Способ реконструкции брюшной стенки при паховых и бедренных грыжах

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии в герниопластике. Сущность: выполняют формирование нового пахового канала с измененным направлением и смещением наружного кольца пахового канала, способ включает подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, края влагалища прямой мышцы живота, соединенного сухожилия внутренней косой и поперечной мышц и поперечной фасции к верхней лобковой, куперовой и пупартовой связкам под выделенным семенным канатиком и подшивание нижнего листка апоневроза поверх верхнего отдельными швами с обеих сторон семенного канатика, причем накладывают первый ряд гофрирующих швов на поперечную фасцию с захватом илеопубического тракта и нижнего края пупартовой связки от лонного бугорка до внутреннего кольца пахового канала, причем в зоне внутреннего кольца пахового канала швы накладывают медиальнее от семенного канатика с захватом нижнего края внутренней косой и поперечной мышц, а перед подшиванием нижнего листка апоневроза поверх верхнего накладывают второй ряд швов между апоневрозом наружной косой мышцы живота и соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц сверху, а снизу - илеопубическим трактом и куперовой связкой до подвздошных сосудов, а латеральнее - между верхним листком апоневроза наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцей сверху и илеопубическим трактом и пуартовой связкой снизу, что создает многослойную фасциально-мышечно-апоневротическую преграду для рецидива. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, к способам оперативного лечения паховых и бедренных грыж.

Известен способ пластики задней стенки пахового канала из пахового доступа местными тканями, включающий коррекцию дефектов и пластику поперечной фасции с уменьшением размеров внутреннего кольца пахового канала, а также уменьшение высоты пахового промежутка за счет подшивания соединенного сухожилия внутренней косой и поперечной мышц к связке Купера (Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. М., 1969, с. 440). Способ невыполним при высоком паховом промежутке, что нередко бывает у пациентов пожилого возраста с выраженной атрофией и истончением внутренней косой и поперечной мышц. Выполнение операции затруднено при рецидивных грыжах с выраженными рубцовыми изменениями тканей, а также в случаях выраженного истончения поперечной фасции. При выполнении операции по показаниям именно к этому виду пластики частота рецидивов грыж составляет до 4%.

Известен способ укрепления задней стенки пахового канала при грыжесечении путем формирования нового пахового канала с измененным направлением и смещением наружного отверстия пахового канала, включающий подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, края влагалища прямой мышцы живота, соединенного сухожилия внутренней косой и поперечной мышц и поперечной фасции к верхней лобковой, куперовой и пупартовой связкам под выделенным семенным канатиком и подшивание нижнего листка апоневроза поверх верхнего отдельными швами с обеих сторон семенного канатика. (Авторское свидетельство СССР N 1204192, кл. А 61 В 17/00, 1986). В результате выполнения способа формируется короткий апоневротический паховый канал с верхнемедиальным направлением, которое является противоположным направляющей силе действия внутрибрюшного давления, что снижает количество рецидивов грыж.

К недостаткам способа относится наложение швов на поперечную фасцию латеральнее семенного канатика при формировании внутреннего кольца пахового канала, что приводит к смещению проекции внутреннего кольца в сторону проекции вновь формируемого наружного кольца, придает более сагитальное направление паховому каналу и может способствовать рецидиву грыжи. Во-вторых, способ не позволяет сузить внутреннее кольцо бедренного канала, что может являться патогенетической местной причиной формирования бедренной грыжи.

Задачей изобретения является создание способа реконструкции брюшной стенки при паховых и бедренных грыжах, обеспечивающего исключение рецидивов грыжи за счет создания многослойной фасциально-мышечно-апоневротической преграды в паховой и бедренной областях.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе реконструкции брюшной стенки при паховых и бедренных грыжах путем формирования нового пахового канала с измененным направлением и смещением наружного кольца пахового канала, включающем подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, края влагалища прямой мышцы живота, соединенного сухожилия внутренней косой и поперечной мышц и поперечной фасции к верхней лобковой, куперовой и пупартовой связкам под выделенным семенным канатиком и подшивание нижнего листка апоневроза поверх верхнего отдельными швами с обеих сторон семенного канатика, согласно изобретению накладывают первый ряд швов на поперечную фасцию с захватом илеопубического тракта и нижнего края пупартовой связки от лонного бугорка до внутреннего кольца пахового канала, причем в зоне внутреннего кольца пахового канала швы накладывают медиальнее от семенного канатика с захватом нижнего края внутренней косой и поперечной мышц, а перед подшиванием нижнего листка апоневроза поверх верхнего накладывают второй ряд швов между апоневрозом наружной косой мышцы живота и соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц сверху, а снизу - илеопубическим трактом и куперовой связкой до подвздошных сосудов, а латеральнее - между верхним листком апоневроза наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцей сверху и илеопубическим трактом и пупартовой связкой снизу.

Для создания более прочной преграды и устранения возможных дефектов сшиваемых тканей целесообразно первый ряд швов накладывать гофрирующими швами.

