Способ укрепления гастродуоденального анастомоза

 

Изобретение относится к медицине, онкохирургии, может быть использовано при субтотальной резекции желудка по поводу рака. Рассекают круглую связку печени в средней трети. Лигируют проксимальный отдел связки. На верхний край дистального отдела круглой связки печени накладывают Z-образные швы с захватом серозной оболочки культи желудка. При этом отступают от линии анастомоза на 2,0-2,5 см. Вкол и выкол выполняют вдоль гастродуоденального соустья. На нижний край круглой связки накладывают Z-образные швы с захватом серозной оболочки двенадцатиперстной кишки. При этом отступают от швов соустья на 1,5-2,0 см. Вкол и выкол выполняют вдоль анастомоза. Способ позволяет изолировать гастродуоденоанастомоз после дистальной резекции желудка.

Изобретение относится к медицине, точнее к онкохирургии, и может найти применение при субтотальной резекции по поводу рака желудка дистальной локализации.

На сегодняшний день стандартная операция резекции желудка включает два основных этапа: 1) иссечение части желудка, или собственно резекцию; 2) восстановление нарушенной при этом непрерывности желудочно-кишечного тракта.

Известно, что в зависимости от методики реконструкции ЖКТ все многообразие вариантов резекции желудка может быть сведено к двум типам: а) операции резекции желудка, основанные на принципе восстановления гастродуоденальной непрерывности (по Бильрот-I); б) операции резекции желудка, основанные на принципе создания гастроеюнального анастомоза с односторонним выключением двенадцатиперстной кишки (по Бильрот-II).

До настоящего времени методом выбора при раке желудка выходного отдела является субтотальная дистальная резекция, которая, как известно, выполняется в двух модификациях операции Т. Бильрота (Бильрот-I и Бильрот-II). В то же время вопрос о выборе способа воссоединения после дистальной резекции остается нерешенным.

При карциноме желудка многие хирурги отдают предпочтение второму способу Бильрота, а некоторые из них убежденные противники резекции желудка по методике Бильрот-I (А.А. Русанов. Рак желудка. - М.: Медицина, 1979). Отмеченные особенности привели к тому, что резекция по Бильрот-I применяется редко, в основном при хирургическом лечении доброкачественных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, реже при небольших карциномах выходного отдела желудка (И.Б. Щепотин, С.Р.Т. Эванс. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев, 2000). Вопреки распространенному мнению о нецелесообразности применения первого способа Бильрота при раке желудка в литературе имеются сообщения об оправданности дистальных субтотальных резекций с гастродуоденальным анастомозом по поводу рака антрального отдела при соблюдении онкологических принципов операции (С.С. Слесаренко, А.Б. Гришко. Эффективность субтотальной дистальной резекции желудка в модификации Бильрот-1 при раке. Ростов-на-Дону, 1998). Вместе с тем резекция желудка с гастродуоденоанастомозом имеет ряд преимуществ: восстанавливается дуоденальный пассаж пищи, операция выполняется в ограниченной эпиколической области, сокращается продолжительность вмешательства, отсутствуют осложнения, характерные только для второго способа Бильрота: синдром приводящей петли, несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки и т.п.

Общепризнанно, что наиболее грозным и довольно частым осложнением субтотальной дистальной резекции желудка по поводу рака является недостаточность швов желудочно-кишечного анастомоза. Вероятность ее возникновения возрастает в группе больных с высокой степенью риска развития гнойно-септических осложнений.

Возражения против резекции по Бильрот-I при операциях по поводу рака желудка сводится к следующему: воссоединение между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки встречает помехи из-за расстояния между сопоставляемыми резекционными срезами. Для предотвращения натяжения швов прибегали к мобилизации путем лигирования коротких сосудов желудка или вынужденно сокращали объем резекции. И то и другое недопустимо. Не секрет, что перевязка коротких сосудов влечет за собой нарушения внутристеночного кровоснабжения, так как эти артерии являются единственным источником ее питания. В то же время какое бы то ни было сокращение объема резекции несовместимо с требованием радикальности операции.

