Способ консервативной дезинвагинации

 

Изобретение относится к медицине, детской хирургии. Нагнетают в прямую кишку в условиях масочного наркоза воздуха. Объем вводимого воздуха составляет 250-340 см³ на килограмм веса. Затем переводят больного на эндотрахеальный наркоз. Вводят внутривенно мигорелаксанты. После расслабления мышц передней брюшиной стенки и диафрагмы объем вводимого воздуха увеличивают на 10-20%. Способ позволяет повысить эффективность консервативной кишечной дезинвагинации у детей. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и может быть использовано для лечения инвагинации кишечника у детей.

Наиболее частым видом приобретенной кишечной непроходимости в детском возрасте является инвагинация кишечника, при этом превалируют острые формы, составляя 98,5%.

Аналогом заявляемого способа служит способ консервативной дезинвагинации кишечника, при котором под рентгенологическим контролем в толстую кишку нагнетается воздух под определенным давлением (С.Я. Долецкий, Ю.Ф. Исаков. Детская хирургия. Часть 2, 1970, с. 729).

Недостатком способа является то, что манипуляция применяется лишь под премедикацией, что вызывает беспокойство ребенка, напряжение мышц передней брюшной стенки и в конечном итоге сопровождается достаточно высоким удельным весом неудач.

Наиболее близким к заявляемому является способ дезинвагинации воздухом под масочным наркозом. Способ заключается в том, что ребенку после выполнения премедикации в рентгенологическом кабинете проводится масочный наркоз кислородно-закисно-фторотановой смесью (Казимиров Л.И., Крюков В.А., Сумин А. И. и др. Консервативные методы лечения инвагинации кишок у детей. Хирургия. - 1987. - 8. - С. 46-50). После наступления IIIА стадии наркоза в прямую кишку нагнетается воздух и инвагинат расправляется.

Недостаток этого метода заключается в том, что в условиях масочного наркоза не достигается полного расслабления мышц передней брюшной стенки, а также не исключается и действие диафрагмы, что также способствует повышению внутрибрюшного давления. Поэтому при кишечной инвагинации в некоторых случаях не удается достичь адекватного расширения кишки, а особенного того участка, который является "ущемляющим кольцом", и пространства между внешним и внутренним цилиндром. Это приводит к тому, что в некоторых случаях, даже несмотря на отсутствие выраженного отека инвагината, приводящего к прочной его фиксации, расправить инвагинацию дозированным нагнетанием воздуха в толстую кишку не удается и приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Задача изобретения - повышение эффективности лечения кишечной инвагинации.

Поставленная задача достигается тем, что больному дается обычный масочный наркоз. В прямую кишку под визуальным рентгенологическим контролем подается воздух. Если инвагинат при этом способе расправить не удается, то дополнительно больного переводят на эндотрахеальный наркоз и вводят внутривенно миорелаксант короткого действия в возрастной дозировке. После расслабления мышц передней брюшной стенки и диафрагмы вводят в прямую кишку воздух в объеме на 10-20% больше по отношению к объему воздуха, введенного в условиях масочного наркоза.

Новизна предлагаемого способа заключается в следующем: - больного дополнительно переводят на эндотрахеальный наркоз; - внутривенно вводят миорелаксант короткого действия в возрастной дозировке.

- вводят в прямую кишку воздух в объеме на 10-20% больше, чем при масочном наркозе.

Совокупность существенных признаков изобретения позволяет снизить противодействующее давление со стороны брюшной полости, расслабление диафрагмы и мышц передней брюшной стенки увеличивает объем брюшной полости, за счет чего создается дополнительное пространство для перемещения органов внутри брюшной полости, увеличивается возможная величина перемещения. Это приводит к увеличению объема вводимого в прямую кишку воздуха на 10-20% по отношению к объему воздуха, необходимого для расправления инвагината в условиях масочного наркоза. Поэтому при такой пневмокомпрессии удается достичь большего расширения внутреннего диаметра наружного цилиндра, увеличения расстояния между внутренним и внешним цилиндрами, а также расширения ущемляющего кольца, то есть добиться лучшего эффекта при лечении инвагинации.

Выполнение способа поясняется чертежами представленными на фиг.1 и 2. На фиг. 1 представлено схематическое изображение дезинвагинации в условиях масочного наркоза (передняя брюшная стенка и диафрагма не расслаблены). Расстояние h₀ обозначает внутренний диаметр внешнего цилиндра инвагината; расстояние с₀ - внутренний диаметр "ущемляющего кольца" инвагината; расстояние l₀ - пространство между внутренним и внешним цилиндрами инвагината. Стрелками на чертеже показано взаимодействие давления в просвете кишки, достигаемого путем нагнетания воздуха, и противодействующего ему давления со стороны брюшной стенки и диафрагмы. На фиг.2 представлено изображение, иллюстрирующее консервативную дезинвагинацию в условиях эндограхеального наркоза с миорелаксантами короткого действия. Расстояния h₁, c₁, h на Фиг.2 соответствуют расстояниям h₀, с₀ и l₀ на Фиг.1, при этом h₁>h₀, с₁>с₀, l₁>l₀.

