Способ оценки течения раневого процесса глубоких послеоперационных ран

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к способу дренирования и лечения операционных ран, а более точно к способам оценки течения раневого процесса глубоких послеоперационных ран. Для этого производят дренирование раны приточно-отточным дренажем путем введения в рану последовательно устанавливаемых одна в другую полиэтиленовых трубок увеличивающего диаметра, по трубке меньшего диаметра, начиная с малого подают в рану физиологическую жидкость с температурой диализа 10 - 37^oC, при этом в зависимости от индивидуальной выраженности отека в первые два часа после произведенного хирургического вмешательства промывание физиологической жидкостью производят со скоростью 50 - 60 капель/мин, затем в оставшееся время первых суток промывание осуществляют со скоростью 20 - 30 капель/мин и через каждые два часа струей орошают раневую полость, в течение последующего послеоперационного периода скорость промывания раны поддерживают равной величине 20/30 капель/мин, причем по мере засорения трубок в качестве удаляемого окрашенного элемента используют трубки увеличивающегося диаметра, начиная с малого, а подсчет клеток раневого экссудата перед анализом производят на удаленной трубке. 3 ил.

Изобретение относится к способу дренирования и лечения операционных ран, а более точно к способам оценки течения раневого процесса глубоких послеоперационных ран.

Целесообразно использовать изобретение при проведении комплексной макро- и микроскопической оценки диализной жидкости в случаях использования приточно-отточной системы дренирования (ПОСД) хирургических ран. Широкое использование может найти предлагаемый способ при изучении местных процессов, происходящих в послеоперационной ране.

Изобретение может быть использовано при оценке угрозы возникновения местных воспалительных осложнений в ране, реактивного отека мягких тканей, эффективности используемой дренажной системы, активности происходящих в ране процессов репарации и регенерации.

Известен способ дренирования гнойных ран, включающий размещение перфорированной дренажной трубы в ране с выведением концов трубки через проколы вне раны и зашивание раны наглухо, при этом выведенные концы трубки фиксируют к коже эластичными оболочками, а при окклюзии отверстий трубки содержимым раны осуществляют возвратно-поступательные перемещения трубки (см. АС СССР N 1457933, кл. A 61 M 27/00, 1989). Недостатком известного способа является невысокая эффективность механического очищения закрытой раны от гнойно-некротических масс и кровяных сгустков.

Также известен способ дренирования гнойных ран, включающий сквозное проведение спирально гофрированной дренажной трубки из эластичного материала с отверстиями в стенке, причем предварительно на половине внутриполостного участка дренажной трубки разрезают стенку по вогнутой спирали гафра, устанавливают трубку в сомкнутом состоянии витков спирали, которую в процессе регенерации раны растягивают за наружные отрезные трубки (см. АС СССР N 1806771, кл. A 61 M 27/00, 1993 г.).

Недостатками данного способа являются высокая травматичность дренирования и невысокая эффективность санации. Вместе с тем в хирургической и, особенно, в нейрохирургической практике широко известно, например при операциях на мозге, что макро- и микроскопические исследования промывной жидкости позволяют нам разделить всех больных на две подгруппы (по принципу угрозы возникновения инфекционных осложнений): а) с неосложненным течением и б) с осложненным течением.

В случае неосложненного послеоперационного течения диализат в первые сутки после операции окрашен кровью с различной степенью интенсивности. Уже через несколько часов после окончания операции начинают появляться кусочки мозгового детрита разного размера. Максимальное отхождение мозгового детрита отмечено на вторые третьи сутки после операции. Суточная масса детрита в это время составляет 5 10 г. Цитологически в промывной жидкости определялись эритроциты, лейкоциты, разрушенные нейроны и глиальные клетки. На третьи сутки после операции в лейкоформуле 80 85% полинуклеары (1/10 часть последних с повреждениями) и 5 10% клетки мононуклеарной фагоцитирующей системы.

Умеренные признаки повышения активности фагоцитов начинают проявляться в конце первых суток после выполнения операции. В нейтрофилах можно увидеть кусочки детрита и даже целиком эритроциты, последнее может объясняться повышением антигенности эритроцитов. Положительная клиническая и лабораторная динамика вместе с улучшением цитологической картины, прозрачности диализата, а также отсутствие в диализате мозгового детрита служат для удаления дренажной системы. Оптимальным сроком для удаления ПОСД считаются первые вторые сутки послеоперационного периода. Это объясняется тем, что в этот период при нормальном послеоперационном течении крови в субарахноидальном пространстве практически нет, разрушенная мозговая ткань удалена и начинаются репаративные процессы. Однако в случае при необходимости интратекального введения антибиотиков у больных со сниженной фоновой реактивностью защитных систем организма сроки функционирования ПОСД продлеваются до трех четырех суток.

