Способ фиксации дужки позвонка при ляминопластике на поясничном отделе позвоночника

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии, нейрохирургии, и может быть использовано при травме позвоночника (осложненной, неосложненной любого отдела позвоночника), нейрохирургических вмешательствах на спинном мозге и его корешках, дегенеративных поражениях позвоночника. Для надежной фиксации пропиленных дужек позвонков в раннем и отдаленном послеоперационном периоде при ляминопластике на поясничном отделе позвоночника на уровнях стеноза выполняют интерлямиэктомию с одной, а при необходимости с двух сторон, надпил дужки(ек) выполняют клиновидной формы основанием наружу, а вершиной к внутриканальной кортикальной кости; имплантат(ы) внедряют нижним краем в эпидуральное пространство, размер его (их) превышает размер дефекта дужки позвонка на 3 мм, а поперечный размер дужки - на 5 мм.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии, нейрохирургии, и может быть использовано при травме позвоночника (осложненной, неосложненной любого отдела позвоночника), нейрохирургических вмешательствах на спинном мозге и его корешках, дегенеративных поражениях позвоночника.

Известен способ ляминопластики Nakano N. (1988), он предлагает в каждом остистом отростке на протяжении декомпрессии делать отверстие, которое в дальнейшем используется для подшивания к фасции. Резецируется на участке левая полудужка медиальнее межпозвонковых суставов, а в правой производится пропил, по которому затем проходит перелом при поднимании дуги вправо. Затем остистый отросток подшивается к фасции для сохранения "открытого состояния", а на образованный дефект дуги укладывается свободная жировая ткань.

Tomita (1988) предложил укладывать в дефект пропила аутокостный трансплантат в качестве распорки. Nakano К. (1993) в пропил остистых отростков (метод ляминопластики по типу "двустворчатой двери") укладывал имплантат из пористой керамики и фиксировал трансплантат проволокой. В дальнейшем применялось множество трансплантатов в качестве распорки; гидроксиапатит Nagashima Т. , Ohshima Y. , Takeuchi Н. (Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi 1995 Apr.), титановые чашки O'Brien M.F., Peterson D., Casey A.T., Crockard H.A. (Spine. 1997 Apr. 15; 22(8):926-7), биоактивная керамика Tsuzuki N., Abe R., Saiki K., Iizuka Т. (Int Orthop 1996). Однако рассасывающиеся полимерные материалы по своим биомеханическим свойствам уступают костной ткани. Что касается пористых углеродистых материалов и пористой керамики, то основным их недостатком является хрупкость, отсутствие эластичности, свойственной костной ткани. Как показал анализ отдаленных результатов, стабилизирующий эффект пористой керамики сохраняется в течение 3-4-х мес после операции. В последующем в связи с резорбцией кости на границе контакта с имплантатом возникает подвижность и формируется неоартроз, а расклинивающий эффект имплантата быстро теряется из-за протрузии имплантата в губчатую кость тела позвонка (Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. - Томск, 1998, с. 256).

Наиболее близким к заявляемому является способ авторов Н.Г. Фомичева, В. Э. Гюнтера, Н.В. Корнилова (Новые технологии в хирургии позвоночника с использованием пористых имплататов с памятью формы. Томск, 2002 г., 128 с.).

Методика ляминопластики по типу "одностворчатой двери". На уровне позвоночного стеноза с одной из сторон производится сквозной пропил дужек медиальнее суставных отростков. С другой стороны эти дужки тоже пропиливаются, но не насквозь, а лишь до внутриканальной кортикальной кости. В области слепого пропила дужки надламываются и отводятся в сторону. В образовавшийся дефект вводится аутокостный имплантат в качестве распорки. Таким образом, операция направлена на расширение стенозированного позвоночного канала.