Настоящее изобретение касается создания изоляции гастодуоденоанастомоза после дистальной резекции желудка, обеспечивающего механическое и биологическое препятствие для выхода инфекции в свободную брюшную полость.

Наиболее близким к предлагаемому является способ дополнительной перитонизации гастродуоденального анастомоза с помощью листка брюшины, покрывающего верхнегоризонтальную часть двенадцатиперстной кишки (А.М. Ганичкин, С.Д. Резник. Методы восстановления желудочно-кишечной непрерывности при резекции желудка. - Л.: Медицина, 1973).

Этот способ заключается в том, что рассекают и мобилизируют тонкий листок брюшины верхнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки, который натягивают и подшивают к культе желудка по всей передней полуокружности гастродуоденального соустья, формируя тем самым механическую защиту передней стенки анастомоза.

Этот способ обеспечивает укрытие передней стенки гастродуоденоанастомоза. Способ позволяет добиться в определенной степени изоляции анастомоза от свободной брюшной полости, предотвратить одно из основных и наиболее грозных осложнений дистальной резекции желудка - недостаточность соустья. При этом способ позволяет достичь хороших отдаленных результатов.

Однако, как показывает практика, при перитонизации гастродуоденального анастомоза имеют место частые разрывы тонкого листка брюшины при его мобилизации.

Это приводит к травматизации и десерозированию стенки двенадцатиперстной кишки и вызывает образование субсерозных гематом, на месте которых в последующем формируется рубцовая ткань и возможно образование спаек. Кроме того, следует отметить сложность реализации способа из-за слабо выраженного у большинства больных листка брюшины, покрывающего верхнегоризонтальную часть двенадцатиперстной кишки, трудности при перемещении и подшивании, как правило, тонкой пластинки к передней поверхности стенки культи желудка, особенно при наличии сращений, далеко не всегда обеспечивается эффективная защита гастродуоденального анастомоза, что не позволяет широко использовать предложенный способ.

Технически результат настоящего изобретения состоит в повышении надежности перитонзации соустья и снижении риска недостаточности гастродуоденоанастомоза. Вместе с тем рассечение круглой связки печени исключает метастазирование рака желудка в пупок.

Этот результат достигается тем, что в известном способе укрепления гастродуоденоанастомоза посредством перитонизации желудочно-кишечного соустья согласно изобретению рассекают круглую связку печени и лигируют ее проксимальный отдел, а на верхний край дистального отдела накладывают Z-образные швы с захватом серозной оболочки стенки культи желудка, отступив от линии анастомоза на 2,0-2,5 см, при этом вкол и выкол делают вдоль гастродуоденаольного соустья, затем на нижний край круглой связки накладывают Z-образные швы с захватом серозной оболочки двенадцатиперстной кишки, отступив от фиксирующих соустье швов на 1,5-2,0 см, а вкол и выкол выполняют вдоль анастомоза.

Одним из направлений нашей профессиональной деятельности в онкохирургии является выполнение радикальных операции по поводу дистального рака желудка. При этом, к сожалению, в определенном проценте случаев возникали осложнения, связанные с недостаточностью швов соустья. Учитывая этот факт, мы попробовали укреплять переднюю стенку гастодуоденоанастомоза дистальной частью круглой связки печени.

В результате выполнения такого видоизмененного варианта способа-прототипа (А. М. Ганичикин, С.Д. Резник, 1973) у одной больной в послеоперационном периоде и к настоящему времени (уже около двух лет) нет осложнений (подробнее этот случай представлен в примере 1).

Этот факт заинтересовал нас, и при субтотальной дистальной резекции желудка по методике Бильрот-1 мы стали в дальнейшем использовать его в нашей клинической практике. К настоящему времени таким способом проведено хирургическое вмешательство у 17 больных с постоянно хорошими результатами - ни у одного из них мы не наблюдали несостоятельности швов гастродуоденоанастомоза.

