Способ лечения ложных суставов и асептических некрозов костей проксимального ряда запястья кисти

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии. Сущность изобретения: выполняют частичный межзапястный артродез и замещение костного дефекта костным трансплантатом, который формируют путем иссечения из наружного края лопатки прямоугольного фрагмента с прилежащим к нему участком подлопаточной мышцы на питающей ножке, в состав которой входит артерия, огибающая лопатку, трансплантат фиксируют к краям костного дефекта кисти, центральный конец артерии, огибающей лопатку, сшивают с тыльной запястной ветвью лучевой артерии, а периферический конец артерии, огибающей лопатку, сшивают с ветвью тыльной вены кисти, что сокращает сроки артродеза за счет улучшения кровоснабжения. 4 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, и может найти применение при лечении больных с заболеваниями и нарушениями процесса консолидации переломов ладьевидной и полулунной костей кисти.

Переломы ладьевидной кости кисти составляют 1,5 - 4% всех переломов костей скелета, 15 - 18% переломов костей кисти и 40-60% переломов костей запястья. (Тейтельбаум М. З., "Частота и структура переломов костей опорно-двигательного аппарата у городского населения", 1976, "Ортопед., травмат.", N 3, 66-68).

В связи с особенностями кровоснабжения проксимального ряда костей запястья (практическое отсутствие периоста, осевой тип внутрикостного кровотока) перелома ладьевидной, полулунной кости в 20-45% (Кош Р., 1966, "Хирургия кисти", с. 262-264) случаев приводят к развитию псевдоартрозов и асептических некрозов. В современной травматологии и ортопедии сложилось два основных направления в лечении псевдоартрозов ладьевидной кости - 1) консервативное - иммобилизация на длительный срок 4-8 мес; 2) оперативное лечение. Оперативная тактика предусматривает а) различные варианты костно-пластических вмешательств в сочетании с остеосинтезом (Шелухин Н.И, "О методике костной пластики при оперативном лечении переломов ладьевидной кости", 1969, "Ортопед., травматол. " N 7, c.26-30; G.Fisk, "The wrist", "J.Bone.Jt.Surg", 1984, Vol. 68- B, p.286-289); б) компрессионно-дистракционный остеосинтез (Коршунов В.Ф., Козлов И.А. "Лечение ложных суставов ладьевидной кости запястья дистракционно-компрессионным методом", 1980, "Ортопед., травмотол." N 2, c.56-57); в) эндопротезирование ладьевидной кости (Мовшович И.А., "Оперативная ортопедия" , 1983, с.139-140); г) выполнение частичных межзапястных артродезов (Ашкенази А.И., "Хирургия кистевого сустава", 1990, с.71-75). Все предложенные методы лечения нарушения процессов консолидации ладьевидной кости кисти имеют свои показания, положительные и отрицательные черты. Тем не менее общим для всех методов является необходимость длительной послеоперационной иммобилизации (4-8 мес.), ограниченность возможностей реваскуляризации поврежденного сегмента и трансплантата, так как используемые костные аутотрансплантаты не имеют источника кровоснабжения, а кровоток в реципиентной зоне редуцирован. Новые разрабатываемые методы лечения должны быть лишены этих недостатков, т.е. необходимо создать условия для хорошего кровоснабжения трансплантатов, что обеспечит консолидацию перелома и трансплантата первичной мозолью без перестройки трансплантата и уменьшит необходимые сроки послеоперационной иммобилизации.

Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе выявлен ряд способов лечения псевдоартрозов ладьевидной кости кисти.

Известен способ костной аутопластики Матти-Руссе (O.Russe, "Behandlungergebnisse der Spongiosa-Auffullung der Kahnbeinpseudoarthtrosen", Z.Orthop", 1951, Bd 81, S.466-473). Он состоит в том, что после мобилизации зоны несращения ладьевидной кости кисти в отломках формируют полукруглые ниши. Образовавшуюся полость плотно пломбируют губчатым веществом, взятым из гребня подвздошной кости, или вводят расклинивающий губчатый трансплантат. Однако используемые некровоснабжаемые трансплантаты не стимулируют репарацию реципиентных тканей в условиях редуцированного кровотока, неустойчивы к воздействию инфекции, в процессе приживления проходят длительные этапы остеолиза, остеобластической репарации и морфологической перестройки архитектоники.

Прототипом настоящего изобретения является способ костно-пластического цилиндрического ладьевидно-головчатого артродеза, описанной А.И.Ашкенази (А. И. Ашкенази "Хирургия кистевого сустава", М., 1990, 71-80). Автор предусматривает резекцию контактных поверхностей несросшейся ладьевидной и головчатой кости с помощью специальных цилиндрических фрез с последующим внедрением аналогичного по размеру цилиндрического губчатого аутотрансплантата, взятого из гребня подвздошной кости или из метафиза лучевой кости. Однако при осуществлении этого способа имеются следующие недостатки.

