Способ аортобедренного шунтирования

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для аортобедренного шунтирования. Способ включает лапаротомию из минилапаротомного доступа, в котором устанавливают ретрактор с крючками, размещенными под углом α == 120-130^o к передней брюшной стенке. Срез боковых поверхностей основной бранши протеза проводят по дуге, обеспечивающей формирование анастомоза в виде окружности. При выполнении левой стороны анастомоза протез находится на расстоянии от аорты и вне брюшной полости, после чего концы нитей растягивают и протез подводят к аорте. Способ позволяет улучшить гемодинамические характеристики проксимального анастомоза, снизить травматичность операции и уменьшить сроки реабилитации. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к способу аортобедренного шунтирования, и может быть использовано при операциях на терминальном отделе аорты и аортоподвздошной зоны при атеросклеротических и других видах поражений этого сосудистого региона.

Известен способ аортобедренного шунтирования [1], при котором операцию осуществляют следующим образом. Вначале проводят ревизию бедренных артерий из разрезов в верхней трети обоих бедер по проекционным линиям артерий, далее выполняют доступ к аорте из полной срединной лапаротомии, после чего петли тонкого кишечника и большой сальник выводят из брюшной полости наружу и перемещают кверху и вправо, удерживая их в этом положении с помощью зеркал, крючков или ретрактора, установленных под углом 90^o к передней брюшной стенке. Далее рассекают пареитальный листок брюшины, при этом обнажается аорта. Для выполнения непосредственно шунтирования перекрывают кровоток по данному отделу аорты наложением зажима либо пристеночно, либо поперечно. Далее проводят аортотомию и формирование окна для проксимального анастомоза основной браншии бифуркационного протеза с аортой. После подготовки протеза выполняют непосредственно анастомоз протеза с аортой. При этом протез готовят следующим образом. Основную браншиу протеза растягивают и сжимают по боковым поверхностям, после чего проводят косой срез основной браншии, длина которого соответствует длине разреза аорты. При выполнении анастомоза используют непрерывный обвивной шов, который шьют от пятки протеза снизу вверх, таким образом вначале шьют левую часть анастомоза, затем правую, после чего нити перевязывают отдельным узлом. Форма анастомоза принимает вид овала. Далее проводят туннелирование забрюшинной клетчатки до бедренной артерии при помощи указательных пальцев обеих рук хирурга и в сформированные туннели проводят бифуркационные бранший протеза. Затем выполняют дистальные анастомозы бифуркационных браншии протеза с бедренными артериямми. После этого открывают кровоток по аортобедренному протезу - шунту. Выполняют ушивание операционных ран.

В известном способе аортобедренного шунтирования выполняют косой срез основной браншии, в результате чего получают анастомоз в форме овала, который не обеспечивает адекватных гемодинамических характеристик анастомоза. Наряду с упомянутыми недостатками при операциях известным способом возможны ранние эмболические и тромботические осложнения, обусловленные высокой степенью травматичности операции, и длительные сроки реабилитации больного.

Задачей предлагаемого способа аортобедренного шунтирования является улучшение гемодинамических характеристик проксимального анастомоза и устранение причин ранних эмболических и тромботических осложнений, снижение травматичности операции и уменьшение сроков реабилитации больного.

Для решения этой задачи в известном способе аортобедренного шунтирования, включающем лапаротомию, установку ретрактора с крючками, выделение инфраренального отдела аорты с ее бифункцией, аортотомию, подготовку протеза посредством среза основной браншии по боковым поверхностям и формирование анастомоза, операцию осуществляют из минилапаротомного доступа, в котором устанавливают ретрактор с крючками, размещенными под углом α=120-130^o к передней брюшной стенке, при этом срез боковых поверхностей основной браншии протеза проводят по дуге, обеспечивающей формирование анастомоза в виде окружности, а анастомоз формируют на расстоянии от аорты сверху вниз.

Способ аортобедренного шунтирования иллюстрируется чертежами, где на фиг. 1 изображен вид операционного пространства с минилапаротомным доступом, в котором установлен ретрактор с крючками, на фиг.2 - проксимальный анастомоз основной браншии бифуркационного протеза с аортой, на фиг.3 - приспособление для туннелирования и захвата браншии.

