Способ лечения осумкованных эмпием плевры, развившихся при прорыве гнойника печени в грудную полость

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении осумкованных эмпием плевры, развиваемых при прорыве гнойника печени в плевральную полость. Сущность заключается в том, что по линии проекции абсцесса печени пунктируют и вскрывают по пункционной игле абсцесса печени, а дренаж в плевральную полость устанавливают через полость абсцесса печени и его перфорационное отверстие.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Высокая летальность (96%) при консервативном, (52-60%) при оперативном лечении прорвавшихся в плевральную полость гнойников печени объясняется отсутствием отработанных методов хирургического их лечения, что указывает на необходимость разработки более эффективных способов оперативного лечения больных с эмпиемами плевры, развивающихся на почве прорыва гнойника печени в плевральную полость. Тяжесть этой сложной патологии обусловлена нарушением функции легких, печени и вовлечением в патологический процесс ряда органов, что требует поиска простых приемов, выполняемых под местной анестезией, так как риск общего обезболивания слишком высок.

Сведения о результатах лечения гнойников печени, осложненных порывом в плевральную полость, скудные. Спасение единичных больных из числа десятков оперированных публикуется как значимое открытие в медицине.

Суть одних приемов хирургического вмешательства сводится к широкой торокотомии, резекции пораженных участков легкого и длительному консервативному лечению с частыми плевральными пункциями, других - к дренированию эмпиемы плевры, не принимая мер к санации гнойника печени, а третьих - только абсцесса печени. Эти способы не обеспечивают одновременного лечения гнойника печени и его осложнения - эмпиемы плевры, что не обеспечивает полного извлечения пострадавших.

Наибольшим числом наблюдений этой категории больных располагают Р.П. Аскерханов, Ю. С. Гилевич и И.Г. Курбангалиев. По их данным смертность доходит до 52%. Трудности лечения этих больных связаны, главным образом, тяжестью их состояния, обусловленной полиорганной недостаточностью, грубым нарушением функции жизненно важных органов, сложностью локализации патологического процесса с охватом нескольких систем, неизбежностью генерализации инфекции в брюшной и плевральной полостях, что приводит к резкому ухудшению состояния и летальному исходу.

Тяжелейшие, истощенные, вынужденные находиться в полусидячем положении, так как в горизонтальном положении появляются невыносимый кашель и одышка, больные нуждаются в срочных радикальных, выполняемых под местным обезболиванием хирургических вмешательствах. Для лечения этих больных разработан и применяем в клинике способ вскрытия гнойника печени транспеченочного и трансдиафрагмального дренирования осумкованной эмпиемы плевры.

Прототипом может служить способ, описанный Р.П.Аскерхановым в журнале "Хирургия" за 1972 г. N 11, с. 100, предусматривающий широкую торокотомию под общим обезболиванием, разведение внутриплевральных сращений, ограничивающих гнойные очаги, резекцию воспаленных сегментов или доли легкого, дренирование гнойников печени через плевральную полость, укрытие трубок тоннелем, сформированным из лоскута, выкроенного из диафрагмы шириной 4-5 см, длиной 10-12 см. Отдельно дренируется плевральная полость и восстанавливается целостность диафрагмы, часто при выполнении этих суперрадикальных вмешательств приводится резецировать одно, а иногда и два ребра.