Достижение получаемых нами положительных результатов мы объясняем следующим образом. Использование круглой связки печени для перитонизации соустья надежно изолирует анастомоз, создавая прочный фиброзный каркас. При этом пересечение круглой связки исключает метастазирование рака в пупок. Наложение серо-серозных швов обеспечивает контакт однородных тканей, что снижает риск недостаточности гастродуоденального анастомоза и тем самым повышает его надежность. Вкол и выкол вдоль соустья при наложении Z-образных швов обеспечивает прочную фиксацию круглой связки печени к анастомозу.

Как показали клинические наблюдения, предлагаемый нами способ укрепления гастродуоденоанастомоза технически относительно прост, не требует длительного времени и при этом снижает риск развития недостаточности швов соустья, улучшая непосредственные результаты хирургического вмешательства.

Сущность способа заключается в следующем. После восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта по методике Бильрот-1 рассекают круглую связку печени в средней ее трети между зажимами Микулича, лигируют проксимальный отрезок связки. Накладывают Z-образные швы на верхний край дистального отдела круглой связки печени с захватом серозы стенки культи желудка, отступив от линии швов анастомоза на 2,0-2,5 см, при этом вкол и выкол делают вдоль гастродуоденального соустья; следующим этапом накладывают Z-образные швы на нижний край круглой связки с захватом серозы двенадцатиперстной кишки, отступив от фиксирующих соустья лигатур на 1,5-2,0 см, вкол и выкол делают вдоль анастомоза и прочно фиксируют круглую связку к горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. В результате этого однородные ткани плотно прилегают друг к другу и гастродуоденальное соустье оказывается надежно перитонизированным фиброзным тяжем.

Сущность способа поясняется примером.

Пример 1.

Больная В. ; 1947 г.р., поступила в 4 хирургическое отделение НИИ онкологии им. проф Н.Н. Петрова г. Санкт-Петербурга 10.04.2001 г. с жалобами на общую слабость, умеренные боли в эпигастральной области, потерю веса (за год потеряла 12 кг).

Из анамнеза установлено, что впервые боли в животе появились 6 мес тому назад (октябрь 2000 г.), однако значения этому не придала и к врачам не обращалась. В феврале 2001 года больная обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства с жалобами на слабость, головокружение, плохой аппетит, боли в эпигастрии. При обследовании (УЗИ брюшной полости и ФГДС) была заподозрена опухоль желудка и больная была направлена в НИИ онкологии. В поликлинике НИИ онкологии (28.03.01 г.) больной выполнена ФГДС с биопсией. Выставлен диагноз: рак выходного отдела желудка. Морфологическая верификация - умеренно-дифференцированная аденокарцинома.

Поступила в 4 хирургическое отделение с вышеуказанным диагнозом для оперативного лечения. При поступлении в стационар состояние больной удовлетворительное. Пациентка правильного теосложения, пониженного питания. Кожа и видимые слизистые бледноваты. Пульс 68 ударов в мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 110/70 мм Hg. В клиническом анализе крови умеренная анемия (эритроциты 3,7 млн; Нb 110 г/л), лейкоцитов 8,0 тыс.; по данным биохимичесикх анализов крови отклонений от нормы не отмечено. Анализ мочи без особенностей.

При инструментальных методах исследования (УЗИ брюшной полости, ФГДС, рентгенография легких) данных за генерализацию опухолевого процесса не выявлено. На основании полученных данных установлен диагноз: аденокарцинома выходного отдела желудка, умеренно-дифференцированная форма.

Учитывая наличие дистального рака желудка (экзофитного роста), без отдаленных метастазов, больной была предложена радикальная операция - субтотальная резекция желудка. Согласие больной получено.

