Способ установки катетера для проведения перитонеального диализа

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при проведении перитонеального диализа. Проводят лапароскопию. Вводят катетер в область малого таза. Предварительно манжету проксимальной части катетера прошивают кисетным швом. Фиксируют катетер к брюшине с помощью устройства для эндохирургического наложения швов. Устройством осуществляют сквозной прокол тканей передней брюшной стенки. Выводят в брюшную полость нитевидную петлю устройства. Выводят свободные концы нити на поверхность кожи. Завязывают узел. Погружают узел под кожу. Устанавливают устройство на уровне проекции дистальной части катетера. Выводят в брюшную полость петлю с нитью. Вокруг дистальной части катетера формируют петлю. Конец нити вдевают в петлю устройства. Выводят конец нити на поверхность с завязывающим узлом. Способ позволяет предупредить осложнения при установке катетера.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, к способам установки катетера при проведении перитонеального диализа.

Известно, что до настоящего времени гемодиализ остается наиболее распространенным методом лечения терминальной уремии, с помощью которого поддерживается жизнь более 700000 больных с необратимо утраченной функцией почек. Однако во многих странах широкое использование гемодиализа сдерживается необходимостью значительных первоначальных затрат на приобретение аппаратов "искусственная почка", установок очистки воды и в последующем на одноразовый материал - гемодиализаторы, магистрали, фистульные иглы и т.д. Перитонеальный диализ, не уступая последнему в эффективности, является альтернативой гемодиализу и получает все большее распространение благодаря значительно меньшей стоимости.

Для проведения перитонеального диализа необходимо установить катетер в брюшную полость таким образом, чтобы его можно было использовать постоянно (3-5 раз в день) для введения и выведения диализирующего раствора в объеме 2-3 литров. Катетер должен находиться в области малого таза, т. к. иначе возникают трудности в обмене диализирующего раствора.

Известен способ установки катетера для проведения перитонеального диализа, заключающийся в том, что перитонеальный катетер вводят в брюшную полость, производя послойное иссечение тканей до брюшины, делают небольшой разрез в перитонеуме, а затем вслепую вводят катетер при помощи жесткого проводника в область малого таза (John T.Daugirdas, Todd S.Ing Handbook of dialysis, 1994, p. 285-286). Перитонеальный катетер крепят к брюшине посредством прошивания манжеты, находящейся на катетере, и брюшины.

Однако указанный способ является травматичным из-за проведения полостной операции с послойным иссечением тканей вплоть до брюшины. При этом сроки заживления составляют 2-4 недели. Невозможно провести катетер больным, ранее подвергавшимся операциям на брюшной полости, из-за наличия спаек. Высока вероятность повреждения внутренних органов проводником, так как его вводят вслепую.

В качестве ближайшего аналога принят способ установки катетера для проведения перитонеального диализа (John T.Daugirdas, Todd S.Ing Handbook of dialysis, 1994, p. 286-289). Для реализации способа используют специальный набор инструментов, включающий министилет (2,2 мм), металлическую канюлю, проводник, покрытый пластиком, лапароскоп (очень малого диаметра 2,2 мм), специальные дилятаторы. Министилетом производят пенетрацию брюшной полости, в образовавшееся отверстие вводят лапароскоп и нагнетают стерильный воздух. После осмотра брюшной полости лапароскоп с канюлей проводят к месту предполагаемой установки катетера, после чего их удаляют. Затем по проводнику с помощью стилета, установленного в дилятаторе, катетер вводят в брюшную полость вслепую, без лапароскопического контроля.

Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. Отсутствие надежной фиксации катетера приводит к нарушению герметичности, в связи с чем удлиняется период времени до начала проведения перитонеального диализа, так как высока вероятность подтекания диализирующего раствора из брюшной полости наружу. Возможно смещение стилета с катетером, что при его проведении в брюшную полость может привести к повреждению внутренних органов. Всплытие катетера, особенно часто встречаемое у больных с заболеваниями кишечника, лишает их возможности проведения перитонеального диализа и может привести к летальному исходу. Становится невозможным проведение перитонеального диализа у больных с предшествующими операциями на брюшной полости, т.к. не производится подготовка брюшной полости (иссечение спаек). Кроме того, данный метод недоступен для большинства клиник из-за дороговизны применяемого набора или его отсутствия, а также он выполним только для одного из видов перитонеального катетера (прямого).