Известный способ имеет следующие недостатки: широкая торокотомия, диафрагмотомия с последующим выкраиванием лоскута, резекция легкого и ребер сверхтравматична, ослабленные больные тяжело ее переносят; в результате разъединения спаек между нижней долей правого легкого и диафрагмой отграниченная эмпиема плевры превращается в тотальную, что приводит к резкому повышению интоксикации и ухудшению состояния больных и их смерти; гнойник печени дренируется плохо (сверху-вниз), что не обеспечивает свободный отток гноя; сопровождается резекцией легкого, введением дополнительного дренажа в плевральную полость; сформированный из лоскута тоннель вскоре инфицируется, края его срастаются, развивается несостоятельность швов, что приводит к свободному повторному поступлению содержимого гнойника печени в плевральную полость; при выкраивании лоскута из диафрагмы уменьшается ее площадь, что приводит к уменьшению объема вдыхаемого и соответственно выдыхаемого воздуха, приводящему к гипоксии, нарушению окислительных процессов и усугублению нарушений функции печени (из 8 больных, оперированных по этой методике, умерло 4; для спасения остальных 4 больных пришлось приложить много усилий, одному из них было перелито 18 л крови и кровозаменителей, проведено несколько курсов антибактериальной терапии); высоки летальность, сроки нетрудоспособности и инвалидность.

Целью изобретения являются снижение летальности, сокращение сроков лечения, уменьшение процента инвалидности и упрощение характера оперативного вмешательства.

Цель достигается тем, что по способу-прототипу больных подвергают широкой торокотомии, разъединению спаек, резекции сегмента или доли легкого, дренируют гнойник печени через плевральную полость с укрытием дренажа в тоннель, сформированный из лоскута диафрагмы, и отдельно дренируют плевральную полость.

По предлагаемому способу под местным обезболиванием 0,25%-ного раствора новокаина производят минилапаротомию длиной 5-6 см в межреберье или подреберье в зависимости от локализации гнойника печени, уточненной УЗИ, производят пункцию абсцесса и вскрывают его, не вынимая иглу, что создает кратчайший путь свободному оттоку гноя из печени соответственно и из плевральной полости. Эмпиему плевры дренируют через полость гнойника и перфорационное отверстие ее стенки и диафрагмы. Для этого вначале ревизуют пальцем гнойник печени, находят перфорационное отверстие, при достаточных его размерах через него удается определить контуры полости эмпиемы плевры и установить дренажи в наиболее подходящих, обеспечивающих отток содержимого ее участках.

В случае отсутствия возможности ревизовать полость эмпиемы из-за узости сообщения между нею и полостью гнойника печени подводят дренажи и устанавливают их в подлежащих дренированию участках с помощью изогнутых зажимов или корнцанга.

Количество дренажей и места их подведения определяют конкретно в зависимости от индивидуальных особенностей формы и объема эмпиемы. Операцию завершают дренированием гнойника печени дополнительной трубкой и изоляцией его от брюшной полости путем сшивания между собой стенки абсцесса и брюшной полости.

Под местным обезболиванием 0,25%-ного раствора новокаина производят лапаротомию длиной 5-6 см над наиболее близким к стенке участком гнойника печени. Обнажают печень и производят пункцию гнойника желательно на участке сращения глиссановой капсулы с париетальной брюшиной. Разъединять спайки между печенью и стенкой живота не следует, так как они предохраняют брюшную полость от инфицирования на почве затекания содержимого гнойника, вытекающего мимо дренажей. Если участок сращения печени со стенкой живота и гнойник оказались не в области лапаротомии, то лучше выполнить транскутанную пункцию гнойника на месте наличия спаек и вскрыть его по пункционной иголке, эвакуировать содержимое с его полости и промыть антисептиками. Пальцем ревизуют полость гнойника, находят перфорационное отверстие стенки гнойника, диафрагмы и через него определяют контуры, размеры, отлогие места базальной, осумкованной эмпиемы плевры и устанавливают дренажные трубки, чтобы создать отток ее содержимого. Если ревизия полости эмпиемы пальцем не удается из-за узости перфорационного отверстия, то можно ввести и установить дренажи изогнутым зажимом. Трубка для дренирования полости эмпиемы должны быть мягкими, тонкими, но предназначены для введения антисептиков, устанавливаются на дне синуса. На ней не должно быть боковых отверстий, чтобы полость эмпиемы плевры орошалась сполна. Ко дну полости гнойника печени подводится дополнительная трубка. Все дренажи выводятся через кратчайший путь, создающий свободный отток гноя. Операция завершается фиксацией Глиссоновой капсулы к париетальной брюшине по всей окружности раны. Пневмонити или иное самостоятельное заболевание органов грудной полости не являются противопоказанием к применению предлагаемого способа, наоборот, он способствует санации имевшихся и присоединившихся заболеваний органов грудной клетки, так как создаются условия для местного, избирательного применения антибиотиков, что создает высокую их концентрацию.

