Способ проведения оперативного лечения заболеваний клиновидной пазухи

Изобретение относится к оториноларингологии и может быть использовано при оперативном лечении заболеваний клиновидных пазух. Сущность способа заключается в оперативном лечении с использованием эндоназальной эндоскопии путем инструментального вхождения через естественное соустье передней стенки, ревизии и выполнения при наличии патологий и анатомических особенностей необходимого оперативного вмешательства. При этом не разрушают медиальную стенку, а хирургические манипуляции выполняют в щадящем по отношению к внутрипазушным структурам режиме. Выполняют необходимый операционный туалет пазухи. Использование данного изобретения позволяет не только ликвидировать воспалительный процесс, но и сохранить функционирование мукоцилиарной системы пазухи, избежать постоянных рецидивов, а также перехода острого воспаления в хроническое. 3 ил.

 

Изобретение относится к оториноларингологии и может быть использовано при оперативном лечении заболеваний клиновидных пазух.

Известны способы оперативного вмешательства в клиновидную пазуху с использованием классического и эндоскопического методов.

Выполняя оперативное вмешательство, основной задачей хирургов была ликвидация воспалительного процесса (Мельник В.Ф. Инструменты для эндоназальных операций на клиновидной пазухе с механическим и ручным приводом фрезы.//Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1987. - № 6. - С.72), которая достигалась значительными разрушениями внутриносовых и внутрипазуховых структур (Быстренин В.А., Мельников В.Ф. Мукоцеле клиновидных пазух.//Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1989. - № 3. - С.65.; Бокштейн Ф.С. Внутриносовая хирургия. - М.: Медгиз, 231с.). Полученные таким образом результаты оборачивались различными проблемами в отдаленные периоды. Сформулированные принципы щадящих микроэндоскопических операций должны относиться как к внутриносовым структурам, так и к околоносовым пазухам (Кайнц И. Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух - техника Мессерклингера.//Рос. ринология (Приложение). - 1994. - № 2. - С.75-76).

В последние годы получил распространение транссфеноидальный подход к внутричерепным структурам (Ревской Ю.К. Эндоназальная ринохирургия при патологии клиновидной пазухи и турецкого седла.//Воен.-мед. журнал. - 1979. - № 8. - С.61. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А.С. Заболевание носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. - М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003. - 208 с.).

Известен подход и оперирование клиновидных пазух сзади наперед (Wigand M.E. Transnasale endoscopicshe Chirurgie der Nasennebenhohlen bei chronicsher Sinusitis. Dei endonasale Sienneinausraumung. // HNO. - 1981. - Bd.29. - S.287-293). В этом случае операцию начинают с резекции заднего конца средней носовой раковины, экспозиции передней стенки клиновидной пазухи, удаления ее передней стенки, идентификации основания черепа. Затем пазухи решетчатой кости вскрывают в направлении кпереди, используя основание черепа в качестве анатомического ориентира. Однако его чрезвычайная радикальность и нефизиологичность очевидны - для осуществления доступа требуются резекция задних отделов даже здоровой средней носовой раковины и удаление большей части передней стенки клиновидной пазухи.

Известен способ операции на клиновидной пазухе и задних клетках решетчатого лабиринта (RU 2132655 C1, МПК 6 А61В 17/24, 1999.07.10), уменьшающий травматичность операции по сравнению с классическими методами. В этом случае вмешательство осуществляют через верхний носовой ход, смещают среднюю носовую раковину латерально, а затем идентифицируют и расширяют отверстия клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта. Однако данный способ не раскрывает дальнейших действий хирурга. Остается открытым вопрос, как проводить манипуляции в пазухе, сохранив пазуху полноценной физиологической единицей.

Одна из важнейших систем в физиологии полости носа - мукоцилиарный транспорт (МЦТ). Благодаря МЦТ осуществляется эвакуация слизистого секрета, патологического отделяемого из пазухи в полость носа. Логично, что мукоцилиарный транспорт должен быть направлен к естественному соустью. Однако остается загадкой, почему вместо простого движения напрямик, эвакуируемое содержимое движется достаточно сложным маршрутом. Нарушение этого процесса приводит к скоплению отделяемого в просвете пазухи, что в свою очередь замедляет процессы регенерации, идущие в пазухе, а в ряде случаев и к рецидиву заболевания.

