Способ реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда с нарушением ритма и проводимости

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. Через 1-1,5 ч после лечебной физкультуры больной принимает 150-200 мл раствора "ширсал". Еще через 1-1,5 ч проводят электрофорез этого же препарата по транскардиальной методике. Способ повышает эффективность лечения. 3 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и физиотерапии.

Известен способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС), со стабильной стенокардией I-II функционального класса (ФК), с экстрасистолией и внутрижелудочковыми блокадами с использованием углекислых, йодобромных ванн и физических тренировок [2, 3]. Однако возможность применения углекислых ванн ограничена у больных с частыми приступами стенокардии, с сердечной недостаточностью выше I стадии, с толерантностью к физической нагрузке ниже 75 Вт [5]. Недостатком указанных способов является также невозможность их применения в раннюю стадию реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), III-IV функционального класса, с хронической недостаточностью кровообращения (НК) выше IБ стадии.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ лечения больных ИБС с использованием электрофореза обзидана [4].

Недостатком способа является наличие отрицательного хроно- и инотропного действия обзидана, что не позволяет назначать его больным ИМ со сниженной сократительной функцией миокарда (III - IV ФК), нарушением проводимости, при бронхоспастических состояниях.

Общими признаками заявляемого способа и прототипа являются электрофорез и лечебная физкультура. Отличительными признаками заявляемого способа являются использование раствора природной соли минеральной воды озера Шира (ширсал), созданный в Томском НИИ курортологии и физиотерапии - (ТУ 9185-366-05031531-96, Госстандарт России, зарегистрирован 28.11.96, внесен в Реестр за N 200/013640) - концентрат, получаемый путем вакуумной выпарки минеральной воды озера Шира. Концентрат ширсал по своему органическому, микроэлементному составу и терапевтическому эффекту соответствует минеральной воде озера Шира.

минеральный состав 1%-ного раствора ширсала Пациент принимает 150,0 - 200,0 мл 1,0% - 1,5%-ного раствора ширсала, через час после этого проводят электрофорез 0,8 - 1,2%-ным раствором того же препарата в количестве 8 - 10 мл на процедуру, на курс 12 - 15 процедур.

Суть заявляемого способа заключается в следующем. Спустя 21 - 30 дней после перенесенного инфаркта миокарда больным I-IV функционального класса, с нарушениями ритма (I-IV градаций по B. Lown, M. Wolf) и проводимости, с сердечной недостаточностью I-IIA (по Стражеско-Василенко) с различными сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь, хронический бронхит, сахарный диабет, остеохондроз различных отделов позвоночника, заболевания желудочно-кишечного тракта) проводят лечебную физкультуру или тренировки на велоэргометре с мощностью нагрузки 50% от пороговой при тренирующей частоте сердечных сокращений (ЧСС) 70% от пороговой, продолжительностью 15 - 20 мин, в утренние часы количество тренировок 10, через 1,5 - 2,0 часа назначают 150,0 - 200,0 мл 1,0% - 1,5%-ного раствора ширсала и через час после этого проводят электрофорез 0,8 - 1,2%-ным раствором того же препарата по транскардиальной методике на курс 10 - 12 процедур.

Обоснование отличительных признаков. Включение в заявляемый способ электрофореза нового препарата природного происхождения - ширсала - позволяет повысить адаптивно-компенсаторные процессы и, соответственно, функциональные возможности сердечно-сосудистой системы. Данные, полученные в эксперименте на интактных изолированных сердцах крыс с интракоронарным введением ширсала и его электрофорезом свидетельствуют о прямом кардиопротекторном действии препарата (имеющем в своем составе соли магния), умеренном отрицательном инотропном эффекте, а при больших концентрациях - и отрицательном хронотропном эффекте [1]. Действие ширсала было изучено нами при локальной ишемии и реперфузии изолированного сердца, анализировалось состояние электрической и сократительной функции.