1. При этом способе используется свободный некровоснабжаемый костный трансплантат, погружаемый в зону редуцированного кровотока.

2. При этом способе требуются длительные сроки иммобилизации до 4-6 мес. , удлиняющие сроки нетрудоспособности и ограничивающие возможность реабилитации больного.

3. При этом способе используемый трансплантат из-за отсутствия адекватного кровотока неустойчив к воздействию инфекции.

4. При этом способе из-за отсутствия питания аутотрансплантата не стимулируется репаративная регенерация реципиентных костных сегментов в зоне несросшегося перелома или асептического некроза ладьевидной кости кисти.

Целью настоящего изобретения является сокращение сроков лечения и уменьшение послеоперационных осложнений за счет улучшения кровоснабжения трансплантата.

Эта цель достигается тем, что иссекают из наружного края лопатки прямоугольный фрагмент с прилежащим к нему участком подлопаточной мышцы на питающей ножке, в состав которой входит артерия, огибающая лопатку, трансплантат фиксируют к краям костного дефекта, центральный конец артерии, огибающей лопатку, сшивают с тыльной запястной ветвью лучевой артерии, а периферический конец артерии, огибающей лопатку, сшивают с ветвью тыльной вены кисти.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Больному с ложным суставом ладьевидной кости тыльно-лучевым S-образным разрезом в проекции "анатомической табакерки" кисти послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку. Мобилизуют 1-2 ветви тыльной вены кисти диаметром 3-4 мм, расположенные вблизи проекции ладьевидной кости. По ходу выделения основной вены отсекают и клипируют отходящие 1-2 коллатеральные ветви, остальные коллатерали лигируют. Тупым путем раздвигают мягкие ткани. В промежутке между сухожилиями короткого и длинного разгибателей большого пальца на уровне лучезапястного сустава и запястья кисти мобилизуют тыльную ветвь лучевой артерии. Тонкие коллатеральные ответвления этой артерии клипируют. Артерии мобилизуют на протяжении не менее 4-5 см.

Из выполненного доступа после частичного продольного рассечения удерживателя разгибателей в зоне 2 и 3 каналов мобилизуют сухожилия лучевых разгибателей запястья и сухожилие длинного разгибателя большого пальца. S-образно рассекают тыльную часть капсулы лучезапястного сустава. Мобилизуют ладьевидную и тыльную части головчатой и полулунной костей. Иссекают межотломковые рубцовые ткани в зоне псевдоартроза ладьевидной кости. Выполняют репозицию отломков и фиксацию их проведенной по оси ладьевидной кости спицей. Узким остеотомом резецируют на 1/3 толщины контактные поверхности ладьевидной и головчатой, а при необходимости и полулунной костей запястья, формируют прямоугольный межзапястный дефект размером 2 х 1 см. Превентивно через 1 и 2 межпястный промежутки транскутанно вводят 2-3 спицы до выхода в зону реципиентного костного дефекта запястья.

На втором этапе операции продольным разрезом длиной 15-18 см рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию в проекции наружного края лопатки на стороне, противоположной оперируемой кисти. Обнажают трехстороннее отверстие подлопаточной области. На 2-3 см книзу от угла пересечения большой круглой и дельтовидной мышц (середина расстояния между акромиальным отростком и нижним углом лопатки) выделяют центральный коней артерии, огибающей лопатку, отходящей от подлопаточной артерии. Тупым и острым путем его мобилизуют на протяжении 7-8 см. В подостной области мобилизуют наружный край лопатки. Для этого проводят разрез по задней поверхности лопатки, отсепаровывая подостную мышцу. При этом сохраняют зону прикрепления к наружному краю лопатки подлопаточной мышцы вместе с проходящим в ней периферическим участком артерии, огибающей лопатку. Остеотомом резецируют прямоугольный участок из наружного края лопатки дистальнее лопаточной ости на протяжении 5-6 см (фиг.1). Распатором отсепаровывают подлопаточную мышцу на 3-4 см дистальнее резецированного участка лопатки. Пересекают подлопаточную мышцу вместе с периферическим концом артерии, огибающей лопатку, медиальнее резецированного участка лопатки и мобилизуют костный фрагмент. Мобилизованный ранее центральный конец артерии, огибающей лопатку, подходящий к костному фрагменту, пересекают между зажимами. Отрезок артерии, отходящий от подлопаточной артерии, лигируют (фиг.2). Донорскую рану после санации и гемостаза послойно ушивают.