Предлагаемый способ аортобедренного шунтирования осуществляют следующим образом. На первом этапе операции выполняют ревизию бедренных артерий из разрезов в верхней трети обоих бедер по проекционной линии бедренных артерий. Доступ к аорте проводят из минилапаротомного разреза длиной 5-5,5 см. Далее производят установку ретрактора 1, с помощью крючков 2 которого, размещенных под углом α= 120-130^o к передней брюшной стенке, петли кишечника и большой сальник смещают кверху и вправо без выведения их из брюшной полости. Доступ к аорте проводят через левый брыжеечный синус после рассечения париетальной брюшины. Препарирование аорты проводят ножницами с изогнутыми рабочей частью и браншиами. Кровоток по аорте перекрывают аортальными зажимами с изогнутыми браншиами путем либо пристеночного отжатая, либо поперечного. После аортотомии скальпелем с помощью изогнутых ножниц проводят формирование окна для проксимального анастомоза, которое выкраивают в виде окружности. Подготовку основной браншии 4 протеза 3 осуществляют следующим образом. Основную браншиу 4 протеза 3 растягивают по длине, сжимают по боковым поверхностям и через края 5 проводят по дуге, обеспечивающей при сшивании протеза 3 с аортой 6 анастомоз в виде окружности. Выполняют анастомоз основной браншии 4 с аортой 6 по типу: конец - в бок. Вначале шьют левую полуокружность 7 анастомоза сверху вниз с аорты 6 на протез 3. При выполнении левой стороны (полуокружность 7) анастомоза протез 3 находится на расстоянии от аорты 6 и вне брюшной полости. После этого концы нитей растягивают и протез 3 подводят к аорте 6. Далее формируют правую полуокружность 8 анастомоза сверху вниз с протеза 3 на аорту 6. Форма анастомоза принимает вид окружности.

После завершения анастомоза зажим с аорты 6 снимают, при этом бифуркационные браншии 9 и 10 протеза 3 пережаты отдельными зажимами. Туннелирование браншией 9 и 10 осуществляют с помощью приспособления для туннелирования и захвата браншии. Для этого проводят трубку 11 упомянутого приспособления по ходу паравазальной клетчатки от бедренной артерии к аорте 6. В трубку 11 вводят собственно захват 12, соединенный с подпружиненной скобкой 13 посредством проволоки 14, после чего бифуркационную браншиу 9 выводят с помощью захвата 12 из брюшной полости к бедренной артерии, затем захват 12 отсоединяют от браншии 9 с помощью подпружиненной скобы 13, после чего трубку 11 плавно извлекают из клетчатки. Аналогичным способом осуществляют туннелирование браншии 10 к противоположной бедренной артерии. Выполняют дистальные анастомозы браншией 9 и 10 с соответствующими бедренными артериями. После этого снимают зажимы с браншией 9 и 10, открывают кровоток по аортобедренному протезу - шунту и выполняют ушивание операционных ран.

Пример. Больной Н., 61 год, поступил в отделение реконструктивной хирургии сосудов ОКБ 1 30 июня 2001 года с жалобами на явления перемежающейся хромоты через 30-40 м. Давность заболевания 0,5 года. При физикальном обследовании выявлено резкое ослабление пульсации на правой бедренной артерии и отсутствие пульса на левой бедренной артерии. На дистальных сегментах конечностей пульсации не определено. При аускультации аорты грубый систолический шум над подвздошными артериями. При аортографии выявлено: окклюзия левой общей подвздошной артерии, 90%-ный стеноз правой общей подвздошной артерии, проходимость глубоких артерий бедра сохранена, диффузный стенозирующий процесс в поверхностных бедренных артериях. На основании проведенного обследования выставлен диагноз: атеросклеротическая окклюзия подвздошной артерии слева, стеноз подвздошной артерии справа, синдром Лериша, ишемия нижних конечностей II Б стадии по А.В.Покровскому.

Больному 5 июля 2001 года выполняли операцию бифуркационного аортобедренного шунтирования из минилапаротомного доступа.

Этап I. Проводили ревизию бедренных артерий по традиционной методике.

Этап II. Производили минилапаротомию из срединного параумбиликального разреза передней брюшной стенки. Устанавливали ретрактор 1 и с помощью крючков 2, размещенных под углом α=120-130^o по отношению к поверхности раны, и салфеток, введенных в брюшную полость, проводили смещение тонкого кишечника для получения необходимой экспозиции аорты. Рассекали изогнутыми ножницами париетальную брюшину левого брыжеечного синуса над аортой и препарировали аорту с нижней брыжеечной артерией (НБА). В результате получали экспозицию аорты от уровня левой почечной вены до бифуркации. Производили пристеночное отжатие аорты на уровне устья НБА и ниже. Проводили продольную аортотомию скальпелем с формированием окна для проксимального анастомоза. После этого подготавливали протез следующим образом. Основную браншиу 4 протеза 3 растягивали по длине, сжимали по боковым поверхностям и проводили срез края 5 по дуге. Выполняли анастомоз основной браншии 4 с аортой 6 по типу: конец - в бок. Вначале шили левую полуокружность 7 анастомоза сверху вниз с аорты 6 на протез 3. При выполнении левой стороны (полуокружность 7) анастомоза протез 3 находился на расстоянии от аорты 6 и вне брюшной полости. После этого концы нитей растягивали и протез 3 подводили к аорте 6. Далее формировали правую полуокружность 8 анастомоза сверху вниз с протеза 3 на аорту 6. Форма анастомоза принимала вид окружности. После завершения анастомоза зажим с аорты 6 снимали, при этом бифуркационные браншии 9 и 10 протеза 3 были пережаты отдельными зажимами. Далее приступали к туннелированию браншией 9 и 10 с помощью приспособления для туннелирования и захвата браншией.

