Способ комбинированной спинально-эпидуральной анестезии

 

Изобретение относится к медицине, к анестезиологии, и может быть использовано в качестве комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Вводят анестетик посредством двух пункций в субарахноидальное и эпидуральное пространства, причем в эпидуральное пространство его вводят посредством катетеризации, при этом введение анестетика в эпидуральное пространство осуществляют через сакральный канал. Данное изобретение способствует упрощению способа анестезии за счет облегчения катетеризации эпидурального пространства при снижении травматичности и исключает вероятность повреждения твердой мозговой оболочки и спинного мозга. 4 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано для анестезии при операциях на пояснично-крестцовом отделе позвоночника в нейрохирургии, органах малого таза и промежности в хирургии, акушерстве, гинекологии, урологии, проктологии, нижних конечностях в сосудистой хирургии, травматологии, ортопедии и для послеоперационного обезболивания.

Известны способы эпидуральной анестезии (патент RU 2173181; патент РСТ WO 00/307/5, 02.06.2000) и способы комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (Э.Ю.Галлингер. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Анест. и реаниматол. - 1995. - N 2.- С. 60; Э.Ю. Галлингер, М.Н. Селезнев, Г. В. Бабалян, Н.Ю. Золичева, С.П. Крюков. Комбинированная спинально-эпидуральная и эпидуральная анестезия при операциях на сосудах нижних конечностей. Анест. и реаниматол. - 1999. - N 5.- С. 44-48; В.А. Корячкин, В.И. Страшнов. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. - СПб.: Издательство ООО Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2000, 95 с; А.М. Овечкин, А.В. Гнездилов, М.Л. Кукушкин, Е.Ю. Хмелькова. Регионарная анестезия и профилактика послеоперационного болевого синдрома в ортопедии - травматологии. Боль и современные аспекты регионарной аналгезии. - Тез.док. науч-практ. конф. Воронеж, 1999. С.28-29; В.А. Светлов, С.П. Козлов, Т.В. Ващинская, Н.Г. Саркисова Субарахноидальная анестезия: пределы возможностей. Анест. и реаниматол. - 1999. - N 5. - С. 38-44; A.M. Штабницкий. Регионарная анестезия - возвращение в будущее (Сборник материалов науч-практ. конф. по актуальным проблемам регионарной анестезии). - М. 2001. - С.35-41), объединяющие два основных варианта центральных регионарных блокад - спинальную и эпидуральную. По виду доступа к нервным структурам спинного мозга комбинированная спинально-эпидуральная анестезия делится на односегментную (односегментарную) (И. А. Витенбек. Сочетанная спинально-перидуральная анестезия как вариант проводникового обезболивания в период оперативного вмешательства. Вестн. хир. - 1981. -Т.126. - С. 123-128; В.А. Корячкин, В.И. Страшнов. Спинно-мозговая и эпидуральная анестезия. - СПб. : Издательство ООО Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2000, 95 с.) и двухсегментную (двухсегментарную) (Э. Ю. Галлингер. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Анест. и реаниматол. - 1995. - N 2.- С. 60; В.А. Корячкин, В.И. Страшнов. Спинно-мозговая и эпидуральная анестезия. - СПб.: Издательство ООО Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2000, 95 с.). Для первой характерно введение анестетика в субарахноидальное и эпидуральное пространства через один прокол с использованием эпидуральной иглы в качестве проводника для спинальной. Для второй - введение анестетика в указанные пространства через два прокола в смежных сегментах позвоночника, раздельно для спинальной и эпидуральной игл.

Для обоих вариантов комбинированной спинально-эпидуральной анестезии необходимо введение катетера в эпидуральное пространство через эпидуральную иглу с целью катетеризации данного пространства.

Недостатками односегментного (односегментарного) способа анестезии являются его сложность, высокая стоимость набора инструментов, трудность контроля положения эпидурального катетера из-за невозможности оценить эффект тест-дозы анестетика на фоне уже развившейся спинальной анестезии (Э.Ю. Галлингер, М. Н. Селезнев, Г.В. Бабалян, Н.Ю. Золичева, С.П. Крюков. Комбинированная спинально-эпидуральная и эпидуральная анестезия при операциях на сосудах нижних конечностей. Анест. и реаниматол. - 1999.- N 5.- С. 44-48; В. А. Корячкин, В.И. Страшнов. Спинно-мозговая и эпидуральная анестезия. - СПб. : Издательство ООО Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2000, 95 с. ).