Оказалось, что 10-минутная внутрикоронарная перфузия ширсала приводит к снижению силы сокращения изолированного сердца до (5,8 ± 0,5) г (p < 0,05 по отношению к исходному значению). Локальная 15-минутная ишемия приводит к снижению амплитуды сокращения на 35 - 54% как в опытной, так и в контрольной группах. При этом скорость коронарного протока также снижается на 37 - 45% во всех сериях исследования. Период локальной ишемии характеризовался возникновением нарушений ритма в виде многочисленных экстрасистол, число которых в контроле составило 240 ± 42. Предварительное 10-минутное внутрикоронарное введение ширсала значительно снижало их количество (до 12 ± 5 и 31 ± 11 соответственно, p < 0,01 в обоих случаях по отношению к контрольной группе). Восстанавливалась и скорость коронарного протока, при этом в начальном периоде реперфузии наблюдались кратковременные тахикардии, трепетания желудочков, фибрилляции, групповых экстрасистол. Общая длительность нарушений ритма в контрольной группе составила (140 ± 33) сек, а в группах с ширсалом - (3,8 ± 2,9) сек. Частота возникновения в группах таких периодов реперфузионных нарушений ритма составила в контрольной 89%, в группе с ширсалом 25%.

Таким образом, ширсал при моделировании локальной ишемии и реперфузии обладает антиаритмическим эффектом, кардиопротекторным действием.

Способ осуществляют следующим образом. Ежедневно, утром больным назначают лечебную физкультуру с учетом индивидуальной толерантности к физической нагрузке, определяемой при велоэргометрии. Частота пульса доводится до 60 - 70% от пороговой. Через один-полтора часа больному назначают прием внутрь 150,0 - 200,0 мл 1%-ного раствора ширсала, затем через 1 - 1,5 часа проводят электрофорез 0,8 - 1,2%-ным раствором ширсала в количестве 8 - 10 мл раствора на процедуру: анод - 100 см на верхнюю треть левого плеча, катод - 100 см под правую ключицу. Сила тока 3 - 5 мА, 10 - 15 минут ежедневно, на курс 12 - 15 процедур.

Пример 1. Больной П., 51 год. Диагноз: ишемическая болезнь сердца. Острый крупноочаговый заднебазальный инфаркт миокарда в стадии рубцевания (срок восстановительного периода 25 суток). Функциональный класс III, РК IIA ст. Желудочковая, суправентрикулярная экстрасистолия.

При поступлении предъявлял жалобы на боли ноющего характера в области сердца с иррадиацией в левое плечо, длительностью до 5 мин, появляются 3 - 4 раза в неделю при нервно-психических перегрузках, одышку при подъеме на первый пролет лестницы, перебои в области сердца.

Данные объективного обследования при поступлении: АД 150/100 мм рт.ст., электрокардиограмма: ритм синусовый 83 сокращения в мин., рубцовые изменения в заднедиафрагмальной области левого желудочка. Нарушение процессов реполяризации в переднебоковой и задней стенке левого желудочка. Желудочковые экстрасистолы 6 в мин. Данные суточного мониторирования: ритм синусовый неправильный, на всем протяжении записи желудочковая экстрасистолия (до IV A класса по B. Lown, M. Wolf); суправентрикулярная экстрасистолия и эпизоды "немой" ишемии за 24 часа 4,9 0,8 (в период с 10 часов до 18 часов). Толерантность к физической нагрузке: пороговая мощность 45 Вт, общая работа 1680 кгм, двойное произведение 180; критерий прекращения пробы: снижение сегмента ST вниз на 1 - 1,5 мм.

Лечение: ежедневно, утром проводили лечебную физкультуру с учетом индивидуальной толерантности к физической нагрузке, определяемой при велоэргометрии. Частота пульса доводилась до 60 - 70% от пороговой. Через час больной выпивал 150,0 мл 1%-ного раствора ширсала, затем еще через час ему проводили электрофорез 1,2%-ным раствором ширсала в количестве 8,0 мл раствора на процедуру; анод - 100 см на верхнюю треть левого плеча, катод - 100 см под правую ключицу, сила тока 3 - 5 мА, 10 минут ежедневно, на курс 12 процедур.

К концу лечения состояние больного улучшилось: исчезли приступы стенокардии напряжения, головные боли, эмоциональная лабильность. Во второй половине курса лечения перестали беспокоить перебои в области сердца, нормализовался сон. На электрокардиограмме улучшились процессы реполяризации в заднедиафрагмальной области левого желудочка.

При суточном кардиомониторировании выявлено: ритм синусовый - 78 в 1 мин зарегистрированы желудочковые экстрасистолы (менее 15 за час в основном с 22 часов до 6-ти часов утра). Эпизодов ишемии миокарда не выявлено. Пороговая мощность возросла на 30 Вт (после лечения 75 Вт), общая работа - на 2000 кгм, двойное произведение 200. Выписан с улучшением.