Для этого проводили трубку 11 упомянутого приспособления по ходу паравазальной клетчатки от бедренной артерии к аорте 6. В трубку 11 вводили собственно захват 12, соединенный с подпружинной скобой 13 посредством проволоки 14, и бифуркационную браншиу 9 выводили с его помощью из брюшной полости к бедренной артерии 15. Затем захват 12 отсоединяли от браншии 9 с помощью подпружинной скобы 13, после чего трубку 11 плавно извлекали из клетчатки. Аналогичным образом осуществляли туннелирование браншии 10 к противоположной бедренной артерии.

Этап III. После завершения туннелирования браишией 9 и 10 выполняли дистальные анастомозы их с бедренными артериями 15 и 16. Затем снимали зажимы с браншией 9 и 10 и осуществляли пуск кровотока по протезу 3. Операционную рану ушивали. В течение 6 ч больной находился в отделении реанимации, после чего был переведен в отделение реконструктивной хирургии сосудов. В результате проведенной операции достигнута адекватная реваскуляризация нижних конечностей, что подтвердилось клиническими данными - исчезновение явлений перемежающейся хромоты и данными контрольной аортографии - нормальная проходимость аортобедренного шунта и контрастированием дистального сосудистого русла. Больного выписали из отделения реконструктивной хирургии сосудов ОКБ 1 на десятые сутки после операции под наблюдение хирурга по месту жительства.

Предлагаемый способ аортобедренного шунтирования имеет следующие преимущества в сравнении с известными способами. Выполнение дугообразного среза края основной браншии протеза позволяет получить анастомоз ее с аортой в виде окружности, что обеспечивает улучшение гемодинамических характеристик проксимального анастомоза. При этом выполнение шитья анастомоза на расстоянии от аорты создает условия для более тщательного визуального контроля ее внутренней стенки, что, в свою очередь, способствует улучшению гемодинамических характеристик анастомоза за счет уменьшения риска расслоения стенки аорты, отрыва интимы, что устраняет причину ранних эмболических и тромботических осложнений, способствует снижению травматичности операции и уменьшению срока реабилитации больного. Наряду с этим, выполнение операции из минилапаротомного доступа с формированием операционного пространства в виде усеченного конуса путем установки крючков ретрактора под углом α=120-130^o к поверхности передней брюшной стенки, позволяет обеспечить адекватный визуальный контроль аорты при выполнении анастомоза ее с протезом, что обусловливает более высокие гарантии профилактики эмболических и тромботических осложнений и способствует снижению травматичности операции и уменьшению сроков реабилитации больных. Помимо этого, установка крючков ретрактора под упомянутым углом позволяет обеспечить адекватную экспозицию аорты без выведения тонкого кишечника наружу при малом разрезе передней брюшной стенки, что также позволяет снизить травматичность операции и уменьшить сроки реабилитации больных. Кроме того, туннелирование и проведение бифуркационных браншией к бедренным артериям с помощью приспособления для туннелирования и захвата браншией обеспечивает гарантию от перекрута бифуркационных браншией, что в свою очередь способствует улучшению гемодинамических характеристик проксимального анастомоза.

Источники информации 1. Ю.В. Белов. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники, М., ДеНово, 2000, с. 91-106.

Формула изобретения

Способ аортобедренного шунтирования, включающий лапаротомию, установку ретрактора с крючками, выделение инфраренального отдела аорты с ее бифуркацией, аортотомию, подготовку протеза посредством среза основной бранши по боковым поверхностям и формирование анастомоза, отличающийся тем, что операцию осуществляют из минилапаротомного доступа, в котором устанавливают ретрактор с крючками, размещенными под углом α=120-130° к передней брюшной стенке, при этом срез боковых поверхностей основной бранши протеза проводят по дуге, обеспечивающей формирование анастомоза в виде окружности, анастомоз шьют сверху вниз; при этом при выполнении полоокружности анастомоза протез находится на расстоянии от аорты и вне брюшной полости, затем протез подводят к аорте и завершают анастомоз.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3