Недостатками двухсегментного (двухсегментарного) способа анестезии являются увеличение травматичности, риска возможных осложнений (эпидуральной гематомы, пункции эпидуральной вены, болей в спине, инфекции) практически на 50% при двух проколах (Э. Ю. Галлингер. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Анест. и реаниматол. - 1995. - N 2. - C.60).

Наиболее близким к заявляемому является способ комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в двухсегментном (двухсегментарном) исполнении. (В. А. Корячкин, В.И. Страшнов. Спинно-мозговая и эпидуральная анестезия. - СПб. : Издательство ООО Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2000, 95с.). Он заключается в следующем. Спинальная и эпидуральная анестезия осуществляются в разных межостистых промежутках. Сначала выполняется пункция и катетеризация эпидурального пространства, оценивается эффект тест-дозы, затем ниже на соответствующем уровне выполняется спинно-мозговая анестезия. Показания к комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Анестезия при операциях на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, органах малого таза, промежности, нижних конечностях и обезболивание в послеоперационном периоде.

Противопоказания к комбинированной спинально-эпидуральной анестезии Абсолютные: 1. Отказ больного от регионарной анестезии.

2. Инфекция в месте пункции.

3. Коагулопатия или прием антикоагулянтов.

4. Истинная аллергия на местные анестетики.

5. Некорригированная гиповолемия.

6. Врожденные аномалии позвоночника.

7. Отсутствие адекватного контакта с больным (алкогольное опьянение, психоз).

Относительные: 1. Выраженное ожирение.

2. Недостаточный опыт анестезиолога.

Больного готовят следующим образом. Отказ от пищи в день операции. Блокаде предшествует катетеризация периферической вены. Процедуру выполняют при строгом соблюдении правил асептики. Для выполнения анестезии используют, как правило, два шприца емкостью 5 и 10 мл с иглами, эпидуральную иглу типа Туохи, совместимый с иглой эпидуральный катетер, спинальную иглу. Манипуляцию обычно проводят непосредственно перед операцией. Премедикацию обеспечивают седативными и антигистаминными средствами. Возможны 2 основных положения больного: сидя и лежа на боку. Чаще пунктируют в положении сидя.

После обработки операционного поля под местной инфильтрационной анестезией 4 - 5 мл анестетика эпидуральной иглой в выбранном межостистом промежутке (обычно L₂-L₃) пунктируют эпидуральное пространство. Повреждение эпидуральных вен исключают существующими пробами, например, магнезиальной - см. работу Н. А. Лопаткина, Д.М. Рубинова. Эпидурально-сакральная анестезия в урологии. - Ташкент -1969. Если через 15-30 сек после введения через иглу 2 мл 25% сульфата магнезии пациент чувствует жар, жжение во рту и зеве, что указывает на прокол вен, проба считается положительной. В этих случаях комбинированную спинально-эпидуральную анестезию заменяют спинальной. При отрицательной пробе комбинированную анестезию проводят в полном объеме. При истечении ликвора извлекают иглу и повторно пунктируют эпидуральное пространство в смежных межостистых промежутках либо оперируют под другой анестезией. Перед введением катетера в эпидуральное пространство через иглу вводят 5-6 мл 0,9% хлористого натрия с пузырьком воздуха для теста "потери сопротивления". Пузырек при этом не должен деформироваться, а поверхностные ткани вокруг иглы - инфильтрироваться раствором. После идентификации положения иглы по тесту "потери сопротивления" катетеризируют пространство в краниальном направлении и удаляют иглу, а катетер фиксируют к коже лейкопластырем. При катетеризации катетер должен совершить изгиб под прямым углом для продвижения краниально, что достаточно сложно, особенно у пожилых из-за возрастных анатомических изменений позвоночника (Н.А. Лопаткин, Д.М Рубинов. Эпидурально-сакральная анестезия в урологии. - Ташкент - 1969. - 110с.; И.М. Матяшин, Л.Г. Заверный. Руководство по гериатрии. - М. - 1982. - С. 382-399; B.C. Щелкунов. Перидуральная анестезия. Л., Медицина, 1976, С. 6, 79.). Через катетер вводят тест-дозу (5 мл) анестетика. После оценки эффекта тест-дозы спинальной иглой в промежутке L₃-L₄ выполняют субарахноидальную пункцию. Идентификацию положения иглы производят по появлению ликвора в просвете иглы. Через иглу в субарахноидальное пространство вводят заранее подобранную дозу анестетика и удаляют иглу.

