Способ лечения вторичной глаукомы

 

Изобретение относится к офтальмологии. Способ включает проведение синустрабекулоэктомии, до проведения которой обнажают фрагмент цилиарного тела путем выкраивания П-образного лоскута из глубоких слоев склеры с основанием, обращенным к экватору. Производят синусотрабекулэктомию с помощью ультразвука. Воздействуют на цилиарное тело ультразвуком с амплитудой 7 - 8 мкм и частотой 44 кГц и возвращают лоскут склеры в первоначальное положение. Глубокий лоскут склеры не фиксируют, а выкраивание лоскутов склеры производят с помощью ультразвукового инструмента. Способ позволяет повысить эффективность лечения.

Изобретение относится к области медицины - офтальмологии и предназначено для лечения больных с вторичной глаукомой.

Глаукома является одним из наиболее тяжелых офтальмологических заболеваний, занимающих одно из лидирующих мест в нозологической структуре первичной инвалидности вследствии заболеваний глаз - 21,6% (Травкин А.Г., Киселева О. А., Петрова Т.Х. и др. - Результаты статического анализа причин первичной инвалидности по зрению в РСФСР.// Тезисы докладов научно-практ. конф.: Диагностика и микрохирургия осколочных ранений глаза сегодня и завтра. - М., 1991. - С. 9-10).

Особую сложность представляет лечение вторичной глаукомы, являющейся, в отличие от первичной глаукомы, результатом предшествующего заболевания или травмы глазного яблока. Это связано с наличием различных анатомических нарушений, затрудняющих отток внутриглазной жидкости, и развитием органических изменений естественных путей ее оттока. Разнообразие возникающих при этом сочетаний различных гидростатических блоков, ранняя облитерация шлеммова канала определяет частую неэффективность консервативного лечения и обычных фистулизирующих и дренирующих операций. Выраженность процессов рубцевания и травматичность реконструктивных операций, способствующих восстановлению естественных гидростатических соотношений внутри глазного яблока, препятствует радикальному лечению вторичной глаукомы и часто резко снижает эффективность выполняемых операций, в частности, одной из наиболее распространенных операций для лечения открытоугольной вторичной глаукомы - синусотрабекулэткомии (Краснов М. М. - Микрохирургия глауком. - М.: 1980, c. 146-154), выбранной нами за ближайший аналог.

В то же время известны способы хирургического лечения первичной глаукомы с помощью ультразвукового инструмента, действие которых основано на замедлении процессов регенерации и рубцевания, что приводит к формированию в зоне операции нежного, фильтрующего рубца, имеющего многочисленные полости, выстланные эндотелиоподобными клетками. При этом угнетаются регенеративные процессы в тканях и образуются постоянные микрофистулы (Кретова О.Г. - Применение низкочастотного ультразвука в хирургическом лечении больных открытоугольной глаукомой.// Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1978, 16с.; Кретова О.Г., Кодзов М.Б., Способ лечения глаукомы.// Авторское свидетельство СССР на изобретение N 6956667: Бюллетень N 417 - дата опубликования 05.11.79).

Техническим результатом предлагаемого изобретения является усиление фильтрации внутриглазной жидкости за счет сочетанного воздействия - активации оттока из передней камеры через фистулу в зоне скрерального синуса и оттока из задней камеры и стекловидного тела через множественные микроканалы, образованные в цилиарном теле с помощью ультразвука под конъюнктиву.

Технический результат достигается тем, что после выкраивания стандартного П-образного лоскута склеры, обращенного основанием к лимбу, до проведения синусотрабекулэктомии обнажают фрагмент цилиарного тела путем выкраивания П-образного лоскута из глубоких слоев склеры с основанием, обращенным к экватору, затем производят синусотрабекулэктомию с помощью ультразвука, после чего воздействуют на цилиарное тело ультразвуком с амплитудой 7-8 мкм и частотой 44 кГц и возвращают лоскуты склеры в первоначальное положение без его фиксации, кроме того, выкраивание лоскутов склеры производят с помощью ультразвукового инструмента.

Способ осуществляется следующим образом.

После местной анестезии производят разрез и отсепаровку конъюнктивы от лимба. Затем по известной методике, например, ультразвуковым микроскальпелем производят П-образный разрез склеры на 1/2 ее толщины, основанием к лимбу, размерами 4х3 мм.

Под склеральным лоскутом, отступя от лимба на 0,5 мм, производят П-образный разрез глубоких слоев склер с основанием, обращенным к экватору, до цилиарного тела тем же инструментом. Затем производят синусотрабекулэктомию ультразвуковым скальпелем в том же режиме, с последующей базальной иридэктомией микрохирургическими ножницами. Отворачивают кзади глубокий лоскут склеры, обнажая фрагмент цилиарного тела. На обнаженное цилиарное тело воздействуют ультразвуковым аппликатором в режиме: амплитуда - 7-8 мкм, частота 44 кГц.

В ходе операции передняя камера заполняется образующимися пузырьками газа, что исключает необходимость дополнительного введения воздуха в конце операции.

Глубокий склеральный лоскут укладывают на прежнее место без фиксации. Поверх него укладывают на место поверхностный склеральный лоскут и фиксируют его двумя микрохирургическими швами (шелк 8-00) за углы к поверхностным слоям прилежащей склеры. На конъюнктивальную рану накладывают непрерывный шок.

Конкретные примеры выполнения способа.

1. Больной М-ц, 4 месяца назад получил тупую травму правого глаза (удар кулаком). Через 1 неделю выявлено повышение ВГД.

