Способ кишечного шва

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при наложении кишечного шва. Накладывают однорядный узловой серозно-мышечно-подслизистый шов. Серозно-мышечный футляр тупо отсепаровывают на 2-3 мм от края слизистой оболочки. Проводят вкол в срез подслизистой основы одного из анастомозируемых отрезков кишки. Проводят иглу на расстоянии 1,5-3 мм с выколом у основания отсепарованной мышечной оболочки. Затем выполняют вкол в край мышечной оболочки. Далее выполняют выкол через серозную оболочку на 3-6 мм кнаружи от ее края. С противоположной стороны выполняют прошивание стенки аналогично в обратном порядке. Слизистую оболочку органа не захватывают. Способ позволяет увеличить площадь соприкосновения серозной оболочки соединяемых отрезков кишки. 2 ил.

Способ относится к медицине, конкретно к хирургической гастроэнтерологии, может быть использован при операциях на полых органах брюшной полости, в особенности - толстой кишки.

Из литературы известен шов Ламбера (1826) [Г.Е. Островерхов, Д.Н.Лубоцкий, Ю. М. Бомаш. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Мед-на. - 1972, с. 574-576]. Суть его заключается в том, что вкол и выкол хирургической иглы, с длиной стежка нити 3-5 мм, на каждой стороне соединяемых отрезков кишки проводится только через серозную или, дополнительно, мышечную оболочки, и при завязывании лигатуры достигается широкое сопоставление поверхностей серозной оболочки отрезков кишки.

Известен также однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов с двойным проши-ванием слоев, описанный А.В. Токаревой [А.В. Токарева. Сравнительная оценка различных видов кишечных швов у новорожденных и детей раннего возраста. // Хирургия. -1990. - N8. -с.17-20]. Суть его заключается в том, что последовательно выполняется вкол и выкол микрохирургической иглы с нитью с каждой из сторон соустья, захватывая в шов все слои стенки, за исключением слизистой оболочки, и завязывается снаружи; при этом широко сопоставляются серозные оболочки анастомозируемых отрезков кишки.

Известен однорядный сквозной шов L.Gambee (1956) [B-И.Корепанов, С.Х. Степанян, С.Ш. Погосян. Новые виды кишечного шва (обзор зарубежной литературы) // Хирургия. -1991. - N9. - с. 167-172], суть которого заключается в том, что при формировании задней губы анастомоза узлы нитей располагаются внутри просвета органа (Альберта-Жоли), а передней - на серозной оболочке; при этом шов передней губы осуществляется с двойным проколом с каждой стороны, проникающим в просвет органа. При этом достигается, прежде всего, широкое сопоставление поверхностей серозной оболочки кишки.

Известен двурядный шов И.Д. Кирпаговского с раздельным сопоставлением внутреннего (за надслизистую основу) и наружного, серозно-мышечного анатомических футляров кишки [И.Д. Кирпяговский. Кишечный шов и его теоретические основы. - М.: Мед-на. - 1964. - 174 с.]. Суть его заключается в том, что при закрытых раздавливающими жомами каналах кишечных отрезков, прошивается и сопоставляется подслизистая оболочка непрерывными матрацными или отдельными швами, которые завязываются после снятия жомов, герметизируя соустье. Затем накладываются серозно-мышечные швы с сопоставлением серозных оболочек отрезков кишки. Таким образом, достигается сопоставление однородных оболочек кишки - подслизистой, мышечной и серозной.

Известен однородный шов G.Krafcser (1981) [В.И. Корепанов, С.Х. Степанян, С.Ш. Погосян. Новые виды кишечного шва (обзор зарубежной литературы) // Хирургия. -1991. - N9. - с.167-172], суть которого заключается в том, что задняя губа анастомоза формируется сквозными узловыми швами, тангенциально проведенными у основания слизистой оболочки, с узлами в просвете кишки, а передняя - швами типа Ламбера, но с подхватыванием в шов подслизистой оболочки. Таким образом, достигается широкое сопоставление плоскостей серозной оболочки анастомозируемых отрезков кишки, а по задней губе - подслизистой основы.