Пример 2. Больной А., 50 лет. Диагноз: ишемическая болезнь сердца, трансмуральный передний инфаркт миокарда в восстановительном периоде, III функциональный класс, желудочковая экстрасистолия, НК I ст. в сочетании с гипертонической болезнью II ст.

При поступлении предъявлял жалобы на боли давящего характера в области сердца длительностью от 5 до 7 мин, появляющиеся при подъеме на второй этаж, купируются в покое или после приема 1 таблетки нитроглицерина (принимает 1-2 таблетки в два-три дня), перебои в области сердца при ходьбе, головные боли в затылочной области, раздражительность, плохой сон.

Данные объективного исследования до лечения: АД - 130/90 мм. рт.ст. Электрокардиограмма (ЭКГ) - ритм синусовый 58 сокращений в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена, рубцовые изменения в верхушечной, перегородочной и передней областях левого желудочка, нарушение процессов реполяризации в перегородочной, верхушечной, переднебоковой областях левого желудочка.

Данные суточного мониторирования: ритм синусовый неправильный, на всем протяжении записи желудочковая экстрасистолия (до III класса по B. Lown, M. Wolf). Толерантность к физической нагрузке: пороговая мощность 50 Вт, общая работа 1350 кгм, двойное произведение 107,9; критерий прекращения - отсутствие роста АД.

Лечение назначено в соответствии с заявляемым способом: ежедневно, утром проводили тренировки на велоэргометре и с учетом индивидуальной толерантности к физической нагрузке ЧСС доводилась до 50% от пороговой. Через полтора часа пациент выпивал 200,0 мл 0,5%-ного раствора ширсала и еще через полтора часа проводили электрофорез 0,8%-ным раствором ширсала в количестве 10,0 мл раствора на процедуру; анод - 100 см на верхнюю треть левого плеча, катод - 100 см под правую ключицу. Сила тока 3 - 5 мА, 10 минут ежедневно, на курс 15 процедур.

К концу лечения состояние больного улучшилось: исчезли приступы стенокардии напряжения, перебои в области сердца, головные боли, эмоциональная лабильность. Во второй половине курса лечения снизилось и стойко стабилизировалось АД 120/80 мм рт.ст., на электрокардиограмме улучшились процессы реполяризации в перегородочной, верхушечной и переднебоковой областях левого желудочка.

При суточном кардиомониторировании выявлено: ритм синусовый - 78 в 1 мин зарегистрированы желудочковые экстрасистолы (менее 10 за час в основном с 2 часов до 7 часов утра). Пороговая мощность возросла на 45 Вт, а общая работа - на 1990 кгм. Выписан с улучшением.

Клинические исследования проведены в Томском НИИ курортологии и физиотерапии в период январь 1995 г. - июль 1997 г.

Предлагаемый способ апробирован на 74 больных ИБС, перенесших ИМ. Восстановительный период составлял 21 - 35 суток. Больные имели стенокардию напряжения I-IV ФК, с нарушениями ритма (I-V градаций по B. Loun, M. Wolf) и проводимости, H I-IIA ст., с сопутствующими заболеваниями: гипертоническая болезнь I-II ст., хронический бронхит, остеохондроз различных отделов позвоночника и др. Из них 44 больных получили комплекс реабилитации согласно заявляемому способу (1 группа), 30 пациентам (2 группа) на фоне активного двигательного режима назначали только электрофорез ширсала, 30 больных (3 группа) на фоне активного двигательного режима - электрофорез обзидана.

Давность ИБС составляла от 6 месяцев до 10 лет. Средний возраст больных 42,4 года. Гипертоническая болезнь отмечалась в анамнезе у 50% пациентов, хронический бронхит - у 46% больных. У 87% пациентов сохранялась стабильная стенокардия напряжения, у 63% - кардиалгия, недостаточность кровообращения у 9%. У всех пациентов наблюдалась выраженная астенизация.

У всех обследованных больных по сравнению с прототипом к концу лечения заявляемым способом (не только у больных ИБС, I-II ФК, но и III-IV ФК) наблюдалась выраженная положительная динамика клинических показателей - снижение частоты и интенсивности приступов стенокардии напряжения, кардиалгий, выраженности симптомов сердечной недостаточности. Так, в 1 группе количество больных с кардиалгиями снизилось на 53%, во 2 - на 39%, в 3 - на 11% (P < 0,001 во всех случаях). Начиная с пятой процедуры (во вторую фазу последействия) у всех наблюдаемых групп больных происходило достоверное улучшение электрофизиологических процессов в миокарде. Положительная динамика параметров ЭКГ заключалась в уменьшении отрицательной фазы зубца Т или он из отрицательного становился положительным у больных всех наблюдаемых групп в 47%, 33%, и 18% случаев соответственно (P < 0,001 во всех случаях).