Сегодня направление мукоцилиарного транспорта в передней группе пазух достаточно хорошо изучено и описано, однако мало изучено направление МЦТ в клиновидной пазухе (КП). Внутреннее строение пазух также довольно сложно. Наличие неполных перегородок, гребней, шипов, возвышений, бухт и дегисценций не только меняет направление МЦТ, но и создает сложности в выборе оперативного метода (Кажлаев М.Д. Исследование придаточных полостей носа на секционном материале.//Журн. теорет. и практ. мед. - 1930. - Т.4, № 1-2. - С.291-204).

Известно клиническое исследование направления МЦТ в клиновидной пазухе при эндоскопических вмешательствах с использованием водного раствора метиленового синего (Пискунов С.З., Пискунов И.С., Лудин A.M. Изолированное поражение клиновидной пазухи. - Курск, 2004). Движение подкрашенной слизи наблюдали с латеральной и нижней стенок кзади и кверху веерообразно в сторону верхней и медиальной стенок, с которых секрет направлялся к выводному отверстию. Однако наиболее сложно было проведение исследования направления МЦТ по передней стенке, поскольку наблюдение проводилось с помощью эндоскопа, введенного в пазуху, через естественное соустье на передней стенке.

Изучать МЦТ клиновидной пазухи в норме сложно, так как для этого необходимы добровольцы, а методика эндоскопического подхода все же травматична, и необходима модель, позволяющая изучать направление МЦТ без риска травмировать внутриносовые структуры (Rimer, A. The mucociliary activity of the upper respiratory tract. A method for use in experimental studies on human material / A.Rimer, C.H.Hakansson, U.Mercke, N.G.Toremalm // Acta Otolaryngol. - 1977. - № 83. - P.491-497).

Для определения направлений мукоцилиарного транспорта в клиновидной пазухе авторы провели исследование с использованием трупного материала (на 148 трупах людей, умерших в возрасте от 20 до 65 лет).

Вскрытие черепа поводили в положении на спине, после удаления головного мозга, прямым, широким долотом разрушали костный массив турецкого седла (верхняя стенка клиновидной пазухи). Слизистую оболочку верхней стенки клиновидной пазухи рассекали с помощью ножниц и скальпеля. Отделяемое пазухи аспирировали с помощью резиновой груши, стараясь не касаться слизистой оболочки. Использовали черную тушь, фиолетовые чернила, водный раствор метиленового синего. Маркеры наносили с помощью инсулинового шприца и тонкой иголки маленькой каплей, не касаясь слизистой оболочки. Наиболее удобной в работе оказалась тушь и метиленовая синь, жидкие чернила растекались по слизистой оболочке прокрашивая большие площади пазухи. Микрокапли наносили на слизистую оболочку клиновидной пазухи в виде точек на расстоянии 3-5 мм друг от друга. Это позволило одновременно проводить исследования на всех участках слизистой оболочки и сократить время исследования.

Исследования авторов показали, что после нанесения маркеров движение начиналось приблизительно в 1/3 наблюдений, другие звенья "отдыхали". С нижней и латеральной стенок пазухи прокрашенная слизь двигалась в направлении задней стенки, далее по медиальной стенке по направлению к передней стенке. Двигаясь по передней стенке, транспортные потоки не пересекались, а подходили к естественному соустью каждый со своей стороны (Фиг.1, 2). Если на пути транспортного потока находился гребень или карман, то в ряде случаев транспорт менял направление, огибая препятствие (Фиг.3). При разрушении медиальной стенки транспорт останавливался.

На основании проведенного исследования авторами показано:

1. Разрушение медиальной стенки клиновидной пазухи при выполнении оперативного вмешательства всегда приводит к остановке МЦТ.

2. Направление мукоцилиарного транспорта индивидуально и зависит от особенностей анатомического строения пазухи. В ряде случаев транспортный поток меняет направление, огибая гребни и карманы, встречающиеся на пути.

3. Транспортные потоки никогда не пересекаются и всегда направлены в сторону естественного соустья

Задача изобретения - новый эффективный способ оперативного лечения заболеваний клиновидной пазухи без нарушения направления мукоцилиарного транспорта в клиновидной пазухе с сохранением аспектов функционирования клиновидной пазухи и снижения рецидивов в отдаленных периодах.

Технический результат изобретения - сохранение мукоцилиарного транспорта в клиновидной пазухе, позволяющее повысить эффективность оперативного лечения заболеваний клиновидной пазухи за счет сохранения нормальной функции пазухи. Последнее исключает как переход острого воспаления в хроническое, так и рецедивы заболевания.