Способ осуществляется следующим образом.

При подозрении на кишечную инвагинацию после выполнения предварительных диагностических процедур (исследования клинического анализа крови, мочи, обзорной рентгенограммы брюшной полости в вертикальном положении, пальпации живота в условиях медикаментозного сна) больному назначается стандартная премедикапия (0,1% раствор атропина и 1% раствор димедрола в возрастных дозировках внутримышечно), после чего больной транспортируется в рентгеновский кабинет, где ему проводится поднаркозная пневмоколоноскопия. Наркоз осуществляется анестезиологом.

Проводится ингаляционный масочный наркоз фторотан + закись азота + кислород по полуоткрытому контуру для детей раннего возраста и полузакрытому - для старших пациентов. По достижении необходимой глубины наркоза ребенку в толстую кишку вводят наконечник с оливой на конце, соединенный с баллоном Ричардсона и манометром системой полихлорвиниловых трубок. По трубке в кишку вводится воздух из расчета 150-200 см³ на килограмм веса. Этот объем воздуха необходим для диагностики инвагинации. При подтверждении диагноза инвагинации, то есть четкой визуализации головки инвагината, осуществляется рентгеновский снимок, после чего для расправления вводится дополнительная порция воздуха с таким расчетом, чтобы общий его объем достигал 250-340 см³ на килограмм веса больного. Кишечник опорожняется от воздуха. Манипуляция сопровождается поднаркозной пальпацией живота. Если инвагинат расправить не удается, больному осуществляют интубацию трахеи и переводят на эндротрахеальный наркоз с управляемым дыханием ручным способом после введения миорелаксанта короткого действия (дитилин) внутривенно в возрастной дозировке. Наркоз осуществляют по-прежнему кислородно-закисно-фторотановой смесью. После расслабления мыщц передней брюшной стенки и диафрагмы объем вводимого воздуха увеличивается на 10-20% по отношению к объему воздуха, введенного в условиях масочного наркоза, что и составляет, таким образом, 275-410 куб. см на килограмм массы тела. Увеличение объема вводимого воздуха на 10-20% зависит от возраста больного, от толщины передней брюшной стенки, веса пациента. Это позволяет добиться расширения внутреннего диаметра кишки, ущемляющего кольца и "зазора" между внешним и внутренним цилиндрами инвагината. Тем самым создаются условия для эффективной дезинвагинации.

По окончании процедуры выпускают воздух с помощью газоотводной трубки и больному вводят полужидкую взвесь сернокислого бария для контроля проходимости желудочно-кишечного тракта. Пациент переводится для лечения и динамического наблюдения в хирургическое отделение.

Клинические примеры.

Пример 1.

Больной Б., 3 месяца поступил в клинику детской хирургии 01.05.95 г. через 27 часов от начала заболевания. Заболел 30.04.95 г., когда на фоне общего благополучия появились приступообразные боли в животе, многократная рвота, кровянистые выделения из прямой кишки в виде малинового желе. Ночь спал плохо. 01.05.95 г. боли усилились и ребенок "скорой помощью" был доставлен в клинику. Состояние при поступлении средней степени тяжести, температура тела 36,8^oС. Частота пульса 128 ударов в минуту. Кожные покровы чистые, обычного цвета. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется болезненность в правом подреберье.

Четко определить образование в брюшной полости из-за активного напряжения мышц не удается. Больной осмотрен во время медикаментозного сна. В правом подреберье определяется опухолевидное образование 3х4 см, мягкоэластичной консистенции, умеренно болезненное, малоподвижное. При ректальном исследовании прямой кишки определяется кровь на перчатке.

В общем анализе крови: Эр. 3,8•10¹²/л, Нв 113 г/л, Лей. 9,5•10⁹/л, п/я 11, с/я 69, л. 18, м. 1, СОЭ 7 мм/ч.

