Способ интраоперационного устранения патологической наружной ротации бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии в эндопротезировании тазобедренного сустава. Сущность изобретения: продольно по средней линии наружно-переднюю часть сухожильно-мышечного комплекса большого вертела и наружно-заднюю часть его отсепаровывают до обнажения суставной капсулы, иссекают только переднюю и заднюю части капсулы сустава, лоскуты после вправления головки сшивают между собой и фиксируют трансоссальными швами к большому вертелу, за счет чего достигают восстановление оптимальной длины переднего и заднего "плеч" тазобедренного сустава при устранении порочной наружной ротации бедра. 11 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии.

Близкое решение данной проблемы можно достичь при использовании двух доступов к тазобедренному суставу: наружно-передний доступ (Muller М.Е., Nasarian S. Technique d'implantation des protheses totales de Muller par voie laterale- transguteale. Editions Techniques - Encyclopedie Medico- Chirurgicale (Paris - France), Technique chirurgicales - Orthopedie-Traumatologie, 44-666, 1991, 25p.) и наружно-задний (Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В. М. Машков, Г. Г.Эпштейн "Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава". Санкт-Петербург. 1997. С. 164-198.; William Thomas Stillwell "The Art of Total hip arthroplasty" Orlando-New York-San Diego London-San Francisco - Tokyo Sydney - Toronto. 1987. P. 212-239).

При наружно-заднем доступе Н. В. Корнилов, W. T.Stillwell пересекают близнецовые мышцы, квадратную мышцу бедра, грушевидную, запирательные мышцы. Сшивание этих мышц в конце операции при таком доступе также не изменяет длину плеч тазобедренного сустава.

Наиболее близким для решения данной проблемы является наружно-передний доступ. При наружно-переднем доступе к тазобедренному суставу М.Е. Muller мобилизует передний отдел сустава. Однако при этом доступе к суставу, в конце операции, при ушивании мышечно-сухожильного комплекса переднее плечо сустава остается удлиненным, а заднее плечо - укороченным (Muller М.Е., Nasarian S. Technique d'implantation des protheses totales de Muller par voie laterale transgluteale. Editions Techniques - Encyclopedie Medico-Chirurgicale (Paris - France), Technique chirurgicales - Orthopedie-Traumatologie, 44-666, 1991, 25 p.).

Задача изобретения - интраоперационное устранение наружной ротации бедра, восстановление оптимальной длины плеч тазобедренного сустава, что облегчает проведение окончательного этапа самой операции, ведение больного в послеоперационном периоде, предупреждает рецидив порочной наружной установки бедра, предупреждает раннее изнашивание и расшатывание эндопротеза, что улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Поставленная задача достигается следующим путем: Используем наружно-передний доступ к тазобедренному суставу. По ходу операции продольно рассекаем и периостально мобилизуем сухожильно-мышечный комплекс большого вертела кпереди (наружно-передняя часть большого вертела) и кзади (наружно-задняя часть большого вертела), получаем передний и задний лоскуты сухожильно-мышечного комплекса, которые после вправления головки во впадину и выведения бедра из порочной наружной установки сшиваем между собой, а затем фиксируем трансоссальными лавсановыми швами к большому вертелу (восстановление целостности сухожильно-мышечного комплекса). Этим достигается восстановление оптимальной длины переднего и заднего плеч тазобедренного сустава и устранение порочной наружной ротации бедра. С точки зрения биомеханики можем представить тазобедренный сустав в поперечном сечении в виде треугольника (к примеру, - вид тазобедренного сустава на компьютерной томограмме), где вершиной является наружная поверхность большого вертела, основанием - передне-задний размер вертлужной впадины. Передняя сторона этого треугольника, которую назвали передним "плечом" тазобедренного сустава, - это расстояние от наружной поверхности большого вертела до переднего края вертлужной впадины. Задняя сторона треугольника - расстояние между наружной поверхностью большого вертела и задним краем вертлужной впадины - заднее "плечо" тазобедренного сустава.

Заболевание в течение нескольких лет приводит к медленному увеличению наружной ротационной установки бедра. Вследствие этого значительно удлиняется переднее "плечо" тазобедренного сустава и укорачивается заднее. Удлинение переднего "плеча" приводит к перерастяжению переднего отдела капсулы и мышцы - передних пучков средней ягодичной мышцы (m. gluteus medius), которые составляют анатомо-функциональную основу этого "плеча", и соответственно ко вторичной слабости этой мышцы (Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Т. 1. - Издат. "Медицина". Москва. - 1972. С. 387 - 409; R.Bombelli "Osteoarthritis of the Hip" Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York. 1976. C. 109-131. , Kerboull M. Arthroplastie total de hanche sur luxation congenitale. Encyclopedie Medico-Chirurgicale (Elsevier, Paris), Technique chirurgicales - Orthopedie-Traumatologie, 44-665-B, 1996, 18 p.). Укорочение заднего "плеча" приводит к сокращению мышц - наружных ротаторов бедра: подвздошно-поясничной (m. iliopsoas), внутренней запирательной (m. obturatorius internus), грушевидной (m. piriformis), квадратной мышцы бедра (m. quadratus femoris), верхней близнецовой (m. gemellus superior), нижней близнецовой (m. gemellus inferior), наружной запирательной (m. obturatorius externus), гребешковой мышцы (m. pectineus), составляющих анатомо-функциональную основу заднего "плеча", что в патогенезе наружной ротации бедра, на наш взгляд, играет вторичную, но существенную роль.

