,5-2 см, выкраивают в трансплантате круглое отверстие с вертикальным разрезом для семенного канатика; далее трансплантат фиксируют П-образными швами сначала к пупартовой связке, отступя от края трансплантата и укладывая его в щелевидное пространство между пупартовой связкой и поперечной фасцией, затем к объединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц живота после подведения трансплантата под него, после чего край трансплантата подводят под край внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируют к нему через толщу указанных мышц; затем восстанавливают переднюю стенку пахового канала путем ушивания листков апоневроза наружной косой мышцы живота узловыми швами.