Сформированный костный трансплантат с прикрепляющимся к нему участком подлопаточной мышцы и питающей сосудистой ножкой, которая представляет собой центральный и периферический конец артерии, огибающей лопатку, ревизуют под микроскопом. Проводят катетеризацию центрального конца артерии трансплантата. Ее промывают физраствором с гепарином. Идентифицируют и лигируют коллатеральные ветви этого сосуда. Мобилизуют периферический отрезок артерии, огибающей лопатку, из подлопаточной мышцы. Резерцируют края костного трансплантата до размеров, соответствующих реципиентному дефекту запястного сегмента кисти. Максимально уменьшают размеры мышечной части трансплантата.

Подготовленный таким образом трансплантат устанавливают в зону костного дефекта запястья кисти. Сосудистую "ножку" трансплантата и его мышечную часть ориентируют к тылу кисти. Трансплантат адаптируют к контактным поверхностям ладьевидной и головчатой костей и фиксируют трансартикулярно предварительно введенными спицами. После клипирования отсекают как можно дистальнее ранее мобилизованные тыльную запястную ветвь лучевой артерии и одну из ветвей тыльной вены кисти. Дистальные части сосудов предварительно лигируют. Под микроскопом выполняют микрососудистый анастомоз конец-в-конец а) между запястной ветвью лучевой артерии и центральным концом артерии, огибающей лопатку трансплантата; б) между периферическим концом артерии, огибающей лопатку трансплантата, и ветвью тыльной вены кисти (фиг. 3, 4). Проводят интраоперационную ревизию и коррекцию микрососудистых анастомозов. После санации и тщательного гемостаза рану послойно ушивают. Накладывают гипсовую лонгетную повязку в функциональном положении кисти при отведении 1 пальца.

Изобретение иллюстрируется следующим клиническим примером.

Больной В., 19 лет, поступил в ортопедотравматологическое отделение ОКБ г. Ростова Н/Д с жалобами на боли в области левого лучезапястного сустава и запястья левой кисти, усиливающиеся при экстензии, лучевой девиации кисти и компрессионной нагрузке на 1 палец кисти. В анамнезе за 9 мес. до госпитализации получил травму левой кисти. После травмы беспокоили прогрессирующие боли в области кисти и лучезапястного сустава, болезненность и ограничение функции 1 пальца кисти. Впервые за помощью обратился спустя 8 мес. после травмы. При клинико-рентгенологическом обследовании был установлен диагноз: ложный сустав ладьевидной кости левой кисти с асептическим некрозом проксимального фрагмента.

Операцию выполнили под общим обезболиванием в положении больного на левом боку. Тыльно-лучевым S-образным разрезом длиной 8 см в проекции "анатомической табакерки" левой кисти после рассечения кожи и подкожной клетчатки острым и тупым путем мобилизовали крупную ветвь тыльной вены кисти, расположенную в проекции ладьевидной кости. Ее коллатеральные веточки лигировали. Одну из коллатералей клипировали. Послойно мобилизовали запястную ветвь лучевой артерии на 4 см дистальнее места отхождения от лучевой артерии. После мобилизации лучевых разгибателей кисти и длинного разгибателя большого пальца S-образно рассекали капсулу лучезапястного сустава. С тыльной и лучевой поверхности обнажили ладьевидную и головчатую кость. При ревизии обнаружили ложный сустав ладьевидной кости с кистовидной резорбцией контактных поверхностей отломков. Межотломковый рубец резецировали. Встречные поверхности отломков освежили до костной структуры. Узким остеотомом резецировали на глубину 0,7 - 0,5 мм контактные поверхности ладьевидной и головчатой кости. Сформировали межзапястный костный дефект величиной 2 х 1 см. Отломки ладьевидной кости фиксировали проведенной от основания 1 пальца осевой спицей. Через 1 и 2 межпястный промежутки превентивно ввели две спицы до выхода в полость костного дефекта.

Дополнительным линейным разрезом длиной 15 см в правой лопаточной области в проекции наружного края лопатки послойно обнажили область трехстороннего отверстия. На 2 см дистальнее угла пересечения большой круглой и дельтовидной мышцы обнаружили артерию, огибающую лопатку. Сосудистую "ножку" мобилизовали центрально на протяжении 7 см. По задней поверхности наружного края лопатки отсепаровали в медиальную сторону подостную мышцу. Остеотомом сзади и снаружи иссекли прямоугольный костный фрагмент наружного края лопатки размерами 5 х 2 см. Подлопаточную мышцу отсепаровали от передней поверхности наружного края лопатки дистальнее резецированного костного фрагмента на 4 см. На этом уровне мышцу пересекли. Таким образом костный фрагмент мобилизовали вместе с подлежащим участком подлопаточной мышцы с сохранением зоны входа питающей сосудистой "ножки" трансплантата, в состав которой входит артерия, огибающая лопатку. При ревизии до отсечения сосудистого пучка трансплантат активно кровоточил. Артерию, огибающую лопатку, пересекли между зажимами. Отрезок артерии, отходящей от подлопаточной артерии, лигировали. Трансплантат изъяли из донорской раны. Рану лопаточной области санировали и после тщательного гемостаза послойно ушили.