В сравнительном аспекте изучено влияние комплексов реабилитации на электрическую активность миокарда больных ИМ, I-IV ФК с нарушением ритма (I-IV градаций по B. Lown, M. Wolf). Данные суточного кардиомониторирования приведены в табл. 1. Отмечено снижение среднего числа пароксизмов желудочковой тахикардии и суправентрикулярной экстрасистолии, более выраженное у больных 1 и 2 групп. У больных с депрессией сегмента ST положительная динамика выявлена в 1 группе, что свидетельствовало об уменьшении зон ишемии под влиянием лечения. Значительно снизилось число больных с желудочковой экстрасистолией I-IV градаций по B. Lown, M. Wolf в 1 и 2 группах и недостоверное снижение отмечено у пациентов 3 группы. При этом у больных всех групп уменьшилось среднее число желудочковых экстрасистол (табл. 2). Поскольку антиаритмический эффект получен во всех группах больных, следовательно, разработанные реабилитационные комплексы воздействовали также и на экстракардиальные механизмы регуляции сердечной деятельности. Однако только под влиянием внутритканевого электрофореза ширсала получено достоверное снижение суправентрикулярной экстрасистолии и уменьшение депрессии сегмента ST.

При оценке непосредственных результатов реабилитации определяющее значение имеют данные велоэргометрического исследования (табл. 3). Из табл. 3 видно, что, несмотря на меньшие исходные значения изучаемых показателей, у больных, лечившихся заявляемым способом, к концу лечения прирост средних величин пороговой мощности, общей работы был выше, чем в группах больных, получивших лечение только электрофорезом ширсала или электрофорезом обзидана. Пороговая мощность возросла в 1, 2 и 3 группах на 51% и 36% соответственно, а в группе прототипа - на 16%.

Таким образом, заявляемый способ реабилитации позволяет уменьшить боли в области сердца, нормализовать ритм сердца и артериальное давление, улучшить сократительную и насосную функции сердца, повысить выносливость к физическим нагрузкам, а также улучшить качество жизни больных, особенно III-IV функциональных классов. Он повышает эффективность лечения, которая составила у больных первой группы 84%, второй 79%, третьей 64%. Сохраняемость терапевтического эффекта также была выше у больных, пролеченных заявляемым способом, и составила 7,3; 6,6 и 5,6 месяцев по группам соответственно. Способ может применяться как в отделениях реабилитации больных инфарктом миокарда, так и в условиях поликлиники, санатории, профилактория.

Источники информации 1. Гончарова Е.А., Левицкий Е.Ф., Лаптев Б.И., Кузьменко Д.И., Гриднева Т. Д. Влияние ширсала на сократительную функцию изолированного сердца. Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере. Тез. докл. конф. - Тюмень, 1994, 101 с.

2. Клеменков С. В., Давыдова О.Б., Клеменкова Ж.Е. и др. Влияние углекислых ванн на физическую работоспособность и экстрасистолию больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией. - Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК, 1995, N 4, с. 3 - 5.

3. Клеменков С.В., Давыдова О.Б., Макаркин А.С., Клеменкова Ж.Е. Физические тренировки на велоэргометре и иодобромные ванны в реабилитации больных коронарной болезнью сердца с желудочковыми аритмиями. Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. Всеросс. симп. и раб. совещ. - М., 1995, с. 44.

4. Левченко И. Ф. Влияние обзидан-электрофореза на кардиогемодинамику больных гипертонической болезнью. Автореф. дис. на соиск. уч. степ. - М., 1982.

5. Методические рекомендации по организации долечивания больных, перенесших инфаркт миокарда, в санаториях профсоюзов. - М., 1983, 70 с.

Формула изобретения

Способ ранней реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда с нарушениями ритма и проводимости, включающий электрофорез лекарственного вещества и лечебную физкультуру, отличающийся тем, что через 1 - 1,5 ч после лечебной физкультуры больному назначают прием внутрь 150 - 200 мл 1,0 - 1,5%-ного раствора препарата природного происхождения "ширсала", после чего еще через 1 - 1,5 ч проводят электрофорез того же препарата концентрацией 0,8 - 1,2% в количестве 8 - 10 мл, на курс 12 - 15 процедур.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3