При угрозе возникновения местных воспалительных осложнений, как правило, увеличивается интенсивность примеси крови в диализате. Средняя суммарная масса отмываемого мозгового детрита в течение 24 ч была больше 30 50 г. К третьим четвертым суткам после операции в лейкоформуле до 99% гранулоциты, причем основная их часть разрушена. В ряде случаев в клетках и вне клеток при использовании светового микроскопа определяется раневая микрофлора. Особенно важным признаком угрозы развития местных инфекционных осложнений является низкое содержание мононуклеарных фагоцитов, прилипающих на прозрачные полиэтиленовые пленки. При оценке адгезивных свойств полинуклеарных фагоцитов во второй подгруппе нами выявлено, что на полиэтиленовые пленки прилипает большее количество нейтрофилов при сравнении с первой подгруппой. В этой группе больных проводилась корригирующая терапия с использованием неэпилептогенных антибактериальных препаратов (как правило цефалоспорины). Дренажные трубки удаляются при появлении признаков купирования воспалительного процесса. Средние сроки функционирования дренажных трубок в этой группе три-четыре дня, в ряде случаев пять-шесть дней.

При благоприятном течении послеоперационного периода с первых суток отмечаются высокие показатели активности пероксидазы и лизосомально-катионного теста. Стимуляция реактивности микрофагов выявляется уже в первые сутки после выполненной операции, в последующие дни активность нейтрофилов постепенно снижается.

В случае присоединения местных воспалительных явлений высокие показатели функциональной активности лейкоцитов сохраняются вплоть до удаления дренажных трубок. Обращает на себя внимание тот факт, что воспалительным изменениям предшествует снижение активности пероксидазы нейтрофилов.

В этой связи наиболее близким известным способом относительно предлагаемого является способ прогнозирования гнойных осложнений глубоких послеоперационных ран, включающий дренирование раны приточно-отточным дренажем с использованием удаляемого и помещаемого в вытекающий из дренажа диализат элемента из твердого материала, удаление окрашенного экссудатом элемента для исследования, подсчет клеток раневого экссудата и анализ с последующей оценкой течения происходящих в ране физиологических процессов (см. АС СССР N 1638623, кл. G 01 N 33/53, 1991).

Недостатком и данного известного способа являются высокая травматичность дренирования и невысокая эффективность санации.

В основу изобретения положена задача создания способа оценки течения раневого процесса глубоких послеоперационных ран, в котором достигаются снижение травматичности дренирования и повышение эффективности санации.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе оценки течения раневого процесса глубоких послеоперационных ран, включающем дренирование раны приточно-отточным дренажем с использованием удаляемого и помещенного в дренаж элемента из твердого материала, удаление окрашенного элемента для исследования, подсчет клеток раневого экссудата и анализ с последующей оценкой течения происходящих в ране процессов, согласно изобретению приточно-отточное дренирование осуществляют путем введения в рану последовательно устанавливаемых одна в другую полиэтиленовых трубок увеличивающегося диаметра, по трубке меньшего диаметра, начиная с малого, подают в рану физиологическую жидкость с температурой диализа 10 37^oC, при этом в зависимости от индивидуальной выраженности отека мозгового вещества и внутричерепного давления в первые два часа после произведенного хирургического вмешательства промывание физиологической жидкостью производят со скоростью 50 60 капель/мин, затем в оставшееся время первых суток промывание осуществляют со скоростью 20 30 капель/мин и через каждые два часа струей орошают раневую полость, в течение последующего послеоперационного периода скорость промывания раны поддерживают равной величине 20 30 капель/мин, причем по мере засорения трубок в качестве удаляемого окрашенного элемента используют трубки увеличивающегося диаметра, начиная с малого, а подсчет клеток раневого экссудата перед анализом производят на удаленной трубке.

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 представлена реализация способа с использованием приточно-отточного дренирования хирургических ран; на фиг.2 и 3 примеры использования данной системы приточно-отточного дренирования хирургических ран (ПОСД).

