Способ хирургического лечения тяжелых ожогов и глубоких язв роговицы

 

Изобретение относится к офтальмологии, а именно к способам хирургического лечения тяжелых ожогов роговицы, ожоговой болезни роговицы с угрозой перфорации, глубоких язв роговицы, не поддающихся консервативному лечению и угрожающих перфорацией. Производят иссечение некротизированной ткани роговицы. Дополнительно в роговице формируют тоннель к основанию ножки аутоконьюнктивального лоскута. При закрытии дефекта коньюнктивальный лоскут погружают в строму роговицы. Фиксацию осуществляют узловыми швами край в край в роговичном ложе и тоннеле. Способ позволяет сформировать полноценную рубцовую ткань за счет усиления микроциркуляции и стимуляции репаративных процессов. 4 ил.

Изобретение относится к области медицины - офтальмологии и предназначено для лечения больных с тяжелыми ожогами роговицы, послеожоговыми язвами роговицы с угрозой перфорации, глубоких язв роговицы другой этиологии, не поддающихся консервативному лечению и угрожающих перфорацией.

Хирургическое лечение больных с тяжелой ожоговой травмой глаз остается актуальной проблемой в офтальмотравматологии. Часто процесс разрушения поврежденных оболочек глаза продолжается и на фоне применения самых современных методов консервативного и хирургического лечения. Неблагоприятные исходы свидетельствуют как о тяжести повреждения, не совместимого с жизненными функциями глаза, так и об относительной неадекватности применяемых консервативных и хирургических методов лечения. Неудовлетворенность результатами лечения заставляет офтальмологов продолжать поиск новых путей к решению данной проблемы.

Общеизвестны методы закрытия дефектов роговицы кадаверной роговицей или другими аллогенными тканями. Однако нередки случаи отторжения и некроза трансплантата вследствие глубокого нарушения микроциркуляции собственной поврежденной ткани, развития механизмов иммунологического конфликта в организме реципиента с донорской тканью (Тазетдинова Н.Р. Клинико-иммунологическое обоснование патогенетически ориентированного медикаментозного и хирургического лечения ожоговой болезни глаз.//Дисс. канд. мед. наук. М., - 21989. - 182 с. Легеза Г.В., Гусева О.Г., Хрусталева Е.А., Шишкова Г.И., Титаренко И. В. Ошибка в тактике лечения тяжелых ожогов глаз на ранних стадиях и их причины. // Ожоги глаз и их последствия, материалы научно-практич. Конф. Москва. - 1997. - Стр. 23-24. Kuckelkorm R., Makropoulos W., Kottek A., Rim M. Retrospektive Betrachtung von schweren Alkaliveratzungen der Augen. //Klin. Mbl Augenheilkd. - 1993/ - Bd. 203, H. 6. - S. 397-402.) Эффективным хирургическим методом лечения тяжелых ожогов роговицы является аутотенонопластика (Масюк Ф.А., Поромова М.Ю. Первый опыт применения аутотенонопластики при лечении ожогового поражения глаза. // Ожоги глаз и их последствия, материалы научно-практич. конф. Москва. - 1997. - Стр. 42-43). Но при применении данного метода для закрытия обширных дефектов роговицы происходит резкое уменьшение глубины конъюнктивальных сводов и смещение лоскутов за счет выраженного тракционного момента.

Наиболее близкими способами того же назначения являются способы конъюнктивальной кератопластики, предусматривающие перемещение аутоконъюнктивального лоскута на двух или на одной ножке в зону повреждения (Румянцева А.Ф. Глазная хирургия. //Киев. - 1957. - Стр. 181 - 183. Руководство по глазной хирургии. Под ред. Краснова М.Л., Беляева В.С. // М.- Медицина, - 1988 г. - Стр. 89-90.), прототип.

Конъюнктивальная кератопластика по основному способу Кунта состоит в том, что раневая поверхность пересаженного конъюнктивального лоскута должна плотно соприкасаться с язвой роговицы, лишенной в области дефекта эпителия и боуменовой оболочки. Под местной анестезией, инфильтрационной и регионарной, около лимба отсепаровывается лоскут - конъюнктивы в виде полосы, лучше с височной стороны, так как здесь больше конъюнктивы. Длина и ширина лоскута зависят от места расположения дефекта на роговице и его величины. Дефект смазывается раствором бриллиантового зеленого или йодной настойкой. Полоса конъюнктивы перекидывается как мостик на середину роговицы, покрывает дефект и укрепляется двумя швами на каждом из концов не отрезанного, а лишь сдвинутого лоскута (фиг. 1). Другой модификацией этого способа является конъюнктивальная кератопластика на одной ножке. Один из концов лоскута-ленты отрезается и на него накладываются два матрацных шва, которыми он и пришивается к надрезу, сделанному у нижнего края роговицы, соответственно ширине лоскута. Лента, покрывая дефект, лежит на роговице вертикально (фиг. 2).

Способ конъюктивальной кератопластики на одной ножке по Левенштейну состоит в том, что от ближайшего к дефекту участка лимба отделяется конъюнктива шириной приблизительно в 1/5 окружности роговицы. От концов разреза двумя параллельными разрезами, идущими к экватору глаза, на протяжении 10-12 мм очерчивается и отсепаровывается от склеры конъюнктивальный лоскут в виде фартука. Его натягивают над дефектом, закрывая его, и углы конца лоскута прикрепляют швами к конъюнктиве склеры у лимба приблизительно у горизонтального меридиана. Швы снимают через 6-7 дней. К десятому дню лоскут постепенно бледнеет и истончается, подвергаясь атрофии (фиг. 3),- прототип.