На поясничном уровне авторы выполняют ляминопластику по типу "одностворчатых дверей". Это обусловлено тем, что клиническая симптоматика при дегенеративных стенозах поясничного отдела позвоночника, как правило, латерализована и указывает сторону большей компрессии сосудисто-нервных образований. Поэтому ляминопластика может быть дополнена декомпрессией через сформированный сквозной дефект в боковых отделах дужек.

При ляминопластике по типу "Двустворчатых дверей" использовались имплантаты из нитинола, которые вводили в качестве распорки в сформированный дефект дужек, увеличивая тем самым диаметр позвоночного канала и формируя его заднюю стенку. Способ эффективен, но не лишен недостатков. Не указано, какой формы и размером выполняется надпил в дужках позвонков, так как при малой ширине надпила надломить и отвести дужку в сторону на необходимое для устранения стеноза расстояние не представляется возможным. Наоборот, при чрезмерном выполнении надпила и отведении дужки в сторону будет формироваться псевдоартроз из-за недостаточного контакта кости между дужкой и корнем дуги. Также имплантат вводится в качестве распорки в дефект между разведенными краями дужки. Таким образом, при размере имплантата, меньшем или равном дефекту дужки позвонка, возможна его миграция с последующим сдавлением сосудисто-нервных образований, или же будет потерян эффект "открытой двери". Интраканальная декомпрессия сосудисто-нервных образований через сформированный сквозной дефект дужки представляет технические сложности, так как такой доступ к интраканальным сосудисто-нервным образованиям не дает достаточного обзора и невозможно выполнение частичной медиальной фасетэктомии или удаление мигрировавшей грыжи диска. В случае если одним из факторов стеноза является гипертрофированная желтая связка, то удаление ее только на уровне резицированной части дужки в полной мере не устраняет стеноз.

Задачи изобретения: разработать способ надежной фиксации пропиленных дужек позвонков в раннем и отдаленном послеоперационном периоде при ляминопластике.

Решение поставленной задачи позволит улучшить результаты операций и отдаленные исходы лечения при операциях на задних структурах позвоночника (уменьшение числа больных, страдающих такой серьезной патологией, как полисегментарный стеноз позвоночного канала), то есть имеет место положительный лечебный эффект. При использовании предложенного способа имеет место экономический эффект, который заключается в том, что пациент не будет требовать дополнительного лечения в послеоперационном периоде, а в дальнейшем - повторных операций. При использовании предложенного способа имеет место социальный эффект - больные сохранят или восстановят трудоспособность.

Технический результат достигается за счет того, что обеспечивается надежная фиксация фрагментов дужек, предупреждается перидуральный фиброз.

Поставленная задача решается за счет того, что, надпил выполняют клиновидной формы основанием наружу, вершиной к внутриканальной кортикальной кости, в образовавшийся дефект на стороне пропила внедряют имплантат, так чтобы его край находился в эпидуральном пространстве, размер имплантата превышает размер дефекта дужки позвонка на 3 и на 5 мм поперечный размер дужки.

Способ осуществляется следующим образом. Под общим обезболиванием в поясничном отделе позвоночника на уровнях стеноза выполняют интерляминэктомию с одной, а если необходимо, то и с двух сторон для адекватной внутриканальной декомпрессии. Под визуальным контролем дурального мешка и корешков с одной стороны медиальнее суставных отростков выполняют сквозной пропил дужки, а с другой стороны производят надпил до внутриканальной кортикальной кости, по которой затем проходит перелом при поднимании дужки влево. Надпил выполняется клиновидной формы, основанием наружу, а вершиной к внутриканальной кортикальной кости. Это необходимо для того, чтобы при надламывании и отведении дужки в сторону точка вращения была на уровне внутриканальной кортикальной кости и площадь соприкосновения костной ткани корня дужки и собственно дужки позвонка после отведения ее в сторону была наибольшей. Затем в образованный дефект с противоположной стороны внедряют имплантат из пористого нитинола размером больше чем дефект дужки на 3 мм и больше поперечного размера дужки на 5 мм. Это обеспечивает наибольшую площадь соприкосновения между костью и имплантатом. Имплантат внедряется таким образом, что нижний его край находится в эпидуральном пространстве. Это будет препятствовать возникновению грубого перидурального фиброза. Учитывая пористость имплантата, максимально приближенную к пористости спонгиозы позвонка, его больший на 3 мм размер, чем дефект в дужке позвонка, а также плотный контакт кости в месте надпила, достигают первичную стабильную фиксацию оперированной дужки, формируют заднюю стенку позвоночного канала, прочно ее фиксируя в необходимом положении. Послойно ушивают рану.

