Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза

 

Изобретение относится к медицине, хирургии. Может быть использовано при лечении рака желудка. Накладывают первый ряд задних швов между пищеводом и тонкой кишкой на расстоянии 20-25 мм от дистального конца пищевода. Сшивают боковые поверхности пищевода и безбрыжеечного участка тонкой кишки на протяжении 20-25 мм до конца пищевода и тонкой кишки. Накладывают второй ряд швов между пищеводом и тонкой кишкой. Иссекают овальным разрезом избыток передней стенки кишки. Накладывают первый ряд швов передней стенки. Погружают культю пищевода в тонкую кишку вторым рядом швов передней стенки. Способ позволяет повысить надежность анастомоза и создать антирефлюксный механизм. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении рака желудка.

По настоящее время самым тяжелым и частым осложнением после гастроэктомии и проксимальной резекции желудка остается несостоятельность швов пищеводно-кишечного соустья, приводящее к летальным исходам в 50-70% случаев.

С целью улучшения условий заживления анастомоза предложено множество способов выполнения пищеводно-кишечного анастомоза, направленных на создание оптимальных условий для его заживления и предупреждения несостоятельности швов.

Известен способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза, включающий формирование двухрядного /заднего и переднего/ расширяющего шва, проведение под контролем пальцев рук толстого зонда с последующим затягиванием заднего, затем переднего рядов расширяющих швов (Хирургия, 1986, 4, c. 69-71, "Формирование пищеводно-желудочного/кишечного/ анастомоза с применением расширяющего шва Н.И.Блохина".

Недостатком известного способа является сложность в исполнении, неравномерность погружения пищевода в кишку, что приводит к несостоятельности его швов.

Наиболее близким по достигаемому результату /прототипом/ является способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза, включающий создание инвагинации анастомоза с помощью нитей-держалок, проведенных в просвет кишки на 150 мм от ее края с выколом наружу, при натягивании нитей-держалок происходит инвагинация пщевода в кишку на 20-25 мм (К.Н.Цацаниди. "Модификация инвагинационного пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомоза после гастрэктомии и резекции кардии. - Дис. канд. мед. наук, Москва, 1965).

Недостатком известного способа является сложность в исполнении, неравномерность погружения пищевода в кишку из-за не равномерного натяжения нитей-держалок.

Положительным результатом заявляемого способа является упрощение способа и повышение надежности анастомоза за счет исключения несостоятельности швов, создания антирефлюксного механизма и формирования исскуственного желудка, исключающего демпинг-синдром.

Положительный результат достигается тем, что проксимально от края брыжейки кишки формируют ребра на протяжении 20-25 мм, что позволяет исключить неравномерное погружение внутреннего и среднего цилиндров, укрепляет анастомоз.

Способ осуществляют следующим образом.

Больного кладут на операционный стол, под спину на уровне мечевидного отростка подкладывают валик. Oпeрационное поле обрабатывают по Гроссиху, выполняют верхне-срединную лапаротомию с обходом пупка влево и вниз на 30-40 мм. Рану расширяют расширителями Сигала, мобилизуют желудок с большим и малым сальником. 12-перстную кишку прошивают аппаратом УО-40 с пересечением и перевязкой сосудов желудка и сальников, отсекают от желудка. Культю погружают в два полукисета и 3-образные швы. На пищевод накладывают зажим, желудок отсекают от пищевода и удаляют.