Однако известно, что сокращенные мышцы заднего "плеча" тазобедренного сустава (наружные ротаторы бедра) в конце операции эндопротезирования создают определенные трудности при вправлении головки протеза, а в послеоперационном периоде, естественно, сохраняют наружную установку бедра, что отягощает ведение больного в послеоперационном периоде.

Следует обратить особое внимание на сохранение порочной наружной установки бедра в послеоперационном периоде! Не устраненная наружная ротация бедра приводит к неправильному перераспределению нагрузки головки на чашку протеза, а следовательно, и к нарушению сил трения и качения между головкой и чашкой протеза, что приводит к быстрому изнашиванию полиэтиленового вкладыша (или чашки) и к раннему расшатыванию чашки и ножки протеза.

Изобретение поясняется фигурами.

На фиг. 1 отображена патологическая наружная установка бедер у больной, страдающей двусторонним коксартрозом.

На фиг. 2 изображена вертельная область бедра (A), видимая в ране после рассечения широкой фасции бедра. Ориентация плоскости распатора (B) показывает наружную ротационную установку бедра.

На фиг. 3 изображена вертельная область наружно-ротированного бедра с вывернутыми кнаружи и натянутыми передними пучками (A) средней ягодичной мышцы.

На фиг. 4 изображены мобилизованные передний (A) и задний (B) лоскуты сухожильно-мышечного в области большого вертела (C).

На фиг. 5 изображены выделенные в начале операции передний (A) и задний (B) лоскуты перед их сшиванием лавсановыми нитями.

На фиг. 6 изображен этап чрескостной фиксации лоскутов к большому вертелу лавсановыми нитями.

На фиг. 7 отображено положение бедра (после устранения наружной ротации), показываемое ориентацией плоскости операционного ножа (A) и чрескостные лавсановые швы, фиксирующие лоскуты сухожильно-мышечного комплекса.

На фиг. 8 представлены данные рентгенографии левого тазобедренного сустава больной К. до операции.

На фиг. 9 представлены данные контрольной рентгенограммы левого тазобедренного сустава от 10.04.98 г.: положение компонентов протеза удовлетворительное.

На фиг. 10 отображено положение нижних конечностей больной К. после операции с устранением патологической наружной ротации левого бедра.

На фиг. 11 отображено активное сгибание в левом тазобедренном суставе на 11-е сутки после операции.

Способ осуществляется следующим образом: Наружно-передним доступом к тазобедренному суставу рассекаем кожу, подкожно-жировую клетчатку, широкую фасцию бедра, обнажаем большой вертел. В данных клинических случаях отмечается наружная ротация бедра (фиг.2-A, B). При этом, передние пучки средней ягодичной мышцы (фиг. 3-A) как бы накручены на большой вертел. Продольно рассекаем по средней линии наружной поверхности большого вертела сухожильно-мышечный комплекс от верхушки большого вертела бедра до основания вертельной области и отделяем его от костной основы большого вертела в направлении от средней линии кпереди (наружно-передняя часть большого вертела) и кзади (наружно-задняя часть большого вертела) до полного отделения его от вертельной области, обнажая при этом капсулу сустава. Таким образом мы получаем мобилизованный большой вертел, передний и задний лоскуты сухожильно-мышечного комплекса (фиг. 4-A,B,C).

По ходу операции выполняем иссечение передней и задней частей суставной капсулы. Выполняем поэтапно эндопротезирование вертлужной впадины и головки бедра.

После вправления головки в вертлужную впадину бедро устанавливаем без технических трудностей в нейтральном между наружной и внутренней ротацией положении, мобилизованные ранее передний и задний лоскуты сухожильного комплекса сшиваем между собой (фиг. 5-A, B), а затем фиксируем трансоссальными лавсановыми швами к большому вертелу (фиг. 6), при этом, бедро выведено из порочной установки! (фиг. 7-A, B). Этим достигается оптимальное восстановление длины переднего и заднего "плеч" тазобедренного сустава и устранение порочной наружной ротации бедра.

Клинический пример.