Для обеспечения спинального компонента спинально-эпидуральной анестезии используют 2% водный раствор лидокаина, 1% гипербарический раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, сочетание растворов лидокаина с фентанилом и /или клофелином.

Спинальным компонентом комбинированной спинально-эпидуральной анестезии обеспечивают быстро наступающую блокаду в требуемой зоне.

В случае необходимости эпидурально через катетер вводят дробными дозами растворы местного анестетика, например, 5-8 мл 2% лидокаина.

Постановка катетера рассчитана на расширение зоны блокады, продление ее и проведение послеоперационного обезболивания.

Недостатком наиболее близкого аналога является сложность, а зачастую и невозможность катетеризации эпидурального пространства в поясничном отделе позвоночника в нужном направлении из-за расположенных в нем эпидуральных вен и жировой клетчатки. Сложность пункции и катетеризации эпидурального пространства, особенно у пожилых, требует высокой квалификации анестезиолога и тщательного соблюдения методики выполнения.

Задачей заявляемого изобретения является упрощение способа анестезии за счет облегчения катетеризации эпидурального пространства при снижении травматичности и исключения вероятности повреждения твердой мозговой оболочки и спинного мозга.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе комбинированной спинально-эпидуральной анестезии пояснично-крестцового отдела позвоночника, включающем введение анестетика посредством двух пункций в субарахноидальное и эпидуральное пространства, причем, в последнее - посредством катетеризации, введение анестетика в эпидуральное пространство осуществляют через сакральный канал.

Кроме того, модификацией заявляемого способа является введение анестетика через сакральный канал через иглу-троакар, введенную по игле-проводнику.

Еще одним отличием заявляемого способа является совокупность оптимальных признаков, касающихся использования оборудования: применение иглы длиной 10-12 см, диаметром 0,9 мм, в качестве иглы-проводника, иглы длиной 4 см, диаметром 3 мм, с тупым концом, в качестве иглы-троакара, совместимого с троакаром, доставляющего анестетик устройства типа венозного катетера, предпочтительно из фторопласта, и дозатора.

Еще одним отличием заявляемого способа является использование слабо концентрированных растворов анестетика для введения в субарахноидальное и эпидуральное пространства.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом. При его выполнении учитывают анатомию каудального канала, который является дистальным отделом эпидуральной системы, доступной через сакральный канал. Сакральный канал находится в нижней трети задней стенки крестца и образуется из-за несращения дужек S₄-S₅ (сакральное отверстие). Объем сакрального канала у взрослых варьирует. Сакральный канал содержит эпидуральную клетчатку, терминальную часть твердой мозговой оболочки на уровне S₁-S₃, пять сакральных нервов и копчиковые нервы, формирующие cauda eguina, fulum terminale - терминальную часть спинного мозга, не содержащую нервов и выходящую через сакральный канал.

Подготовку больного и операционного поля проводят по правилам, описанным в разделе, касающемся наиболее близкого к заявляемому способа анестезии. Используют слабо концентрированные растворы местных анестетиков, возможно применение 1% лидокаина. Для выполнения пункции и катетеризации каудального канала используют, как правило, два шприца емкостью 5 и 10 мл, одну иглу длиной 10-12 см и диаметром 0,9 мм (игла-проводник), вторую иглу с тупым концом длиной 4 см и диаметром 3 мм (игла-троакар), совместимый с иглой-троакаром эпидуральный катетер типа венозного, предпочтительно из фторопласта.

Возможны 3 основных положения больного: на животе, на боку и промежуточное между ними. Чаще пунктируют в положении больного лежа на животе с валиком под лоном, ноги на ширине плеч носками внутрь для свободного доступа к каудальному каналу.