Наложение первого ряда швов на поперечную фасцию с захватом илеопубического тракта и нижнего края пупартовой связки позволяет получить дополнительный достаточно мощный слой, укрепляющий брюшную стенку в паховой и бедренной областях, а также более надежно и прочно сузить поперечный просвет пахового и бедренного каналов. Причем, наложение первого ряда швов медиальнее семенного канатика с захватом нижнего края внутренней косой и поперечной мышц обеспечивает большее смещение проекции внутреннего кольца пахового канала по отношению к вновь формируемому наружному кольцу пахового канала, а также позволяет сформировать мышечно-фасциальную муфту вокруг семенного канатика в области внутреннего кольца пахового канала. Наложение второго ряда швов под семенным канатиком между апоневрозом наружной косой мышцы живота и соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц сверху, а снизу - илеопубическим трактом и связкой Купера до подвздошных сосудов, а латеральнее - между верхним листком апоневроза наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцей сверху и илеопубическим трактом и пупартовой связкой снизу создает более надежную мышечно-апоневротическую преграду в зоне бедренного канала и медиальной паховой ямки, способную противостоять резким колебаниям внутрибрюшного давления. Таким образом, совокупность предложенных приемов приводит к укреплению четырех анатомически слабых зон передней брюшной стенки в паховой и бедренной областях, что позволяет практически исключить возможность развития рецидива грыжи. Использование местной анестезии обеспечивает выполнение операции у пациентов пожилого и старческого возраста.

Способ осуществляют следующим образом.

После рассечения в паховой области кожи, подкожной клетчатки рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота в 5 - 7 мм выше пупартовой связки на всю длину пахового канала и выше его на 2 - 3 см, вскрывают и выделяют грыжевой мешок, прошивают у шейки, перевязывают и отсекают. После мобилизации семенного канатика обнажают часть горизонтальной ветви лонной кости до подвздошной вены. При этом обнажается илеопубический тракт, располагающийся позади пупартовой связки. Далее выполняют наложение первого ряда гофрирующих поперечную фасцию швов с захватом илеопубического тракта, нижнего края внутренней косой и поперечной мышц и нижнего края пупартовой связки в каждый шов. Такие швы накладывают от лонного бугорка до внутреннего кольца пахового канала медиальнее от семенного канатика с ушиванием внутреннего кольца до нормальных размеров. Швы не завязывают до наложения следующего ряда швов. Накладывают второй ряд швов под семенным канатиком. В медиальном углу раны до проекции подвздошных сосудов в швы захватывают сверху край влагалища прямой мышцы живота, верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота, соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота, внутреннюю косую и поперечную мышцу живота, а снизу - верхнюю лобковую связку, связку Купера, илеопубический тракт и пупартову связку. Латеральнее проекции подвздошных сосудов до внутреннего кольца пахового канала в швы захватывают сверху верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, а снизу - илеопубический тракт и пупартову связку. Швы первого и второго рядов последовательно завязывают. Нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают поверх предыдущего ряда швов с формированием дубликатуры, поверх которой укладывают семенной канатик. Латеральнее семенного канатика накладывают швы с захватом сверху верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышц живота, а снизу - илеопубического тракта и пупартовой связки с формированием наружного кольца пахового канала нормальных размеров. Нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают в виде дубликатуры. Послойный глухой шов раны.

Приводим клинические примеры осуществления способа.

1. Больной П. 60 лет. и/б N 13322. Диагноз: вправимая прямая паховая грыжа слева. При обследовании выявлено: в левой паховой области имеется выпячивание овоидной формы, расположенное над лоном, наружное кольцо пахового канала расширено до 2,5 см; симптом кашлевого толчка положительный.

Выполнена операция под местной анестезией из традиционного пахового доступа. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота выявлен грыжевой мешок, расположенный медиально от семенного канатика, с растяжением поперечной фасции в медиальной паховой ямке. Грыжевой мешок размерами 3,0 х 2,5 х 2,0 см выделен, прошит у шейки, перевязан и отсечен. Наложены 8 гофрирующих швов на поперечную фасцию с захватом нижнего края внутренней косой и поперечной мышц, илеопубического тракта, куперовой и пупартовой связок, при этом внутренне кольцо пахового канала смещено максимально в латеральном направлении и ушито до 0,8 см. В медиальном углу раны наложены 5 мышечно-апоневротических швов второго ряда, в швы захвачены: сверху - край влагалища прямой мышцы живота, апоневроз наружной косой мышцы живота, а также внутренняя косая и поперечная мышцы, снизу - илеопубический тракт, верхняя лобковая, куперова и пупартова связки. Сформирована дубликатура апоневроза за счет нижнего его лоскута, поверх которой уложен семенной канатик. Латеральнее от семенного канатика выполнена типичная пластика передней стенки пахового канала по методике Жирара-Спасокукоцкого.

В раннем и позднем послеоперационном периоде осложнений не выявлено. Срок наблюдения 2,5 года, жалоб не предъявляет.