При поступлении: Visus OD = 0,02 с -6,0 Д = 0,08 Visus OS = 0,04 с -7,0 Д = 0,9 Правый глаз с застойной инъекцией конъюнктивы и склеры. Роговица тусклая, отечная. Передняя камера средней глубины - в центре до 3 мм. Мидриаз 5 мм. Хрусталик прозрачен. В стекловидном теле нитчатая деструкция. На глазном дне миопическая стафиллома диска зрительного нерва. При гониоскопии выявлена круговая рецессия иридороговичного угла.

При поступлении ВГД правого глаза = 27-28 мм рт.ст.

Тонография.

OD: Po = 25,06; C = 0,06; F = 0,90; КБ = 418 OS: Po = 12,62; C = 0,14; F = 0,37; КБ = 90 Эхография OD: отслойки сетчатки не определяется, в стекловидном теле плавающие помутнения.

ЭФИ.

OD: порог 90 мкА, лабильность 39 Гц OS: порог 40 мкА, лабильность 38 Гц Периметрия: сужение поля зрения в верхне-носовом квадранте на 10-15^o.

Диагноз: OD - контузионная вторичная глаукома II В, круговая рецессия иридороговичного угла, высокая осложненная миопия, OS - высокая осложненная миопия.

Произведена операция OD с использованием ультразвукового инструмента по описанному выше способу. В ходе операции выявлена резкая гиперемия цилиарного тела. В послеоперационном периоде имелся небольшой отек конъюнктивы снизу, сохранявшийся вплоть до выписки.

ВГД при выписке = 16 мм рт.ст.

Тонография через 1 месяц после операции.

OD: Po = 14,37; C = 0,17; F = 0,76; КБ = 65 OS: Po = 15,76; C = 0,16; F = 0,42; КБ = 98 Нормализация ВГД сохраняется в течение 1 года. При этом отмечено просветление роговицы и повышение остроты зрения до 0,6 (с коррекцией -63,0 Д).

2. Больной А-ко. Три года назад получил проникающее ранение левого глаза при взрыве в костре (бытовая травма). На следующий день произведена первичная хирургическая обработка раны склеры. Через 5 дней - экстракция набухающей травматической катаракты. Через 1 год выявлена вторичная глаукома OS. Получал консервативное лечение без эффекта. В связи с отрицательной динамикой направлен в Институт.

При поступлении:
Visus OD = 1,0
Visus OS = 0,01 с +12,0 Д
Левый глаз увеличен в размерах, застойная инъекция конъюнктивы и склеры. Проникающий рубец конюънктивы и склеры в нижней половине глазного яблока. Роговица прозрачна. Передняя камера глубокая (в центре до 4 мм). Афакия. Деструктивные изменения стекловидного тела. Глазное дно: диск зрительного нерва серый, с выраженной глаукоматозной экскавацией.

ВГД OD = 31 мм рт.ст.; OS = 16 мм рт.ст.

Тонография.

OD: Po = 13,81; C = 0,25; F = 0,84; КБ = 53
OS: Po = 31,82; C = 0,04; F = 0,87; КБ = 795
Периметрия: сохраняется участок поля зрения в нижне-наружном квадранте.

ЭФИ.

OD:
порог 30 мкА; лабильность 34 Гц
OS: порог 40 мкА; лабильность 36 Гц
Ультразвуковая биометрия: передне-задняя ось OS = 22,5 мм: OS = 25,1 мм.

Диагноз: OD - здоров; OS - посттравматическая глаукома III В, проникающий рубец склеры, афакия, буфтальм.

Произведена операция OS с использованием ультразвукового инструмента по описанному выше способу. В ходе операции и в послеоперационном периоде каких-либо осложнений не отмечено.

ВГД при выписке = 15 мм рт.ст.

Тонография через 1 месяц после операции.

OD: Po = 14,46; C = 0,18; F = 0,54; КБ = 80
OS: Po = 18,26; C = 0,15; F = 0,76; КБ = 122
Дополнительно назначено закапывание 0,25%-ного раствора арутимола в левый глаз 1 раз в день. Это способствует нормализации тонографических показателей:
OD: Po = 15,06; C = 0,19; F = 0,42; КБ = 79
OS: Po = 16,52; C = 0,17; F = 0,34; КБ = 97
Нормализация ВГД на указанном режиме сохраняется в течение 10 месяцев. При этом отмечено некоторое повышение остроты зрения до 0,02 с коррекцией.

Всего предлагаемым способом прооперировано 11 больных. Во всех случаях получена стойкая нормализация ВГД, причем у 7 больных без использования дополнительной инстилляционной терапии (миотики или тимолол малеалат).

Основным преимуществом предлагаемого способа перед существующими является усиление оттока внутриглазной жидкости, благодаря одновременному воздействию на фильтрационную зону угла - синусотрабекулэктомии и воздействию на цилиарное тело, создающему условия для дренирования внутриглазной жидкости, попадающей в стекловидное тело, а также замедлению процессов регенерации при использовании ультразвуковых хирургических инструментов.

Формула изобретения

1. Способ лечения вторичной глаукомы, включающий синусотрабекулэктомию, отличающийся тем, что до проведения синусотрабекулэктомии обнажают фрагмент цилиарного тела путем выкраивания П-образного лоскута из глубоких слоев склеры с основанием, обращенным к экватору, затем производят синусотрабекулэктомию с помощью ультразвука, после чего воздействуют на цилиарное тело ультразвуком с амплитудой 7-8 мкм и частотой 44 кГц и возвращают лоскут склеры в первоначальное положение без его фиксации.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что выкраивание лоскутов склеры производят с помощью ультразвукового инструмента.