Находят крестцовое отверстие, проходя по крестцовому гребню вниз. У пациента с выраженной подкожно-жировой клетчаткой идут от копчика вверх к крестцово-копчиковому сочленению. Приемом, подобным раздавливанию клетчатки пальцем, фиксируют рожки крестца и углубление между ними, соответствующее сакральному отверстию. Тонкой кожной иглой проводят местную инфильтрационную анестезию зоны предполагаемой пункции 1-3 мл анестетика в зависимости от массы тела пациента.

В проекции крестцового отверстия вводят иглу-проводник с надетой на нее иглой-троакаром перпендикулярно крестцу. После прокола кожи опускают павильон иглы на 45^o и продвигают ее до ощущения сопротивления крестцово-копчиковой связки, преодолев которое игла проходит в сакральный канал. Требуемое расположение иглы-проводника определяют по плотной посадке иглы в ткани при тракции ее конца. По игле-проводнику вводят иглу-троакар в сакральный канал на глубину не более 3 см (во избежание повреждения твердой мозговой оболочки) и удаляют иглу-проводник.

Исключают повреждение эпидуральных вен и твердой мозговой оболочки приемами, описанными в разделе, касающемся наиболее близкого к заявляемому способа анестезии.

После идентификации положения иглы по тесту "потери сопротивления" катетеризируют сакральный канал.

Катетер вводят без затруднений, возможные препятствия легко преодолевают его вращением. Для катетеризации предпочтительнее более ригидный фторопластовый катетер. При этом, как правило, не наблюдают повреждения эпидуральных вен. Конец катетера должен располагаться в середине блокируемых дерматомов. При операциях на малом тазу, промежности и нижних конечностях это - L₅, на более высоком уровне - L₃. Глубину введения измеряют линейкой от крестцового отверстия до необходимого уровня.

По катетеру, как проводнику, удаляют иглу-троакар из сакрального канала и фиксируют катетер лейкопластырем. Присоединяют шприц с анестетиком и вводят тест-дозу (5 мл). Через 5 мин при отсутствии признаков субарахноидального блока и токсичности анестетика (рвота, судороги, дезориентация, психомоторное возбуждение) выполняют спинальную пункцию в промежутке L₃-L₄. После уточнения положения иглы вводят в субарахноидальное пространство заранее подобранную дозу анестетика и удаляют иглу. Пациента укладывают на спину. Спустя 5 мин через каудальный эпидуральный катетер вводят расчетную дозу анестетика.

Обладая небольшим градиентом концентрации по отношению к нервной ткани, введенный эпидурально слабо концентрированный раствор обеспечивает клинически эффективную интраневральную концентрацию в условиях фонового субарахноидального угнетения корешковой проводимости (И.А. Витенбек. Сочетанная спинально-перидуральная анестезия как вариант проводникового обезболивания в период оперативного вмешательства. Вестн. хир. - 1981. - Т. 126. - С. 123-128).

Кроме того, помимо взаимного потенцирующего эффекта поверхностной глубины спинальной и эпидуральной анестезии, применение слабо концентрированных растворов анестетика в заявляемом способе практически исключает развитие системных общетоксических реакций и делает возможным эпидуральное введение значительных его объемов для расширения зоны блокады.

В отличие от заявляемого способа обычно применяемые длительные эпидуральные анестезии и анальгезии обеспечивают фракционным введением анестетика с колебанием глубины обезболивания от максимальной после введения до минимальной к концу его действия, что приводит к дискомфорту больного. К тому же, частое отсоединение и присоединение шприца чревато инфицированием катетера.

Однако постоянное капельное введение анестетика эпидурально практически не используют из-за невозможности рассчитать скорость инфузии и угрозы передозировки.

При выполнении заявляемого способа применяют непрерывную автоматическую каудальную эпидуральную анестезию с помощью дозатора. Последний подключают после введения тест-дозы анестетика. При отсутствии признаков субарахноидального блока устанавливают на первые 15 мин скорость подачи анестетика - 90 мл/ч, в течение всей операции - 12-15 мл/ч, а в послеоперационном периоде - 2-5 мл/ч.

Данный способ комбинированной спинально-эпидуральной анестезии был апробирован на 72 пациентах (60 мужчин и 12 женщин) в возрасте 40-85 лет, оперированных по поводу различной патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника, органов малого таза, промежности и нижних конечностей. Способ обезболивания показал себя эффективным и безопасным у 67 (93,2%) больных.