Полости эмпиемы плевры и гнойника печени в течение 3 дней промывались антибиотиками с учетом чувствительности протеолитическими ферментами и антисептиками, а с 4-х по 5-е сутки только антибиотиками и антисептиками, 6-7-е - только фурациллином, а с 8-го дня прекращалось промывание, постепенно отделяемое уменьшалось, а на 15-16-е сутки дренажи удалялись. Послеоперационное течение у всех оперированных было гладким, улучшение состояния и облегчение отмечалось сразу же после операции. В первый же день после операции больные смогли нормально лечь спать, а с третьего дня начали ходить по палате, нормализовалась температура, прекращался мучительный кашель, боли в грудной клетке, чувство тяжести в области печени, улучшился аппетит, нормализовалась работа желудочно-кишечного тракта. Разработанный способ применен при лечении 16 больных с осумкованными и 6 с тотальными эмпиемами плевры, сообщающимися с гнойниками печени. Все оперированные выздоровели. Средняя продолжительность лечения после операции равна 34 дням.

Пример конкретного применения. Больной Меджидов Хайбула Магомедович, 51 год, был переведен в клинику 23 октября 1987 г. из Буйнакской городской больницы с диагнозом амебный абсцесс печени, нижнедолевая абсцедирующая пневмония, с жалобами на чувство тяжести и боли в проекции печени, усиливающиеся при входе, иррадирующая в лопатку, высокую температуру, проливные поты, плохой аппетит, нарастающую слабость, кашель с отделением помногу гнойной мокроты с горьким привкусом и кровью. Более 36 дней, когда, спустя 4 сут после переохлаждения, внезапно повысилась температура, появились боли и чувство тяжести в проекции печени, проливные поты, иктеричность склер, ухудшился аппетит, нарастала слабость. Через 26 дней после заболевания откашлял иного шоколадного цвета мокроты. Лечился вначале в инфекционном отделении, а потом был переведен в пульмонологическое с диагнозом - абсцедирующая пневмония, а оттуда - в нашу клинику.

Больной среднего роста, истощен, кожные покровы покрыты холодным потом, температура тела 38,6^oC, пульс 106 уд/мин, артериальное давление 105/90 мм рт. ст. Печень увеличена, выступает из-под реберной дуги на 7 см, болезненна при пальпации, поверхность гладкая. В правом легком хрипы, ниже 7-го ребра притупление. В крови Нв-110 ммоль/л, лейкоциты - 18,910 г/д, Э-6%, пол- 25% сегим- 56%+ лимфоциты -13%, а СОЭ-73 мм/ч, билирубин -48 ммоль, тимоловая проба - 12 Ед, АСТ - 1,9 ммоль/л, ЛЛТ - 1,6 ммоль, сахар - 8 ммоль, общий белок - 68,5 г/л. Удельный вес мочи - 1008, белок - 0,48%, лейкоциты - 6-10 в поле зрения, жизненная емкость легких 2500 л.

На рентгенограммах - затемнение ниже третьего ребра (счет спереди) синусы свободные, при УЗИ - полостные образования в правой доле печени с дефектом верхнего ее сегмента. При бронхоскопии - явления трахеобронхита, гной в правом главном бронхе, завершена санацией бронхиального дерева.