Наиболее близким к заявленному является однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова-Бира-Магешука [И.Д. Кирпаговский. Кишечный шов и его теоретические основы. - М.: Мед-на. - 1964. - 174 с.]. Суть его заключается в том, что вкол иглы проводится со стороны серозной оболочки с одной стороны, захватывая серозную и мышечную оболочки, и выходя в срез подслизистой, затем снова вколом через подслизистую - в мышечную и серозную оболочки, с выколом на 3-5 мм от края отрезка кишки, с завязыванием узла на серозной оболочке (шов Пирогова-Бира). Тот же шов, но выполняемый, начиная со вкола иглы, в срез подслизистой оболочки и с завязыванием узла со стороны канала органа, предложен В.П. Магешуком (1945, 1952). Таким образом, данный шов, при правильной технике его выполнения, обеспечивает сопоставление подслизистой, мышечной и серозной оболочек анастомозируемых органов, а также большую скорость прорезывания лигатур за счет узлов, обращенных внутрь канала органа.

Недостатками указанного способа шва являются небольшая площадь сопоставления поверхностей серозной оболочки соединяемых отрезков кишки, возможность нарушения адаптации подслизистой оболочки при завязывании нитей, длительная (до 3 месяцев и более) миграция шовных лигатур в канал органа, вызывающая задержку регенерации соустий вследствие изъязвлений слизистой оболочки, развитие рубцово-стенотического процесса в зоне анастомоза из-за частичного заживления раны по линии соустья вторичным натяжением.

Целями предлагаемого изобретения являются увеличение площади соприкосновения серозной оболочки соединяемых отрезков кишки, исключение нарушений адаптации краев подслизистой основы, ускорение миграции швов в канал органа и сроков регенерации слизистой оболочки, уменьшения рубцово-стенотического процесса в соустье.

Указанные цели в предлагаемом способе кишечного шва достигаются тем, что после выполнения резекции участка кишки или иссечения краев ее раны, серозно-мышечный футляр кишки предварительно тупо отсепаровывают на 2-3 мм от края слизистой оболочки, осуществляют вкол в срез подслизистой оболочки одного из анастомозируемых отрезков кишки, проводя иглу в ней на расстояние 1,5-3 мм, с выколом у основания отсепарованной мышечной, затем вкол выполняют в край последней, на уровне ее продольного слоя, а выкол - через серозную, на 3-6 мм от точки вкола; с противоположной стороны вкол осуществляют в серозную оболочку, с захватом поверхностного мышечного слоя, на расстоянии 3-6 мм от края последнего, выкалывают иглу в срез мышечной оболочки, затем осуществляют вкол в подслизистую основу у основания мышечной на 1,5-3 мм от свободного края и выкол - у ее среза, также без захвата слизистой оболочки. Проведение шва на 1,5-3 мм через край подслизистой оболочки с каждой стороны исключает нарушение адаптации краев подслизистых оболочек в соустье; захват в шов только наружного слоя мышечной оболочки и проведение шва через ее срез, обусловливает ускорение миграции лигатур в канал органа и улучшение условий для регенерации слизистой оболочки соустья, уменьшение рубцово-стенотического процесса в соустье, а также позволяет увеличить длину серозно-мышечного стежка с каждой стороны до 3-6 мм и, следовательно, площадь соприкосновения серозных поверхностей анастомозируемых отрезков кишки.

Указанный способ осуществляется так. После выполнения резекции участка кишки или иссечения краев ее раны, наложения угловых серозно-мышечных швов-держалок, края слизистой оболочки кишки, включая ее подслизистую основу (1, 2) захватывают пинцетами, маленьким тупфером тупо сдвигают ткани серозной (5) и мышечной оболочек (3, 4) на 1-3 мм от среза каждого из анастомозируемых органов; выполняют вкол агравмагической иглы малой кривизны с нитью (6) в срез подслизистой оболочки (2) без захвата слизистой (1) и выкалывают ее через 1,5-3 мм у основания отсепарованной мышечной оболочки (3) [фиг.1]. Далее вкалывают иглу в срез мышечной оболочки, захватывая только ее поверхностный слой (4) с длиной стежка 3-6 мм и выкалывают через серозную оболочку (5). Следующий вкол иглы выполняют в серозную оболочку (5) противоположного отрезка кишки на 3-6 мм от края мышечной оболочки (3, 4), проводя нить в наружном слое гладкой мускулатуры (4), и выкалывают в ее срез [фиг.1]. Затем иглу вкалывают в подслизистую оболочку (2) у основания отсепарованной мышечной (3) и проводят, не захватывая слизистую (1), на расстояние 1,5-3 мм, выкалывая иглу в край подслизистой оболочки (2) [фиг.1]. Сближают края соустья, натягивая нить (6) и завязывают ее со стороны канала органа, сопоставляя подслизистую оболочку (2) и инвагинированные поверхности серозной (5) [фиг. 2] . Наложение 1-2 последних швов передней губы соустий выполняют, начиная вкол с серозной оболочки одного из соединяемых отрезков кишки и завязывая их со стороны серозной оболочки.