Задачей изобретения является создание наиболее доступного, надежного и эффективного способа установки катетера для проведения перитонеального диализа, позволяющего предупредить возможные осложнения.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе установки катетера для проведения перитонеального диализа, включающем проведение лапароскопии и введение катетера в область малого таза, предварительно манжету проксимальной части катетера прошивают кисетным швом, оставляя два свободных конца нити длиной не менее 10 см, под контролем лапароскопа выполняют введение катетера и фиксируют его к брюшине с помощью устройства для эндохирургического наложения швов, содержащего рукоятку и нитевидную петлю, которое устанавливают на уровне проекции проксимальной части катетера, осуществляют сквозной прокол тканей передней брюшной стенки, нажатием на рукоятку выводят в брюшную полость нитевидную петлю, с помощью зажима вдевают в нее один из свободных концов нити прошитой ранее манжеты и обратным ходом устройства выводят его на поверхность кожи, аналогичным образом выводят второй свободный конец нити и завязывают узел, который погружают под кожу через пункционное отверстие, после чего устройство с фиксированной в нем шовной нитью устанавливают на уровне проекции дистальной части катетера, осуществляют сквозной прокол тканей, выводят в брюшную полость петлю с нитью, из которой с помощью зажима вокруг дистальной части катетера формируют петлю, конец нити вдевают в петлю устройства и выводят его на поверхность с последующим завязыванием узла.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Сокращаются сроки между проведением операции и началом перитонеального диализа, так при нашем способе можно сразу начинать диализ, тогда как в известном способе через 1-2 недели (отсутствует герметичная фиксация к брюшине, что приводит к подтеканию диализирующего раствора).

Способ позволяет устранить осложнения, связанные с отсутствием фиксации катетера к брюшине: дислокацию катетера, подтекание диализирующего раствора через отверстие в брюшине наружу. Фиксация катетера в области малого таза позволяет проводить перитонеальный диализ больным без ограничения, так как устраняется возможность его всплытия. Фиксация его погружным швом дает возможность при необходимости удалить его, не применяя лапаротомию, при переводе больного на другой метод заместительной терапии.

Кроме того, способ не требует больших материальных затрат и доступен для любой клиники.

Появляется возможность использовать катетеры любой формы, в том числе изогнутые, в отличие от известного способа, в котором изогнутые катетеры для установки не применяются.

Технический результат достигается за счет предложенной авторами новой технологии надежной установки катетера в брюшную полость, который проводят не вслепую, а под контролем лапароскопа. При этом катетер фиксируют к брюшине путем наложения эндохирургических швов без вскрытия брюшной полости. Устройство для эндохирургического наложения швов используют не по прямому назначению. С его помощью на поверхность брюшной стенки выводят концы нитей для фиксации проксимальной части катетера, а вокруг дистальной части катетера формируют петлю.

Способ осуществляется следующим образом.

Больной находится на операционном столе в горизонтальном положении. 2 монитора располагают за головой больного по обе стороны. Обезболивание: общий наркоз или местная анестезия. После обезболивания в точке над пупком на 1 см иглой Вериша накладывают пневмоперитонеум. Первый троакар для лапароскопа вводят из параумбиликальной точки, второй троакар для манипулятора вводят по наружному краю прямых мышц живота в левой или правой подвздошных областях. Через первый троакар проводят диагностическую лапароскопию. Затем на уровне пупочного кольца по наружному краю прямых мышц живота выполняют разрез кожи до 10 мм. Перед введением катетера в брюшную полость производят его подготовку: прошивают нижнюю манжету кисетным швом, оставляя оба конца нити свободными, длиной более 10 см в зависимости от толщины подкожно-жировой клетчатки. Для проведения катетера в брюшную полость троакар через разрез кожи проводят по направлению вниз и срединной линии через подкожно-жировую клетчатку с формированием подкожного тоннеля длиной до 5 см, далее троакар вводят в брюшную полость.