Заключение - абсцесс нижней доли правого легкого с прорывом в бронх. 27.10.87 г. операция - вскрытие гнойника печени, транспеченочное дренирование осумкованной эмпиемы плевры. Под местным обезболиванием 0,25%-ным раствором новокаина произведена пункция правой доли печени в 9-м межреберье по средней подмышечной линии справа. Получен гной шоколадного цвета, разрезом длиной 6 см рассечена кожа, подкожная клетчатка, межреберные мышцы. Париетальная брюшина сращена с Глиссоновой капсулой печени. По пункционной иголке вскрыт гнойник печени, выпущено около 600 мл гноя. Полость промыта раствором фурациллина и метроджилом. Перфорационное отверстие гнойника печени располагается несколько правее верхушки купола диафрагмы медиальнее него имеется осумкованная эмпиема плевры. В полость осумкованной плевры введены две дренажные трубки, одна с боковым отверстием, вторая - хлорвиниловая, цельная для введения антисептиков и третья - в полость гнойника печени. Рана ушита до дренажей. Полости эмпиемы плевры и гнойника печени промывались антисептиками, антибиотиками, химотрипсином и метроджилом в течение 6 сут. Послеоперационный период протекал гладко. С третьего дня нормализовалась температура, улучшился аппетит, с 6-го дня прекратился кашель, а с 8 суток - отделяемое из гнойных полостей.

Дренажи удалены через 12 сут, а на 19-й день после операции больной выписался из клиники. Осмотрен через 6 месяцев, жалоб нет, выполняет прежнюю работу каменщика.

Признаки, отличительные от прототипа: производится минилапаротомия (по способу-прототипу - широкая торокотомия с резекцией ребер); минилапаротомия и дренирование гнойника печени и эмпиемы плевры выполняется через межреберье или подреберье в зависимости от локализации процесса (по прототипу дренируются через плевральную полость).

эмпиему плевры дренируют через гнойник печени и перфорационное отверстие стенки гнойника и диафрагмы без дополнительной травмы органов грудной клетки и не инфицируя их (по прототипу дренируют гнойник печени через плевральную полость, создавая тоннель для укрытия дренажей из лоскута диафрагмы, травмируя и инфицируя интактные участки плевральной полости);
больных оперируют под местным обезболиванием, а по прототипу - под общим наркозом;
одновременно санируются и дренируются полости гнойника печени и эмпиемы плевры и создаются условия для дальнейшего целенаправленого применения антибиотиков, антисептиков, протиолитических и хондролитических ферментов.

Положительный эффект заключается в том, что:
тяжелых больных с полиорганной недостаточностью и сложной патологией, которым рискованно применять общее обезболивание, удается оперировать под местным обезболиванием, с минимальной травмой, исключая риск хирургической и анестезиологической агрессии;
одномоментно и радикально избавляют тяжелых больных от основного заболевания - гнойника печени и опасного для жизни осложнения - эмпиемы плевры, пневмонитов, длительной интоксикации, трахеитов, бронхитов;
в первые же сутки после операции наступает облегчение, больные могут вставать, ложиться, менять вынужденное положение в постели, прекращаются отделение горькой мокроты и мучительный кашель;
создаются условия для целенаправленного местного применения антибиотиков и протиолитических ферментов, создавая высокую их концентрацию в пораженных участках печени, плевральной полости и легких;
не возникает необходимость в повторных операциях;
сохраняется нижняя доля правого легкого (в отличие от способа-прототипа, при котором больные лишаются нижней доли правого легкого);
простота и возможность выполнения операции в хирургических отделениях районных и городских больниц;
снижение летальности (все оперированные выздоровели);
сокращение сроков лечения, рецидивов и инвалидности.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения осумкованных эмпием плевры, развившихся при прорыве гнойника печени в грудную полость, включающий доступ, санацию и установку дренажей в полость печеночного абсцесса и в осумкованную плевральную полость, выведение наружных концов дренажей в операционную рану, отличающийся тем, что осуществляют лапаротомию по линии проекции абсцесса печени, пунктируют и вскрывают по пункционной игле абсцесс печени и дренаж в плевральную полость устанавливают через полость абсцесса печени и его перфорационное отверстие.