1. Больная Криволапова Г.Е., 1963 г.р., поступила в х/о ТМО-2 03.04.98 г. для планового оперативного лечения по поводу двустороннего диспластического коксартроза 4-й степени, сгибательно-приводящей контрактуры обоих тазобедренных суставов с наружной ротационной установкой бедер. НФ обоих тазобедренных суставов 4-й степени. Болевой синдром. (Фиг. 1-A, B; 8-A, B).

Сопутствующий диагноз: Укорочение левой нижней конечности на 3,5 см. Левосторонний компенсаторный поясничный лордосколиоз. Остеохондроз, спондилоартроз поясничного отдела позвоночника.

Инвалид 2-й группы.

Учитывая выявленную патологию и жалобы, больной 09.04.98 г. выполнена операция N 101-104 - эндопротезирование левого тазобедренного сустава чашкой Р. Матисса N50 на 7 шурупах, ножкой М.Мюллера N 7,5 на костном цементе "Палакос Р", головкой (М). Костная аутопластика верхнего края вертлужной впадины. Транспозиция сухожильно-мышечного комплекса большого вертела с устранением наружной ротационной установки бедра.

Протокол операции.

1. Разрезом длиной до 16 см по наружной поверхности сустава послойно рассечена кожа, обнажена вертельная область.

2. В связи с наличием ротационной установки бедра произведена отслойка сухожильно-костного комплекса области большого вертела в виде двух лоскутов: переднего и заднего.

3. Гемостаз и туалет раны антисептиками по ходу операции.

4. Капсула сустава рассечена. Головка вывихнута из впадины. Она резко деформирована, хрящ отсутствует по всей поверхности. Верхний край впадины резко уменьшен. Головка отсечена.

5. После предварительной обработки вертлужной впадины фрезами NN 46, 48, 50 имплантирована чашка N 50 и фиксирована 6-ю шурупами.

6. Произведена костная аутопластика верхнего края вертлужной впадины. Трансплантат взят из гребня левой подвздошной кости.

7. Вскрыт и обработан рашпилем N 7,5 костномозговой канал бедра. Имплантирована ножка N 7,5 на цементе "Палакос Р".

8. При вправлении бедра подобрана головка (0). После вправления бедра длина ног одинакова (фиг. 10-A, B).

9. Бедро установлено в нейтральном между наружной и внутренней ротацией положении. Отслоенные лоскуты сухожильно-мышечного комплекса сшиты между собой лавсановыми нитями и фиксированы двумя трансоссальными лавсановыми швами к большому вертелу.

10. Туалет раны антисептиком. Послойное ушивание раны с оставлением 2-х дренажей для активной аспирации из области сустава и резиновых выпускников в подкожно-жировой клетчатке.

11. Произведена аддуктотомия левого бедра, отведение бедра и объем движений в суставе достаточные.

На контрольной рентгенограмме левого тазобедренного сустава от 10.04.98 г. положение компонентов протеза удовлетворительное (фиг.9). Послеоперационный период без осложнений.

На фиг. 10 отображено положение нижних конечностей после операции больной К. с устранением патологической наружной ротации левого бедра. Амплитуда активного сгибания в левом тазобедренном суставе представлена на фиг. 11.

Таким образом поставленная задача достигнута путем использования наружно-переднего доступа к тазобедренному суставу, рассечения и мобилизации кпереди и кзади сухожильно-мышечного комплекса большого вертела, получения переднего и заднего лоскутов сухожильно-мышечного комплекса, вправления головки в вертлужную впадину и выведения бедра из порочного положения без технических трудностей, восстановления целостности сухожильно-мышечного комплекса с последующей фиксацией его трансоссальными лавсановыми швами к большому вертелу. Этим достигается восстановление оптимальной длины переднего и заднего плеч тазобедренного сустава, устранение порочной наружной ротации бедра, что улучшает ведение больного в послеоперационном периоде, предупреждает рецидив порочной наружной установки бедра, раннее изнашивание и расшатывание эндопротеза, улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Формула изобретения

Способ интраоперационного устранения наружной ротации бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава путем хирургического доступа с отсепаровкой части сухожильно-мышечного комплекса большого вертела, отличающийся тем, что сухожильно-мышечный комплекс большого вертела рассекают продольно по средней линии, наружно-переднюю часть сухожильно-мышечного комплекса большого вертела и наружно-заднюю часть сухожильно-мышечного комплекса большого вертела отсепаровывают до обнажения суставной капсулы, иссекают только переднюю и заднюю часть капсулы сустава, сформированные передний и задний сухожильно-мышечные лоскуты, после вправления головки во впадину и выведения бедра из порочной наружной установки, сшивают между собой, а затем фиксируют трансоссальными лавсановыми швами к большому вертелу.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11