2. Больной В. 66 лет и/б N 26116. Диагноз: рецидивная вправимая пахово-мошоночная грыжа слева. Больному ранее была выполнена операция протезирования брюшной стенки лоскутом полиэфирного эксплантата из преперитонеального доступа. Рецидив наступил в течение года. При обследовании выявлено: в левой паховой области имеется опухолевидное выпячивание, спускающееся в левую половину мошонки, размерами 12.0 х 8.0 см; наружное отверстие пахового канала расширено до 2.5 см.

Больной прооперирован под местной анестезией с использованием пахового доступа. Рассечена кожа, подкожная клетчатка, апоневроз наружной косой мышцы живота. Среди элементов семенного канатика выявлен грыжевой мешок размерами 20.0 х 10.0 х 8.0 см. Последний выделен, прошит у шейки, перевязан, отсечен. Выполнена радикальная операция по поводу грыжи с многослойной глубокой герниопластикой: в первый ряд наложены 9 гофрирующих швов на поперечную фасцию с захватом в медиальном углу раны илеопубического тракта и связки Купера, в латеральном углу - раны над подвздошными сосудами илеопубического тракта и пупартовой связки, при этом внутреннее кольцо пахового канала ушито до нормальных размеров (0.8 см) и максимально смещено в латеральную сторону; второй ряд швов в медиальном углу раны наложен между апоневрозом наружной косой мышцы живота и сухожильной частью внутренней косой и поперечной мышц живота сверху, а снизу - илеопубическим трактом и связкой Купера до подвздошных сосудов (3 шва). Латеральнее - сверху типичный шов Кимбаровского, а снизу - илеопубический тракт и нижняя половина пупартовой связки (4 шва); третий ряд швов наложен на сформированную за счет латерального листка апоневроза наружной косой мышцы живота дубликатуру (5 швов), поверх которой уложен семенной канатик. В раннем и позднем послеоперационном периоде осложнений не выявлено. Срок наблюдения - 4 года, жалоб нет.

3. Больная В. 32 года и/б N 6094. Диагноз: вправимая косая паховая грыжа. Беременность 20 недель. Из анамнеза известно, что в течение последних двух месяцев периодически появлялось небольшое выпячивание в левой паховой области, что сопровождалось умеренным болевым синдромом. Объективно: в левой паховой области грыжевое выпячивание не определяется; наружное кольцо пахового канала расширенно до 2.0 - 3.0 см; симптом кашлевого толчка положительный.

Больная прооперирована под местной анестезией из пахового доступа. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота выявлен грыжевой мешок размерами 2.5 х 1.0 х 1.0 см. Последний выделен, перевязан у шейки, отсечен по стандартной методике. Выполнена многослойная глубокая герниопластика: первый ряд - 7 гофрирующих швов наложены на поперечную фасцию и ее аналоги с захватом илеопубического тракта, нижнего края внутренней косой и поперечной мышц. Внутреннее кольцо пахового канала ушито до нормальных размеров (0.8 см); второй ряд: в медиальном углу 4 мышечно-апоневротических шва (сверху - апоневроз наружной косой мышцы живота, внутренняя косая и поперечная мышцы - шов Кимбаровского, снизу - связка Купера, илеопубический тракт, пупартова связка), поверх которых сформирована дубликатура за счет латерального листка апоневроза и уложена круглая связка матки: в латеральном углу 5 аналогичных швов второго ряда.

В раннем и позднем послеоперационном периоде осложнений не было, в родах рецидив грыжи не развился. Срок наблюдения 1 год, жалоб нет.

По предложенному способу выполнено 27 операций, при сроке наблюдения более трех лет осложнений и рецидивов выявлено не было.

Использование предложенного способа реконструкции брюшной стенки при паховых и бедренных грыжах дает хороший лечебный эффект и позволяет предупреждать рецидивы грыж, особенно в пожилом и старческом возрасте.

Формула изобретения

1. Способ реконструкции брюшной стенки при паховых и бедренных грыжах путем формирования нового пахового канала с измененным направлением и смещением наружного кольца пахового канала, включающий подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, края влагалища прямой мышцы живота, соединенного сухожилия внутренней косой и поперечной мышц и поперечной фасции к верхней лобковой, куперовой и пупартовой связкам под выделенным семенным канатиком и подшивание нижнего листка апоневроза поверх верхнего отдельными швами с обеих сторон семенного канатика, отличающийся тем, что накладывают первый ряд швов на поперечную фасцию с захватом илеопубического тракта и нижнего края пупартовой связки от лонного бугорка до внутреннего кольца пахового канала, причем в зоне внутреннего кольца пахового канала швы накладывают медиальнее от семенного канатика с захватом нижнего края внутренней косой и поперечной мышц, а перед подшиванием нижнего листка апоневроза поверх верхнего, накладывают второй ряд швов между апоневрозом наружной косой мышцы живота и соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц сверху, а снизу - илеопубическим трактом и куперовой связкой до подвздошных сосудов, а латеральнее - между верхним листком апоневроза наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцей сверху и илеопубическим трактом и пупартовой связкой снизу.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что первый ряд швов накладывают гофрирующими швами.