Способ устранения дефектов трахеи и гортани

 

Изобретение относится к медицине, а именно касается реконструктивной хирургии трахеи и гортани. Сущность способа состоит в том, что формируют кожно-костный лоскут путем одномоментного забора свободного кожно-костного лоскута на сосудистой ножке, затем прошивают его отдельными швами, проводят их над костью с одной стороны и через дерму кожи с другой, вшивают лоскут в дефект, после чего сосудистую ножку проводят в ранее сформированный подкожный туннель, который соединяет рану, и накладывают анастомоз "конец в конец" между сосудами лоскута, ветвями сонной артерии и яремной вены. Способ уменьшает травматичность. 6 ил.

Изобретение относится к области реконструктивной хирургии трахеи и гортани, а в частности к способу устранения дефектов трахеи и гортани.

В реконструктивной хирургии трахеи и гортани для устранения обширных дефектов данных органов известен способ Джексона-Юниной, когда из собственных тканей в несколько этапов создают сложный кожно-хрящевой лоскут. Наиболее часто источником хряща является реберная дуга, реже - ушная раковина или носовая перегородка. После формирования лоскута последний вшивают в дефект трахеи и гортани таким образом, чтобы кожа была обращена в их просвет а хрящ опирался на передне-боковые стенки, что предотвращает его флотацию при дыхании (1).

Однако известный способ имеет следующие недостатки: 1. Несоответствие размеров обширного дефекта трахеи и гортани и имеющихся тканей шеи 2. Наличие грубых рубцов, атрофии подкожного жирового слоя также часто могут приводить к непригодности мягких тканей шеи для пластики дефекта.

3. Имплантация в создаваемый лоскут лишенного кровоснабжения хряща, особенно в условиях инфекции и выраженного перитрахеального рубцового процесса, приводит к дегенеративным изменениям, а порой и полному лизису хрящевой ткани.

4. Кровоснабжение лоскута по сосудам кожи и подкожной клетчатки оказывается недостаточным, что в отдаленные сроки может привести к атрофии, истончению лоскута и как следствие этого флотации последнего при дыхании.

5. Формирование сложного лоскута и дальнейшее использование его для пластики дефекта ВДП осуществляется в 2-3, а порой и более этапов, что удлиняет сроки лечения и наносит дополнительную травму пациенту.

Целью предлагаемого способа является устранение дефектов трахеи и гортани любых размеров, повышение жесткости передней стенки трахеи, снижение частоты нагноения послеоперационной раны, дегенерации и лизиса имплантируемого хряща, а также уменьшение травматичности и сроков лечения пациентов.

Поставленная цель достигается тем, что в способе устранения дефекта трахеи и гортани, включающем формирование кожно-костного лоскута, вшивание его в дефект кожей внутрь с опорой костного фрагмента на передние, боковые стенки дефекта, достигается тем, что формируют кожно-костный лоскут путем одномоментного забора свободного кожно-костного лоскута на сосудистой ножке, затем прошивают его отдельными узловыми швами, проводя их над костью с одной стороны и через дерму кожи с другой, после чего сосудистую ножку проводят в ранее сформированный подкожный туннель, соединяющий рану в области трахеи и выделенные реципиентные сосуды и накладывают анастомоз "конец в конец" между сосудами лоскута и ветвями сонной артерии и яремной вены.

Предложенный способ и признаки отличающие его от известных в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию "новизна".

Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что формируют кожно-костный лоскут путем одномоментного забора свободного кожно-костного лоскута на сосудистой ножке, затем прошивают его отдельными узловыми швами, проводя их над костью с одной стороны и через дерму кожи с другой, после чего сосудистую ножку проводят в ранее сформированный подкожный туннель, соединяющий рану в области трахеи и выделенные реципиентные сосуды и накладывают анастомоз "конец в конец" между сосудами лоскута, ветвями сонной артерии и яремной вены. Именно использование свободного кожно-костного лоскута на сосудистой ножке позволяет получить достаточный по размерам трансплантат для устранения любых дефектов трахеи и гортани. Данный лоскут лишен грубых рубцов, атрофии подкожножировой клетчатки и поэтому свободно может быть использован для данной цели кожей в просвет трахеи и гортани. Наличие в лоскуте необходимой по размере кости, а также "простегивание" его отдельными узловыми швами создают достаточную жесткость трансплантата, что обеспечивает его каркасную функцию при устранении дефекта трахеи и гортани. При этом толщина трансплантата уменьшается. Костный фрагмент и кожа хорошо фиксированы к лоскуту, что повышает жесткость последнего и предупреждает в дальнейшем дислокацию или флотацию его при дыхании. Реваскуляризацию лоскута осуществляют при анастомозировании его сосудов с ветвями сонной артерии и яремной вены, что сохраняет магистральный тип кровоснабжения, снижает риск нагноения послеоперационной раны, дегенерации или лизиса кости. Формирование свободного кожно-костного лоскута на сосудистой ножке производят одномоментно, тем самым снижая сроки лечения и уменьшая травматичность вмешательства.

Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет достичь поставленную цель и получить положительный результат.

Выполнение способа поясняется чертежами.

Фиг. 1 - дефект мягких тканей шеи, передней стенки трахеи и гортани.

Фиг. 2 - этап операции; cформировано ложе в мягких тканях шеи для аутотрансплантата.

Фиг. 3 - этап операции; выкроен лучевой лоскут на сосудистой ножке.

Фиг. 4 - этап операции; лучевой лоскут вшит в дефект трахеи и гортани.

Фиг. 5 - схема операции; сосуды трансплантата анастомозированы с ветвями сонной артерии и яремной вены.

Фиг. 6 - рентгенограмма трахеи (косая проекция); стент в просвете трахеи, лучевой лоскут с костным фрагментом в области бывшего дефекта трахеи и гортани.

Способ осуществляется следующим образом.

Циркулярно рассекают кожу вокруг дефекта трахеи и гортани, и формируют ложе для будущего трансплантата. В просвет гортани и трахеи вводят временный силиконовый стент, который по длине превышает размер дефекта, что предупреждает дислокацию его кпереди. Стент фиксируют к задне-боковым стенкам трахеи одним швом синтетической монофиламентной нитью типа "Prolen" 3/0 с проведением последней через внутренний просвет. Одномоментно берут лучевой лоскут на сосудистой ножке и костным фрагментом, т.е. формируют кожно-костный лоскут на сосудистой ножке, соответствующий размерам дефекта трахеи и гортани. При этом лоскут состоит из кожи, подкожножировой клетчатки и фрагмента кортикального слоя лучевой кости с небольшой мышечной манжеткой, а сосудистая ножка состоит из лучевой артерии и комитантных вен. Лоскут прошивают отдельными узловыми швами, проводя их над костью с одной стороны и дерму кожи с другой. При этом толщина трансплантата уменьшается, костный фрагмент и кожа хорошо фиксированы к лоскуту, что повышает жесткость последнего и предупреждает в дальнейшем дислокацию или флотацию его при дыхании. Рану на предплечье ушивают либо первичным швом, либо в комбинации с аутодермопластикой расщепленной кожей.

Трансплантат размещают в сформированном ранее ложе и фиксируют кожной частью по периметру к краям дефекта и кожей внутрь просвета трахеи и гортани. Костный фрагмент располагается вертикально или горизонтально, опираясь на стенки дефекта.

Из отдельного разреза выделяют наружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену и их ветви. Сосудистую ножку трансплантата проводят в ранее сформированном подкожном туннеле, соединяющем рану в области трахеи и выделенные реципиентные сосуды. Накладывают анастомоз по типу "конец в конец" между сосудами лоскута, ветвями сонной артерии и яремной вены. Рану над трансплантатом ушивают местными тканями.

Предлагаемый способ реализован в представленном клиническом примере.

Пациентка Г-ая, 20 лет. Клинический диагноз: обширный дефект передне-боковых стенок гортани и трахеи. Трахеоларингостома.

Страдает бронхиальной астмой инфекционно-аллергической формы тяжелого течения с 1,5-летнего возраста. В 1993 году во время очередного астматического статуса при неэффективности медикаментозной терапии пациентке была наложена трахеостома, через которую проводилась длительная искусственная вентиляция легких. В течение 20 дней состояние больной оставалось тяжелым, что было обусловлено двусторонней деструктивной пневмонией, осложненной пиопневмотораксом, дыхательной недостаточностью. В дальнейшем сформировался рубцовый стеноз шейного отдела трахеи и атрезия подскладочного отдела гортани, с чем пациентка и поступила в наш Центр.

В Центре была произведена поэтапная трахеоларингопластика с формированием просвета воздухоносных путей на Т-образной силиконовой трубке. В результате операции и последующего лечения стеноз был ликвидирован, но сформировался обширный (8,0 х 3,0 см) дефект передней и боковых стенок трахеи и гортани (фиг. 1).

Для одномоментной ликвидации этого дефекта больной 18.09.96 г. выполнена операция: пластическое устранение дефекта трахеи и гортани микрохирургическим реваскуляризированным кожно-костным лучевым лоскутом.