Пример конкретного выполнения способа в клинике.

Пациент Б. 53 л., и/б 238, 2002 г. Поступил в клинику нейроортопедии с диагнозом: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, дегенеративный полисегментарный стеноз поясничного отдела позвоночника, наиболее выраженный на уровнях L2-L3, L3-L4, L4-L5, грыжа диска L3-L4, радикулопатия L5, S1 с обеих сторон, синдром каудогенной перемежающейся хромоты, люмбалгия.

29.01.02 г. Операция: Ляминопластика по типу "одностворчатой двери" L3, L4. Удаление грыжи диска L3-L4.

Под общим обезболиванием произведен линейный разрез мягких тканей по линии остистых отростков L2-L5. Скелетированы междужковые промежутки L2-L3-L4-L5 с обеих сторон. Произведена интерляминэктомия L2-L3-L4-L5 справа. Эпидуральная клетчатка отсутствует, пульсации т.м.о. не определяется. Корешки спинного мозга справа сдавлены гипертрофированными суставными отростками. Выполнена частичная медиальная фасетэктомия на этих уровнях. Обнаружена транслигаментарная грыжа диска L3-L4 справа, сдавливающая корешки. Грыжа удалена. Кюретаж диска. Корешки спинного мозга и дуральный мешок расправились, лежат свободно, пульсируют. Произведен сквозной пропил дужек L3, L4 справа, кнутри от суставных отростков и клиновидный надпил основанием наружу и вершиной, обращенный к внутриканальной кортикальной кости с ее сохранением этих же дужек слева. Дужки надломлены и отведены влево. В пропилы дужек справа введены распорки-импланты из пористого нитинола размером, на 3 мм большим, чем дефект в дужке и на 5 мм больше, чем поперечный размер дужки позвонка. Нижний край имплантатов находится в эпидуральном пространстве. Имплантаты прочно заклинились в образованных дефектах. Гемостаз. Послойно швы на рану. Йод. Ас. повязка.

В послеоперационном периоде наросла сила в ногах: в разгибателях обеих стоп с 3 до 4 б., в сгибателях с 1 до 3 б., отмечен полный регресс болевого синдрома, значительный регресс каудогенной перемежающейся хромоты. Нарушения чувствительности прежние. Швы сняты на 10 сутки. Заживление первичное.

На контрольных рентгенограммах поясничного отдела позвоночника отмечено правильное стояние имплантатов из пористого нитинола.

При рентгенографическом обследовании спустя 3 мес смещения имплантатов нет. Отрицательной неврологической динамики не отмечено.

Формула изобретения

Способ фиксации дужки позвонка при ляминопластике на поясничном отделе позвоночника путем выполнения интерляминэктомии, при этом с одной стороны медиальнее суставных отростков выполняют сквозной пропил дужки, а с другой стороны производят надпил до внутриканальной кости, внедрения имплантата из пористого нитинола в дефект дужки, отличающийся тем, что надпил выполняют клиновидной формы основанием наружу, вершиной к внутриканальной кортикальной кости, в образовавшийся дефект на стороне пропила внедряют имплантат так, чтобы его край находился в эпидуральном пространстве, размер имплантата превышает размер дефекта дужки позвонка на 3 мм и на 5 мм поперечный размер дужки.