19.04.2001 г. под эндотрахеальным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости признаков генерализации опухолевого процесса не выявлено. В правом верхнем квадранте живота множественные спайки (в 1987 г. - холецистэктомия). Определяется экзофитная опухоль (D-4 см) на задней стенке выходного отдела желудка, не прорастающая серозную оболочку. Опухоль мобильная, не спаяна с окружающими тканями. Произведена мобилизация и субтотальная дистальная резекция желудка со стандартной лимфодиссекцией D2. При разъединении спаек и подготовки к анастомозированию десерозирован участок культи 12-перстной кишки. Несмотря на это, принято решение восстановить целостность пищеварительного тракта по способу Бильрот-I "конец в конец". При помощи двухрядных швов сформирован гастродуоденоанастомоз. Круглая связка печени не была вовлечена в спаечный процесс и обладала достаточной шириной. Двумя зажимами Микулича рассечена круглая связка печени в средней ее трети. Проксимальный конец связки прошит и перевязан синтетической нитью. Дистальный отрезок связки достаточно хорошо мобилизирован, захвачен двумя зажимами и уложен на анастомоз. Наложены три Z-образных шва на верхний край дистального отдела круглой связки печени с захватом серозы стенки культи желудка, отступив от лини швов анастомоза на 2,0 см, при этом вкол и выкол выполнены вдоль гастродуоденального соустья. Затем наложены два Z-образных шва на нижний край круглой связки с захватом серозы 12-перстной кишки, отступив от фиксирующих соустья лигатур на 1,5 см, вкол и выкол вдоль анастомоза. В результате завязывания швов соустье надежно перитонизировано однородными тканями. Гемостаз, сухо. Операционная рана послойно ушита наглухо. Иод, асептическая наклейка.

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 10 день (29.04.2001 г. ). Заживление раны первичным натяжением. На 15-е сутки после операции (4.05.2001 г.) больная в удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторное лечение.

Обследована спустя 3 и 6 месяцев (июль и октябрь 2001 года) после операции: состояние удовлетворительное, поправилась на 4 кг, признаков генерализации ракового процесса нет. За весь период после операции не наблюдалось симптомов резецированного желудка.

При рентгеноскопии пищевод не изменен. Желудок после резекции по методике Бильрот-I. Культя желудка правильной формы, с ровными контурами, эластичными стенками. Культя опорожняется в течение 40 минут. Заключение: состояние после субтотальной дистальной резекции желудка по Бильрот-I с удовлетворительной функцией гастродуоденоанастомоза. Больная продолжает наблюдаться по настоящее время.

Предлагаемый способ укрепления гастродуоденоанастомоза мы применили к настоящему времени у 17 больных (всем пациентам выполнялась радикальная субтотальная дистальная резекция по первому способу Бильрота) с положительными результатами - ни у одного из них мы не наблюдали недостаточности швов в зоне гастродуоденального соустья.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ.

1. Значительно снижается частота развития несостоятельности швов гастродуоденоанастомоза за счет создания дополнительного укрытия в области соустья с помощью круглой связки печени и надежно восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта.

2. Уменьшается травматичность оперативного вмешательства за счет отсутствия необходимости в отслоении брюшины от стенки 12-перстной кишки, что может повлечь за собой образование десерозированных участков, создающих технические неудобства при формировании анастомоза.

3. Исключает возможное метастазирование рака желудка в пупок (метастаз Джозефины) за счет рассечения и лигирования круглой связки печени.

Способ разработан в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова и прошел клиническую апробацию в 4 хирургическом отделении у 17 больных с положительными результатами.

Формула изобретения

Способ укрепления гастродуоденального анастомоза, включающий перитонизацию соустья, отличающийся тем, что рассекают круглую связку печени в средней трети и лигируют ее проксимальный отдел, на верхний край дистального отдела круглой связки печени накладывают Z-образные швы с захватом серозной оболочки культи желудка, отступив от линии анастомоза на 2,0-2,5 см, при этом вкол и выкол выполняют вдоль гастродуоденального соустья, затем на нижний край круглой связки накладывают Z-образные швы с захватом серозной оболочки двенадцатиперстной кишки, отступив от фиксирующих соустья швов на 1,5-2,0 см, а вкол и выкол выполняют вдоль анастомоза.