Для формирования пищеводно-кишечного анастомоза мобилизуют начальный отдел тощей кишки на расстоянии 100 мм от Трейцевой связки с пересечением 1-2 радиальных сосудов и рассечением брюшных листков брыжейки. На протяжении 40 мм стенку тощей кишки отделяют от брыжейки, проксимально накладывают аппарат УО-40, оставляя 30 мм скелетизированной тощей кишки. Прошивают два раза аппаратом УО-40 и пересекают между швами. Получают дистальную культю 30 мм без брыжейки с интрамуральным кровообращением, на нее накладывают две нити-держалки. Подготовленную таким образом кишку проводят через окно, сделанное в брыжейке поперечно-ободочной кишки и располагают так, чтобы брыжейка тонкой кишки была справа. При помощи зажима на пищеводе и ниток-держалок на тонкой кишке сближают задние поверхности анастомозируемых органов. На расстоянии 20,50-30 мм от зажима на пищеводе и в месте, где начинается культя брыжейки тонкой кишки (фиг.1) формируют задний ряд серозно-мышечных швов. Двумя швами фиксируют края пищевода и кишки и еще двумя швами между ними на одинаковом расстоянии укрепляют заднюю стенку анастомоза. После этого на края стенки пищевода и кишки накладывают три серозно-мышечных шва (фиг.2) на протяжении 20-25 мм в проксимальном направлении. Формируют ребра анастомоза, исключая тем самым неравномерность погружения внутреннего и среднего цилиндров, укрепляя анастомоз и разгружая внутренний и наружный швы. Краевые нити берут на зажимы. вскрывают просвет пищевода ниже зажима и на этом же уровне вскрывают заднюю стенку тонкой кишки /длина от вскрытого просвета тонкой кишки до культи брыжейки тонкой кишки составляет 20-25 мм, что соответствует длине культи пищевода/. Накладывают редкие узловые швы через все слои анастомоза задней стенки. Передняя стенка кишки имеет избыток, который иссекают овальным разрезом выше задней стенки на 15 мм (фиг.3). Формируют первый ряд передней стенки (фиг.4) редкими узловыми швами через все слои. Вторым рядом передней стенки инвагинируют культю пищевода в кишку, создавая инвагинационный анастомоз. Начинают его с левого края: вкол иглы делают на уровне культи брыжейки тонкой кишки в поперечном направлении с захватом серозно-мышечного слоя, второй вкол - в 20 мм от культи пищевода в поперечном направлении с захватом серозно-мышечного слоя. При завязывании узла наружный край анастомоза вворачивают в просвет тонкой кишки. Линия, образованная на передней стенке тонкой кишки, показывает, где надо делать вкол иглы на кишке. По этой линии проводят вкол иглой, второй вкол на пищеводе - аналагично предыдущему. Таких швов накладывают 5-6. Избыток передней стенки тонкой кишки позволяет погрузить пищевод в кишку на глубину 20-25 мм без натяжения наружных швов. Создается инвагинационный анастомоз, его проходимость проверяется проведением через него толстого желудочного зонда. При его завершении видно (фиг. 5), что отводящая часть тонкой кишки идет не вертикально вниз до анастомоза по Ру, а располагается влево на расстоянии 100 мм, затем уходит вниз и вправо к месту формирования анастомоза по Ру за счет брыжейки тонкой кишки. На фиг.6 проиллюстрирован конечный этап операции - вид на разрез сформированного эзофагоеюноанастомоза.

Клинический пример Больной П., 40 лет, поступил с жалобами на плохой аппетит и потерю массы до 6 кг. При эзофагогастроскопии "пищевод свободно проходим, в теле желудка слизистая инфильтрирована, бугристая, плотная. Гистологический диагноз: Перстневидно-клеточный рак.

Проведена операция из лапаротомного доступа с обходом пупка влево и вниз. При ревизии: опухоль поражает тело желудка, плотная, бугристая. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Произведена гастрэктомия. Сформирован инвагинационный эзофагоеюноанастомоз по предложенному способу.

Выписан из стационара на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 6 месяцев. Жалоб на дисфагию, жжение за грудиной, боли нет. При ФГC обнаружено, что слизистая пищевода на всем протяжении розовая, признаков эзофагита нет. Эзофагоеюноанастомоз хорошо проходим. При рентгеноскопии: бариевая взвесь свободно проходит и порционно поступает в отводящую кишку из искусственного желудка, образованного на 100 мм от анастомоза. Отводящая кишка б/о. В положении Тенделебурга затекания контрастной массы в пищевод нет.

Контрольный осмотр больного П. провели через 12 месяцев, 24 месяца с момента oперации. При ФГДС, рентгенологическом исследовании данных за демпинг-синдром, рефлюкс-эзофагита нет.

Таким образом, формирование ребер (сшивание краев тонкой кишки пищевода на расстоянии 20-25 мл) исключает неравномерное погружение внутреннего и среднего цилиндров, укрепляя тем самым анастомоз и разгружая внутренний и наружный швы. Наложение редких швов не вызывает нарушения кровоснабжения тканей в области анастомоза. Наружный ряд швов, наложенный на уровне культи брыжейки тонкой кишки, где имеется хорошее кровоснабжение стенки тонкой кишки за счет прямых сосудов брыжейки, вызывает его быстрое слипание и заживление, предупреждая его несостоятельность. Конструкция "чернильницы-непроливашки" создает антирефлюксный механизм. Образующийся изгиб влево на протяжении 200 м формирует искусственный желудок, исключающий демпинг-синдром.

Формула изобретения

Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза, включающий создание инвагината в кишку на 20-25 мм, отличающийся тем, что накладывают первый ряд задних швов между пищеводом и тонкой кишкой на расстоянии 20-25 мм от дистального конца пищевода и на уровне брыжейки тонкой кишки, затем сшивают боковые поверхности пищевода и безбрыжеечного участка тонкой кишки на протяжении 20-25 мм до конца пищевода и тонкой кишки, после чего накладывают второй ряд задних швов между пищеводом и тонкой кишкой, иссекают овальным разрезом избыток передней стенки кишки и накладывают первый ряд швов передней стенки, погружая культю пищевода в тонкую кишку с помощью второго ряда швов передней стенки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6