Хирургическая система представлена базисной трубкой 1 с двумя основными просветами, разного диаметра: один из которых служит для притока жидкости в рану 2, другой для оттока диализата вместе с раневым содержанием 3; манжетой с отверстиями 4. Промывная жидкость по приточному колену двухпросветной трубки попадает в эту манжету, из которой через несколько отверстий 5 изливается в полость раны. В момент заполнения манжеты жидкостью последняя раздувается и мягко сдавливает мелкие сосуды в случае диффузного кровотечения после ушивания раны. Кроме того, система имеет дополнительные съемные трубки 6, плотно одетые друг на друга в порядке уменьшения диаметра, с возможностью свободного перемещения друг относительно друга. Трубки имеют пластмассовые фиксаторы 7 на проксимальном конце (фиг. 1). Все трубки размещены внутри колена для оттока жидкости двухпросветной трубки. В боковой стенке дистального отдела последней, а также в трубках, размещенных внутри, помимо основного центрального отверстия, имеются 2 6 отверстий 8 для оттока диализата из раны. По мере засорения внутреннего просвета отводящего колена трубки раневым содержимым самая внутренняя трубка удаляется, тем самым очищая внутренний просвет отводящего колена трубки от засорения прилипающими детритом, сгустками крови и фибрина, мозгового детрита. Такая манипуляция повторяется всякий раз как только происходит очередное засорение. Дренажная система также содержит регулирующую нить 9 для придания нужной ей конфигурации нить продольно встроенная в стенку двухпросветной трубки и фиксированная на дистальном конце системы. С помощью специального фиксатора система фиксируется к коже на необходимом уровне 10.

В дренажной системе диаметр трубки для притока равен от 2 до 6 мм, диаметр внутренней трубки для оттока равен от 6 до 16 мм, и кроме того вся конструкция может быть выполнена из силикона или полихлорвинила.

Диаметр внутренних съемных трубок меньше диаметра внутреннего просвета для оттока базисной трубки ровно настолько, чтобы обеспечить плотное соприкосновение стенок на всем протяжении и свободное перемещение трубок друг относительно друга.

Способ реализуется следующим образом: при более поверхностных хирургических вмешательствах система устанавливалась полого непосредственно под ТМО; в случаях более глубокого хода раны дренаж вводился в раневой канал.

В зависимости от индивидуальной выраженности отека мозгового вещества и внутричерепного давления после выполненных операций в первые 2 ч промывание осуществлялось со скоростью 50 60 капель/мин. В качестве жидкости использовали 0,9%-ный раствор натрия хлорида температурой 10 12^oC. Это объяснялось необходимостью более быстрого удаления крови из субарахноидальных пространств в период, когда еще сохранялось диффузное кровотечение из мелких сосудов, и противоотечным действием охлажденного раствора. Затем в течении первых суток переходили на другой режим диализа: 20 30 капель/мин. При этом через каждые 2 ч осуществлялось струйное орошение раневой полости. В качестве диализата также использовали 0,9%-ный раствор натрия хлорида, но уже при температуре 37^oC, что было связано с необходимостью поддержания адекватной местной защиты. В среднем в течении суток использовали 1,5 2 л раствора.

Другой вариант использования способа можно представить следующим образом. Применяли две полихлорвиниловые трубочки, одна из которых служила для поступления физиологической жидкости под твердую мозговую оболочку, вторая - для ее оттока (d1 2 3 мм, d2 5 6 мм). Трубочка для оттока жидкости была многослойной. В случаях, когда отток по трубке затруднялся, внутренняя трубочка удалялась. В первые 2 ч промывание осуществлялось со скоростью 50 - 60 капель/мин. В качестве жидкости использовали 0,9%-ный раствор натрия хлорида, температурой 10 12^oC. Затем в течение первых суток переходили на другой режим диализа: 20 30 капель/мин. При этом через каждые 2 ч осуществлялось струйное орошение раневой полости. В качестве диализата также использовали 0,9% -ный раствор натрия хлорида, но уже при температуре 37^oС. В среднем в течение суток использовали 1,5 2 л раствора.

В предлагаемом изобретении можно использовать двухпросветные силиконовые трубочки (d для прилива жидкости 2 мм, d для оттока жидкости 5 6 мм). В этом случае при орошении раневой полости отводящее колено пережималось на 5 10 мин в жидкость, как видно на фиг.1, поступая по приточному отделу, омывала раневую полость, а затем оттекала по отводящему отделу. В этом случае используемый режим орошения аналогичен описанному выше.

Твердая мозговая оболочка при отсутствии противопоказаний для профилактики местных воспалительных реакций ушивалась герметично. Дистальный конец дренирующей системы выводился через отдельные проколы мягкий тканей над неповрежденной костной частью черепа, последнее было важно для предупреждения развития ликворных свищей.