Предлагаемый способ кишечного шва апробирован в эксперименте при наложении 7 анастомозов толстой кишки конец-в-конец у 6 взрослых беспородных собак со сроками наблюдения 7-30 суток. Внутриполостных осложнений, летальных исходов у опытных животных не наблюдали.

Способ кишечного шва применен в клинике в 1 хирургическом отделении ОКБ 1 г. Екатеринбурга при оперативном лечении трех больных со сформированными толстокишечными свищами. Осложнений, связанных с применением способа, не выявили.

Пример. Больная П-ва О.И., 28 лет, ИБ N24154, поступила в 1 х.о. ОКБ 1 Свердловской области, (г. Екатеринбург) 28.11.95.

Диагнозы при поступлении и клинический: Сформированный полный губовидный толстокишечный свищ (по типу двуствольной трансверзостомы). Гнойный свищ брюшной стенки. 24.04.95 - тупая травма живота. 26.04.95 - оперирована в ЦРБ по поводу калового перитонита, поперечного неполного разрыва печеночного угла поперечной ободочной кишки. Выполнены ушивание раны кишки, санация и дренирование нижнего этажа брюшной полости. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов толстой кишки, что потребовало релапаротомии на 4 сутки после первой операции. Выполнена экстраперитонизация печеночного угла ободочной с отверстием несостоятельности шва, повторная санация гнойно-калового абсцесса и затеков брюшной стенки. В дальнейшем свищ сформировался в полный, с высокой, но мягкой шпорой, по типу двуствольной трансверзостомы. 28.11.95 поступила в 1 х.о. ОКБ-1 для оперативного закрытия свища.

14.12.95 - под эндотрахеальным наркозом операция: лапаротомия, внутрибрюшинное закрытие свища - после выделения из спаек и сращений, иссечения краев свищевого отверстия выполнен поперечный анастомоз ободочной кишки в 3/4 (с сохранением части мягкой "шпоры" свища) отдельными узловыми серозно-мышечно-подслизистыми однорядными швами (пролен 2,0 на атравматической игле), с вколом в срез подслизистой оболочки с одной стороны соустья, проведением в ней иглы на 2-3 мм и выколом, повторным вколом в край поверхностного слоя предварительно тупо отсепарованной мышечной оболочки и выколом через серозную на 5 мм от ее края; первый вкол иглы на противоположной стороне анастомоза осуществляли в серозную оболочку кишки на расстоянии 5-6 мм от края, проводя иглу с нитью к срезу мышечной оболочки, захватывая ее наружный слой, зятем выкол; второй вкол иглы - в подслизистую основу у основания отсепарованной мышечной оболочки, с проведением иглы с нитью в ней на протяжении 2-3 мм и выколом у края слизистой оболочки без ее прокалывания. Узлы завязывали со стороны канала органа, два последних шва на передней губе анастомоза выполнили по описанной технике, но первый вкол осуществляли через серозную оболочку, а завязывание лигатур - снаружи. Брюшную стенку послойно ушили наглухо.

Газы отошли самостоятельно на 2 сутки, стул появился на 3 сутки после операции. В течение 3-4 суток после появления стула отмечали его учащение до 4-6 раз в сутки, к 8 суткам после операции стул стал оформленным, установился 2 раза в сутки. 20.12.95 на перевязке отмечено нагноение двух кожных швов в углу раны, которые сняты и разведены, ранка затянулась вторичным натяжением через 5 суток. 26.12.95 больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Формула изобретения

Способ кишечного шва, включающий наложение однорядного узлового серозно-мышечно-подслизистого шва, завязывание лигатур со стороны слизистой оболочки соустья, отличающийся тем, что серозно-мышечный футляр кишки предварительно тупо отсепаровывают на 2-3 мм от края слизистой оболочки, осуществляют вкол в срез подслизистой основы одного из анастомозируемых отрезков кишки, проводя иглу в ней на расстояние 1,5-3 мм с выколом у основания отсепарированной мышечной оболочки, затем вкол выполняют в край мышечной, проводя иглу в ее поверхностном слое, а выкол - через серозную оболочку, на 3-6 мм кнаружи от ее края; с противоположной стороны вкол осуществляют в серозную оболочку, с захватом наружного мышечного слоя, на расстоянии 3-6 мм от края последнего, выкалывают иглу в срез мышечной оболочки, затем осуществляют вкол в подслизистую основу на 1,5-3 мм от ее свободного края, у основания отсепарованной мышечной оболочки, а выкол - через срез подслизистой, без захвата слизистой оболочки органа.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2