Технический результат достигается заявляемым способом оперативного лечения заболеваний клиновидной пазухи, включающим:

- введение через естественное соустье передней стенки эндоскопа (0°, 30°, 70°) и необходимого инструмента в клиновидную пазуху,

- ревизию,

- выполнение хирургических шагов, максимально сохраняя индивидуальные особенности строения пазухи (гребни, карманы, перегородки), без разрушения медиальной стенки для обеспечения функционирования мукоцилиарной системы,

и выполнением необходимого операционного туалета пазухи.

Гребни, карманы и перегородки являются индивидуальными особенностями анатомического строения пазухи, и если не они привели к воспалительному процессу, их нельзя трогать. Особое внимание обращают на медиальную стенку, толщина которой индивидуальна, а с возрастом происходит резорбция кости, которая делает перегородку еще более тонкой. Выполнение манипуляций на медиальной стенке (работа высокоскоростным бором, кусачками Блексли, шейвером) может привести к дегисценции костной стенки, и, как следствие, к остановке мукоцилиарного транспорта.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения:

Пример 1.

Пациент Алимов В.Н., 37 лет.

Находился на стационарном лечении с D/S: Искривление перегородки носа, двусторонний хронический гнойный сфеноидит.

Оперативное лечение: Септопластика, двусторонняя сфеноидэктомия с использованием транссептального подхода для вскрытия клиновидной пазухи, при котором частично разрушается медиальная стенка.

В послеоперационном периоде при выполнении туалета клиновидной пазухи отмечалось скопление раневого секрета. Эвакуация была затруднена из-за нарушения МЦТ в пазухе, возникшего вследствие частичного разрушения медиальной стенки, по которой проходит основной транспортный поток к естественному соустью.

В связи с этим потребовался более длительный послеоперационный период с промываниями пазухи - в результате транссептального подхода произошло длительное нарушение эвакуации секрета из пазухи, что потребовало активного амбулаторного лечения: местные процедуры состояли из промывания носа и околоносовых пазух методом Проеца с помощью синус-катетера ЯМИК. Физиотерапевтическое лечение включало: ингаляции с травами, лазер.

Повторное обращение через 6 месяцев. После перенесенного ОРВИ вновь воспалилась клиновидная пазуха (что было подтверждено при рентгеновском компьютерном исследовании). Потребовалось проведение курса противовоспалительного лечения (антибактериальная терапия, сосудосуживающие капли, носовые мази, интраназальные глюкокортикостероиды) с промыванием клиновидной пазухи растворами антисептиков (октенисепт, стопангин) с помощью синус-катетера ЯМИК.

Пример 2.

Пациентка Петракова Н.Ш., 48 лет.

Находилась на лечении с D/S: Обострение двустороннего хронического гнойного сфеноидита. Искривление перегородки носа.

Оперативное лечение: Двусторонняя эндоскопическая сфеноидэктомия. Для вскрытия клиновидной пазухи использовали подход через естественное соустье передней стенки. Данный подход является щадящим по отношению к внутрипазушным структурам. На медиальной стенке клиновидной пазухи находился шип, который был сломан с помощью шипцов Блексли, без повреждения самой стенки. Это позволило сохранить мукоцилиарный транспорт и в послеоперационном периоде слизь с раневым экссудатом активно выделялась через естественное соустье в полость носа.

В послеоперационном периоде выполняли туалет пазухи. Функционирование мукоцилиарной системы позволило сократить количество процедур и длительность проводимого лечения. В данном случае он составил 4 дня. В результате использования эндоскопической техники и, как следствие, щадящего отношения к слизистой оболочке пазухи и внутрипазушным структурам наблюдалась активная "работа" мукоцилиарного транспорта. При амбулаторном лечении не потребовались процедуры по туалету пазух. Достаточно в течение 3-х дней проводить носовой душ растворами антисептиков (октенисепт, стопангин, гексорал) и закладывать эваменоловую мазь.

После проведения операции пациентка находилась под наблюдением в течение длительного времени, рецедивы не наблюдались.

Таким образом, заявляемый новый способ оперативного лечения заболеваний клиновидной пазухи без нарушения направления мукоцилиарного транспорта в клиновидной пазухе, позволяет не только ликвидировать воспалительный процесс, но и сохранить нормальную функцию пазухи, что в свою очередь позволяет избежать постоянных рецидивов, перехода острого воспаления в хроническое.

Способ оперативного лечения заболеваний клиновидной пазухи с использованием эндоназальной эндоскопии путем инструментального вхождения через естественное соустье передней стенки, ревизии и выполнения при наличии патологий и анатомических особенностей необходимого оперативного вмешательства без разрушения медиальной стенки в щадящем по отношению к внутрипазушным структурам режиме для сохранения функционирования мукоцилиарной системы и выполнением необходимого операционного туалета пазухи.