Однако изложенные методы конъюнктивальной пластики имеют общие недостатки. Лоскуты в той или иной мере возвышаются над поверхностью роговицы и механическое воздействие век нередко приводит к смещению лоскута. Эпителий и боуменову мембрану удаляют только в области поражения роговицы и сохраняют их очагом поражения и основанием ножки лоскута аутоконъюнктивы, вследствие чего на этом участке прорастания сосудов из лоскута в ткань роговицы не происходит.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является формирование полноценной рубцовой ткани в зоне повреждения роговицы из счет усиления микроциркуляции и стимуляции репаративных процессов в собственной ткани роговицы с помощью активного проростания сосудов из тщательно фиксированного конъюнктивального лоскута на одной ножке на всем его протяжении.

Технический результат достигается тем, что формируют ложе-тоннель к основанию ножки коньюнктивального лоскута, лоскут укладывают и фиксируют узловыми швами в ложе таким образом, чтобы лоскут полностью погружался в строму роговицы как в центре, так и у лимба.

Способ осуществляется следующим образом. После местной анестезии трепаном или лезвием намечают границы удаляемого участка некротизированной ткани роговицы и круглым трепаном-ножом или лезвием послойно удаляют последнюю, на неповрежденном участке конъюнктивы глазного яблока выкраивают лоскут конъюнктивы на одной ножке. Далее от края ложа формируют тоннель-ложе к основанию ножки конъюнктивального лоскута путем послойного иссечения тканей роговицы (как поврежденной, так и неповрежденной). После этого конъюнктивальный лоскут укладывают в образовавшееся ложе и фиксируют узловыми швами во всем сформированном ложе край в край. Дефект конъюнктивы не ушивают. Операцию заканчивают наложением тугой бинтовой повязки на 2 - 3 дня (фиг. 4.).

Конкретные примеры выполнения способа.

1. Больной К. 5 дней назад перенес термический ожог расплавленным металлом роговицы 3-4 степени. При поступлении роговица матового цвета с расплавлением некротизированного участка диаметром до 8 мм. Конъюнктива в верхнем своде гиперемирована, васкуляризирована. Консервативное лечение по месту жительства неэффективно. Произведена операция на травмированном глазу по предложенному способу: некрэктомия, конъюнктивальная кератопластика лоскутом на одной ножке с формированием тоннеля в роговице. В послеоперационном периоде проводилась комплексная консервативная терапия ожога по общепринятой методике. Лоскут прижил. Отмечена активная васкуляризация роговицы сосудами из конъюнктивального лоскута. В дальнейшем планируется мелиоративная послойная кератопластика.

2. Больной М. 30 дней назад перенос термохимический ожог, ожог конъюнктивы 1-2 степени, роговицы 3 степени. Консервативное лечение по месту жительства. При поступлении определяется глубокий дефект роговицы, роговица отечная, по периферии отек эпителия, местами эпителий отсутствует. Глубжележащие структуры не видны. Произведена операция по предложенному способу. В послеоперационном периоде приживление лоскута, активная васкуляризация роговицы, активная эпителизация по периферии. В дальнейшем планируется мелиоративная послойная кератопластика.

3. Больная К. По месту жительства в течение 2 месяцев проводилось безуспешное консервативное лечение кератина, язвы роговицы на фоне болезни Бехчета. При поступлении отмечена глубокая язва роговицы диаметром 7 мм, десцеметоцеле, угроза перфорации роговицы. Произведена операция по предложенному способу. В послеоперационном периоде приживление лоскута, быстрое купирование кератоувеита. В дальнейшем формирование бельма со слабой васкуляризацией. Через год после операции больной произведена сквозная кератопластика с оптической целью. В результате операции - прозрачное приживление трансплантата с остротой зрения 0.1 (за счет помутнений в хрусталике).

Всего предлагаемым способом оперировано 4 больных с тяжелыми ожогами роговицы и 5 больных с язвами роговицы и десцеметоцеле другой этиологии. Во всех случаях получено приживление лоскута, активация репаративных процессов, формирование плотной рубцовой ткани, устранение угрозы дальнейшего разрушения и перфорации роговицы.

Основным преимуществом предлагаемого способа перед кератопластикой кадаверной роговицей или другими тканями является абсолютное исключение негативных механизмов иммунологического конфликта реципиента к донорской ткани. Преимуществом способа перед известными методиками конъюнктивальной пластики является формирование полноценной рубцовой ткани в зоне повреждения роговицы за счет усиления микроциркуляции и стимуляции репаративных процессов в собственной ткани роговицы с помощью активного прорастания сосудов из тщательно фиксированного конъюнктивального лоскута на одной ножке на всем его протяжении. Результат достигается тем, что формируют ложе-тоннель к основанию ножки конъюнктивального лоскута, лоскут укладывают и фиксируют узловыми швами в ложе таким образом, чтобы лоскут полностью погружался в строму роговицы как в центре, так и у лимба.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения тяжелых ожогов и глубоких язв роговицы, включающий глубокую некрэктомию и закрытие дефекта ткани роговицы лоскутом аутоконьюктивы на питающей ножке, отличающийся тем, что при иссечении некротизированной ткани в роговице дополнительно формируют тоннель к основанию ножки коньюктивального лоскута, а при закрытии дефекта коньюктивальный лоскут погружают в строму роговицы и фиксируют узловыми швами край в край в роговичном ложе.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4