Под контролем лапароскопа катетер вводят через просвет троакара в область малого таза и фиксируют его к брюшине с помощью устройства для эндохирургического наложения швов (патент N 2124315, кл. А 61 B 17/00, 1999 г.), содержащего рукоятку и нитевидную петлю. Устройство устанавливают перпендикулярно к поверхности кожи на уровне проекции нижней манжеты проксимальной части катетера. Производят сквозной прокол тканей передней брюшной стенки, нажатием на рукоятку выводят петлю в брюшную полость, с помощью манипулятора-зажима в петлю заводят один из свободных концов нити прошитой ранее манжеты и обратным ходом устройства выводят его на поверхность кожи передней брюшной стенки. Затем через тот же прокол на коже устройство повторно вводят в брюшную полость с другой стороны манжеты и в петлю захватывают оставшийся второй свободный конец нити. Во время этих действий следят за тем, чтобы в шов захватить края дефекта брюшины у места входа троакара в брюшную полость. Таким образом, оба конца нити выводят на поверхность передней брюшной стенки с одной точки прокола кожи. Завязывая погружной узел, одновременно закрывают дефект брюшины. Затем устройство с фиксированной в нем шовной нитью устанавливают на уровне проекции дистальной части катетера, осуществляют сквозной прокол тканей, выводят в брюшную полость петлю с нитью, из которой с помощью зажима вокруг дистальной части катетера формируют петлю, конец нити вдевают в петлю устройства и выводят его на поверхность с последующим завязыванием узла. Производят контрольный осмотр, выпускают воздух из брюшной полости, удаляют троакары. Накладывают швы на раны, асептические повязки. Установленный таким образом катетер используют для проведения перитонеального диализа.

Пример. Больная Д. обратилась в клинику с диагнозом: хронический гломерулонефрит, терминальная почечная недостаточность. Хронический энтероколит. Состояние после перенесенного гнойного перитонита, спаечная болезнь.

С целью лечения почечной недостаточности больной по жизненным показаниям необходимо проведение перитонеального диализа, для чего необходима экстренная имплантация катетера в брюшную полость эндоскопическим путем с обязательной фиксацией катетера к брюшине и в малом тазу для срочного начала лечения.

Больной после обезболивания (общий наркоз) в точке над пупком на 1 см иглой Вериша создали пневмоперитонеум. Первый троакар для лапароскопа ввели из параумбиликальной точки, второй троакар для манипулятора ввели по наружному краю прямых мышц живота в левой подвздошной области. Провели диагностическую лапароскопию, обнаружено большое количество спаек, произвели их иссечение. На уровне пупочного кольца по наружному краю прямых мышц живота выполнили разрез кожи длиной 10 мм. Для проведения катетера в брюшную полость троакар через разрез кожи провели по направлению вниз и срединной линии через подкожно-жировую клетчатку с формированием подкожного тоннеля длиной 5 см, далее троакар ввели в брюшную полость, перитонеальный катетер через просвет троакара ввели в брюшную полость, дистальный конец катетера установили в области малого таза. С помощью устройства для эндохирургического наложения швов катетер за нижнюю манжетку зафиксировали к брюшине и к подкожным тканям передней брюшной стенки. Из-за угрозы всплытия при помощи этого же устройства дистальный конец катетера зафиксирован петлей к брюшине малого таза. Выпущен воздух из брюшной полости, удалены троакары. Наложили швы на кожу передней брюшной стенки, поверх которых стерильные повязки.

Больной с 1 дня начато проведение перитонеального диализа, позволившее снять уремическую интоксикацию. На 21 день больная выписана на амбулаторное лечение.

За время наблюдения за больной в течение года не наблюдалось осложнений, связанных с нарушением герметичности брюшной полости и дислокации катетера. Перитонеальный диализ проводился по стандартной схеме с использованием диализирующего раствора в объеме 8 литров 4 раза в день.

Формула изобретения

Способ установки катетера для проведения перитонеального диализа, включающий проведение лапароскопии и введение катетера с манжетами в область малого таза, отличающийся тем, что предварительно манжету проксимальной части катетера прошивают кисетным швом, оставляя два свободных конца нити длиной не менее 10 см, под контролем лапороскопа выполняют введение катетера и фиксируют его к брюшине с помощью устройства для эндохирургического наложения швов, содержащего рукоятку и нитевидную петлю, которое устанавливают на уровне проекции проксимальной части катетера, осуществляют сквозной прокол тканей передней брюшной стенки, нажатием на рукоятку выводят в брюшную полость нитевидную петлю, с помощью зажима вдевают в нее один из свободных концов нити прошитой ранее манжеты и обратным ходом устройства выводят его на поверхность кожи, аналогичным образом выводят второй, свободный конец нити и завязывают узел, который погружают под кожу через пункционное отверстие, после чего устройство с фиксированной в нем шовной нитью устанавливают на уровне проекции дистальной части катетера, осуществляют сквозной прокол тканей, выводят в брюшную полость петлю с нитью, из которой с помощью зажима вокруг дистальной части катетера формируют петлю, конец нити вдевают в петлю устройства и выводят его на поверхность с последующим завязыванием узла.