Операцию, которую условно можно разделить на 4 этапа, выполняли двумя бригадами хирургов.

Бригада легочных хирургов обработала края трахеоларингостомы и сформировала ложе для будущего аутотранспантата (фиг. 2). В просвет воздухоносных путей введен силиконовый стент, который по своей длине превышал размер дефекта. Стент фиксирован к задне-боковым стенкам трахеи одним швом синтетической монофиламентной нитью "Prolen" 3/0.

Одномоментно бригадой микрохирургов после маркировки правого предплечья соответственно форме и размерам дефекта трахеи и гортани был взят кожно-костный лучевой лоскут. Он состоял из кожи предплечья, подкожной клетчатки и фрагмента кортикального слоя лучевой кости с небольшой мышечной манжеткой. В сосудистую ножку были включены лучевая артерия и комитантные вены (фиг. 3). Во избежание пролабирования кожной части лоскута при дыхании последняя фиксирована к костному фрагменту двумя отдельными узловыми швами монофиламентной нитью "Prolen" 3/0, проводя их над костью с одной стороны и дерму кожи с другой. В кожной части лоскута шов проведен интрадермально, что исключало попадание нити в просвет вновь формируемой трахеи, так как кожа предназначалась именно для создания внутренней выстилки трахеи и гортани.

Затем одна бригада, состоящая из легочного хирурга и микрохирурга, разместила аутотрансплантат в сформированном ранее ложе и фиксировала кожную часть лоскута по периметру к краям дефекта трахеи и гортани таким образом, что кожная часть лоскута была ориентирована в просвет воздухоносных путей, а костный фрагмент, имея вертикальное расположение, перекрывал по длине дефект (фиг. 4). Вторая смешанная бригада в этот момент рану на предплечье в области забора лоскута ушила первично в комбинации с аутодермопластикой расщепленной кожей, взятой с бедра.

Затем бригадой микрохирургов справа от дефекта были выделены наружная сонная артерия и внутренняя яремная вена и их ветви - лицевая артерия и лицевая вена. Сосудистая ножка лоскута проведена в подкожном туннеле, который соединяет рану в области трахеи и выделенные реципиентные сосуды. Были наложены анастомозы между артерией лоскута и лицевой артерий по типу "конец в коней" и одной из комитантных вен (большей по диаметру) и лицевой веной также по типу ""конец в конец". Анастомозы наложены нитью 8/0 при увеличении операционного микроскопа до х 12 крат. Рана над трансплантатом была закрыта собственными тканями (фиг. 5 ).

Ближайший послеоперационный период протекал гладко, затруднения дыхания не отмечено. Кровообращение в лоскуте во время всего периода наблюдения оставалось адекватным, что контролировали методом ультразвуковой допплерографии. Рана на шее зажила первичным натяжением.

На 21-е сутки после операции при контрольной трахеобронхоскопии выявлена дислокация стента по направлению к бифуркации трахеи, что клинических проявлений не имело. Просвет трахеи в зоне трансплантата удовлетворительный. Лоскут прижил. Признаков стенозирования, несостоятельности швов, а также участков некроза трансплантата не обнаружено. При рентгенологическом контроле признаков остеопороза и лизиса костного фрагмента трансплантата нет. Положение фрагмента прежнее (фиг. 6). С целью профилактики образования рестеноза в период адаптации трансплантата силиконовый стент подтянут в первичное положение и повторно фиксирован узловым швом к тканям трансплантата. Больная осмотрена через 3 месяца, дыхание свободное, признаков рестенозирования, флотации передней стенки трахеи и гортани нет.

Способ апрoбирован в отделении хирургии легких и средостения НЦХ РАМН, дал положительные результаты и найдет широкое применение в медицинской практике.

Формула изобретения

Способ устранения дефекта трахеи и гортани, включающий формирование кожно-костного лоскута, вшивание его в дефект кожей внутрь с опорой костного фрагмента на передние, боковые стенки дефекта, отличающийся тем, что формируют кожно-костный лоскут причем одномоментного забора свободного кожно-костного лоскута на сосудистой ножке, затем прошивают его отдельными узловыми швами, проводя их над костью с одной стороны и через дерму кожи с другой, после чего сосудистую ножку проводят в ранее сформированный подкожный туннель, соединяющий рану в области трахеи и выделенные реципиентные сосуды, и накладывают анастомоз "конец в конец" между сосудами лоскута и ветвями сонной артерии и яремной вены.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6