Примеры использования способа.

Пример 1 применения способа в хирургии головного мозга.

Больной С. 45 лет, обследован в нейрохирургическом отделении. При обследовании установлен диагноз внутримозговая опухоль правой лобно-теменной области головного мозга. Больному выполнена операция костно-пластическая трепанация черепа, удаление опухоли, приточно-отточное дренирование. Гистологический диагноз глиобластома.

Хирургическая система для ПОСД установлена, учитывая форму, протяженность раневого канала, специфику функциональной нагруженности зоны головного мозга. Твердая мозговая оболочка ушита герметично, что имело значение для профилактики инфекционных осложнений. Дистальный конец дренажной системы выведен через отдельный прокол мягких тканей над неповрежденной костной частью черепа, последнее было важно для предупреждения развития ликворных свищей.

Схема установки дренажа представлена на фиг.2. Как видно на схеме трубка введена непосредственно в раневой канал. При орошении раневой полости жидкость, поступая по приточному отделу, омывала раневую полость, а затем оттекала по отводящему отделу. В первые 2 ч после операции промывание осуществлялось со скоростью 50 60 капель/мин. В качестве жидкости использовали 0,9% -ный раствор натрия хлорида, температурой 10 12^oC. Затем в течение первых суток переходили на другой режим диализа: 20 30 капель/мин. Первую внутреннюю трубку удалили через 20 ч после операции, что значительно улучшило отток жидкости. Каждые 2 ч осуществлялось струйное орошение раневой полости. В качестве диализата также использовали 0,9%-ный раствор натрия хлорида, но уже при температуре 37^oC. В среднем в течение суток использовали 1,5 2 л раствора. Вторую трубку удалили через 40 ч, третью через 60 ч. Дренажная система удалена через 78 ч после операции. Заживление раны первичным натяжением. Восстановительный период благоприятный.

Пример 2. Использование предлагаемого способа в гнойной хирургии.

Больной Г. 55 лет, обследован в отделении гнойной хирургии. Диагноз - флегмона мягких тканей в нижней трети правого бедра. Выполнена операция - вскрытие и удаление флегмоны, приточно-отточное дренирование раны.

На схеме фиг.3 показан порядок размещения дренажной системы. Последняя введена по ходу раневого канала через отдельный разрез кожи, не участвующий в воспалительном процессе. Промывание осуществлялось со скоростью 50 60 капель/мин. В качестве жидкости использовали 0,9%-ный раствор натрия хлорида с добавлением 1,0 канамицина на 450 мл раствора, температурой 37^oC. Указанный режим работы сохраняли в течение четырех суток. Первую внутреннюю трубку удалили через 20 ч после операции, что значительно улучшило отток жидкости. Каждые 5 6 ч проводилось орошение раневой полости струйно. В среднем в течение суток использовали 3 4 л раствора. Вторую трубку удалили через 40 ч, третью через 60 ч. Дренажная система удалена через 96 ч после операции. Заживление раны первичным натяжением. Восстановительный период благоприятный.

Данный способ может найти широкое применение при дренировании и санации послеоперационных ран. Кроме того, получаемое изобретение позволяет производить оценку течения раневого процесса глубоких послеоперационных ран.

Формула изобретения

Способ оценки течения раневого процесса глубоких послеоперационных ран, включающий дренирование раны приточно-отточным дренажом с твердой подложкой из полиэтиленовой пленки, помещенным в систему для приточно-отточного дренирования ушитых хирургических ран, окрашивание подложки, подсчет клеток раневого эксудата и анализ с последующей оценкой течения процесса в ране, отличающийся тем, что приточно-отточное дренирование осуществляют с помощью системы, имеющей в канале для оттока полиэтиленовые трубки разного диаметра, по которым из раневой полости оттекает раневое содержимое, а по трубке малого диаметра в рану поступает физиологическая жидкость с температурой дизализата 10 37^oC, при этом в первые 2 ч после выполненной операции промывание производят со скоростью 50 60 капель в мин, затем в оставшееся время первых суток промывание осуществляют со скоростью 20 30 капель в мин и через каждые 2 ч струей орошают раневую полость, а в течение последующих суток послеоперационного периода поддерживают скорость промывания раны равной 20 - 30 капель в мин, а перед подсчетом клеток раневого эксудата каждую последующую внутреннюю трубку меньшего диаметра вытаскивают из системы приточно-отточного дренажа.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3