Учитывая клинику заболевания, анамнез и лабораторные исследования, отсутствие осложнений со стороны органов брюшной полости (перитонита) больному выставлены показания к пневмоколоноскопии. Ребенок после премедикации 0,1% раствором атропина и 1% раствором димедрола внутримышечно в возрастной дозировке через 30 минут был переведен в рентгенологический кабинет. Под масочным наркозом фторотан-кислородно-закисной смесью в прямую кишку введен наконечник с оливой на конце, соединенный с баллоном Ричардсона и манометром системой полихлорвиниловых трубок. Нагнетая воздух в кишечник в объеме 750 см³ при внутрикишечном давлении 60 мм рт.ст., установлена подвздошно-ободочная форма инвагинации. Диагностическая пневмоколоноскопия при дальнейшем нагнетании воздуха перешла в лечебную. Объем воздуха составил 1050 см³, а внутрикишечное давление 200 мм рт.ст. При этом инвагинат спустился в правую подвздошную область, но полного расправления не наступило. После опорожнения кишечника от воздуха проведено еще две попытки консервативной дезинвагинации. Однако достигнуть полного расправления инвагината не удалось. Ребенок в рентгенологическом кабинете переведен на эндотрахеальный наркоз и искусственную вентиляцию легких. Ему внутривенно введен миорелаксант короткого действия (дитилин). Достигнута полная релаксация мышц и проведена очередная попытка расправления инвагинации воздухом, нагнетаемым в прямую кишку баллоном Ричардсона. При достижении объема введенного воздуха до 1250 см³, то есть был увеличен на 200 мл (19%), при этом внутрикишечное давление не превышало 150 мм рт.ст. При однократной попытке дезинвагинации под интубационным наркозом инвагинат был расправлен. Воздух свободно прошел в тонкий кишечник. Опухолевидного образования в брюшной полости не определяется. После экстубации пациент переведен в отделение детской хирургии. В последующем ребенку дан барий per os для исключения возможного рецидива заболевания или тонкокишечной формы инвагинации. Состояние больного значительно улучшилось, самочувствие не страдало, восстановился хороший аппетит. Через 10 часов получен стул с барием и на 4 сутки больной выписан с выздоровлением.

Пример 2.

Больной Л. , 2 года 3 месяца, поступил в клинику детской хирургии 23.10.95 г. через 8 часов от начала заболевания. Заболел остро, когда на фоне общего благополучия возникли приступообразные боли в животе неинтенсивного характера, однократная рвота. Родители вызвали "скорую помощь" и ребенка доставили в клинику. При поступлении состояние удовлетворительное, температура тела 36,5^oС. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Там же определяется опухолевидное образование размером 4х6 см, мягкоэластичной консистенции, умеренно болезненное, малоподвижное. Напряжения мышц передней брюшной стенки и перитониальных симптомов не обнаружено. При ректальном осмотре патологи не найдено. В общем анализе крови: Эр. 4,3•10¹²/л, Нв 125 г/л, Лей. 6,6•10⁹/л, п/я 0, с/я 47, л. 36, м. 1, СОЭ 4 мм/ч.

Выставлены показания к пневмоколоноскопии. Через 30 минут после премедикации 0,1% раствором атропина и 1% раствором димедрола внутримышечно в возрастной дозировке больной переведен в рентгеновский кабинет. Под масочным наркозом фторотан-кислородно-закисной смесью произведена постановка в прямую кишку наконечника с оливой на конце, соединенной резиновыми трубками с баллоном Ричардсона и манометром. При нагнетании баллоном Ричардсона воздуха в кишечник до 2520 см³ при внутрикишечном давлении 60 мм рт.ст. установлена подвздошно-ободочная форма инвагинации.

Диагностическая пневмоколоноскопия затем перешла в лечебную. Внутрикишечное давление поднималось до 200 мм рт.ст., объем воздуха при этом составил 3780 см³. Расправить инвагинацию не удалось. После опорожнения кишечника от воздуха проведено еще 3 попытки расправления. Эффекта не получено. Ребенок в рентгенологическом кабинете был переведен на эндотрахеальный наркоз и ИВЛ с внутривенным введением миорелаксанта короткого действия дитилина. По достижении полного расслабления мышц выполнена консервативная дезинвагинация воздухом. При введении объема воздуха в кишечник до 3970 куб.см, что составило 5% от исходного объема, расправление инвагината не наступило и только при достижении объема воздуха в кишечнике 4158 куб.см и внутрикишечного давления 130 мм рт.ст. инвагинат расправился. Таким образом, объем введенного воздуха был увеличен на 378 см³, что составило 10% от исходного. Инвагинат без особых трудностей был расправлен. Воздух свободно прошел в тонкий кишечник, и опухолевидное образование исчезло. После экстубации больной переведен в отделение детской хирургии. В последующем дан барий через рот для контроля. Через 12 часов был получен стул с барием. Состояние пациента быстро восстановилось. Через 2 дня больной с выздоровлением выписан домой.

Способ был с успехом использован у 8 пациентов детского хирургического отделения МЛПУ "Клиническая больница 7 - Таргай" г. Новокузнецка.

Формула изобретения

Способ консервативной дезинвагинации, включающий масочный наркоз и нагнетание воздуха в прямую кишку под визуальным рентгенологическим контролем, отличающийся тем, что объем вводимого в условиях масочного наркоза воздуха составляет 250-340 см³ на килограмм веса, затем дополнительно больного переводят на эндотрахеальный наркоз и вводят внутривенно миорелаксанты короткого действия в возрастной дозировке, после расслабления мышц передней брюшиной стенки и диафрагмы объем вводимого в прямую кишку воздуха увеличивают на 10-20% по отношению к введенному объему воздуха.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2