Далее под микроскопом провели ревизию трансплантата. Катетеризировали центральный конец артерии, огибающей лопатку. Артериальное русло трансплантата промыли физиологическим раствором с гепарином. Боковые ветви магистральной артерии лигировали. Мобилизовали периферический конец артерии, огибающей лопатку. Трансплантат резецировали до размеров 2 х 1 см, соответствующих величине межзапястного дефекта кисти. Максимально уменьшили размеры мышечной части трансплантата, представленной подлопаточной мышцей. Трансплантат в положении флексии и локтевой девиации кисти ввели в зону костного дефекта запястья левой кисти. Мышечную "подушку" и питающий сосуд трансплантата ориентировали к тылу кисти. После адаптации трансплантата с контактными поверхностными ладьевидной и головчатой костей его фиксировали трансартикулярно к лучевой кости двумя заранее проведенными спицами. С использованием микрохирургической техники сшили конец-в-конец центральный конец артерии, огибающей лопатку, с тыльной запястной ветвью лучевой артерии. Второй анастомоз наложили между периферическим концом артерии, огибающей лопатку, и ветвью тыльной вены кисти. Анастомозируемые сосуды имели диаметр 2-2,5 мм. Расклипировали венозный сосуд. Анастомозы герметизировали дополнительными швами. Запустили артериальный кровоток. Анастомозы промыли гепарином через ревизионные коллатерали. Последние лигировали. При интраоперационной ревизии в течение 20 мин анастомозы сохраняли проходимость. Кровоток в сосудистом русле трансплантата восстановлен. После гемостаза рану послойно ушили. Наложили гипсовую лонгетную повязку в функциональном положении кисти с отведением 1 пальца.

Послеоперационное течение гладкое. Заживление послеоперационного рубца первичным натяжением. На контрольных рентгенограммах левой кисти спустя 1,5 мес. после операции отмечается консолидация трансплантата и костей запястья с формированием межзапястного анкилоза, восстановление костной трабекулярной структуры оставшейся части ладьевидной кости. Через 1,5 мес после операции сняли иммобилизацию, удалили спицы. Начали разработку движений в лучезапястном суставе. Реабилитацию проводили в течение 1 мес. При контрольном осмотре спустя 6 мес. после операции отметили отсутствие болей, восстановление силы кисти, умеренно ограниченное разгибание в лучезапястном суставе, что не отразилось на трудоспособности больного. После лечения больной продолжил работу по своей основной профессии водителем.

Данный пример свидетельствует о высокой эффективности свободной костной аутотрансплантации с микрососудистой реваскуляризацией трансплантируемого костного сегмента в лечении повреждений и заболеваний костей проксимального ряда запястья кисти.

Способ апробирован в областной клинической больнице г. Ростова Н/Д на 17 больных.

Таким образом, по сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами.

1. Частичный межзапястный артродез выполняется с использованием реваскуляризуемого свободного костного аутотрансплантата.

2. Кровоснабжаемый костный трансплантат консолидируется с артродезируемыми костями запястья кисти с формированием первичной костной мозоли без перестройки трансплантата.

3. Консолидация в зоне артродеза наступает в 2-4 раза быстрее по сравнению с прототипом, что позволяет значительно сократить сроки иммобилизации и обеспечивает возможность ранней, более эффективной реабилитации больных с повреждениями, заболеваниями запястного сегмента кисти.

4. В связи с форсированным (шунтовым, магистральным) кровотоком в зоне выполненной трансплантации в значительной степени снижается риск послеоперационных гнойных осложнений.

5. Кровоснабжаемый костный трансплантат васкуляризирует реципиентную зону запястного сегмента кисти с редуцированным кровотоком, чем обеспечивает ускорение процессов репаративной регенерации в зоне ложного сустава и асептического некроза.

Формула изобретения

Способ лечения ложных суставов и асептических некрозов костей проксимального ряда запястья кисти путем выполнения частичного межзапястного артродеза и замещения костного дефекта костным трансплантатом, отличающийся тем, что иссекают из наружного края лопатки прямоугольный фрагмент с прилежащим к нему участком подлопаточной мышцы на питающей ножке, в состав которой входит артерия, огибающая лопатку, трансплантат фиксируют к краям костного дефекта, центральный конец артерии, огибающей лопатку, сшивают с тыльной запястной ветвью лучевой артерии, а периферический конец артерии, огибающей лопатку, сшивают с ветвью тыльной артерии кисти.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4