Пример 1. Больная А. , 64 лет, и.б. 1813, оперирована под заявляемым способом анестезии в нейрохирургическом отделении по поводу грыжи межпозвонкового диска L₅-S₁, выполнена дискэктомия.

Пример 2. Больной С., 77 лет, и.б.786, оперирован под аналогичным способом анестезии в урологическом отделении по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы II ст., выполнена одномоментная чреспузырная гемипростатэктомия.

Пример 3. Больной М., 43 лет, и.б. 1247, оперирован под данным способом обезболивания в травматологическом отделении по поводу закрытого оскольчатого перелома правой бедренной кости со смещением отломков, выполнен интрамедуллярный металлоостеосинтез.

Анестезия при заявляемом способе с полной сенсорной и моторной блокадой от кончиков пальцев ног до реберной дуги развивается через 14-16 мин. Длительность обезболивания около 3 ч. Позиционный дискомфорт устраняют внутривенной инфузией 1-1,5 мг/кг/ч кетамина и 1,5 мкг/кг/ч фентанила.

Выводы: Все оперативные вмешательства проводят при сохраненном адекватном (SpO₂ 94-100%) дыхании. Профилактику гемодинамических и коагуляционных расстройств обеспечивают внутривенной инфузией 0,4 л реополиглюкина, 0,8-1,2 л 0,9% хлористого натрия. Гемотрансфузию осуществляют при операционной кровопотере свыше 0,5 л. В течение всей операции сохраняют словесный контакт с больным. Большинство оперированных отмечают приятное чувство пребывания в космосе, в виртуальном мире. Болевые ощущения отсутствуют во время операции и в течение 72 ч после нее.

Больные чувствуют себя комфортно, активны, не нуждаются в наркотических анальгетиках. Перистальтика кишечника восстанавливается в первые сутки. Гемодинамических и кардиореспираторных расстройств не бывает. Место введения каудального эпидурального катетера проверяют ежедневно со сменой наклеек. Обычно катетер удаляют не позже 72 ч.

Медико-социальный аспект заявляемого способа анестезии заключается в том, что он оказывает минимальное воздействие на функцию жизненно важных систем организма во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в предлагаемом варианте обеспечивает надежную, безопасную и длительную защиту больных от хирургической агрессии на всем протяжении периоперационного периода при операциях на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, органах малого таза, промежности, нижних конечностях, позволяя сохранить самостоятельное эффективное дыхание и стабильную гемодинамику. В отличие от обычно применяемых способов комбинированной спинально-эпидуральной анестезии заявляемый способ создает более благоприятные условия для ограничения манипуляций, связанных с пункцией позвоночного канала ниже уровня окончания спинного мозга. Применение слабо концентрированных растворов местных анестетиков при отказе от наркотических анальгетиков обеспечивает адекватную анальгезию и миорелаксацию в необходимой зоне, исключает развитие системных общетоксических реакций и повышает экономическую привлекательность способа. Быстрое восстановление двигательной активности и сохранение психофизиологического статуса пациентов существенно облегчает труд медицинского персонала.

Формула изобретения

1. Способ комбинированной спинально-эпидуральной анестезии пояснично-крестцового отдела позвоночника, включающий введение анестетика посредством двух пункций в субарахноидальное и эпидуральное пространства, причем в последнее - посредством катетеризации, отличающийся тем, что введение анестетика в эпидуральное пространство осуществляют через сакральный канал.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что введение катетера в сакральный канал осуществляют через иглу-троакар, введенную по игле-проводнику.

3. Способ по п. 2, отличающийся тем, что в качестве иглы-проводника используют иглу длиной 10-12 см, диаметром 0,9 мм, а в качестве иглы-троакара - иглу длиной 4 см, диаметром 3 мм, с тупым концом.

4. Способ по пп. 1 или 2 и 3, отличающийся тем, что доставку анестетика в эпидуральное пространство осуществляют дозированно и порционно посредством доставляющего устройства типа венозного катетера, предпочтительно из фторопласта, и дозатора.

5. Способ по пп. 1 или 2, 3 и 4, отличающийся тем, что используют слабо концентрированные растворы анестетика для ведения в субарахноидальное и эпидуральное пространства.