Способ костной пластики

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для лечения дефектов костей конечностей. Проводят резекцию пораженных костей при выполнении хирургической обработки очага поражения. Удаленные при первом этапе вмешательства - хирургической обработке - костные осколки подвергают кипячению не менее 90 минут. Распиливают удаленные костные осколки продольно на кортикальные пластины. С помощью сверла выполняют в кортикальных пластинах отверстия. Проводят через отверстия лигатуры и формируют связку костных трансплантатов. Хранят костные трансплантаты в растворе антибиотиков широкого спектра действия. Вторым этапом проводят операционный доступ, выполняя разрез кнаружи от ости подвздошной кости. Помещают в межмышечное пространство между большой и средней ягодичными мышцами связку костных трансплантатов. Концы лигатур, которыми фиксированы костные трансплантаты, окрашивают и подшивают к надкостнице подвздошной кости. Послойно ушивают рану. Третьим этапом проводят доступ по послеоперационному рубцу, сформировавшемуся после второго этапа операции. Обнажают лигатуры, на которых фиксированы костные трансплантаты, тупым путем продвигаются вдоль последних, обнажают связку костных пластин в мышечном ложе. Костные трансплантаты извлекают. Рану ушивают послойно наглухо. Проводят костную пластику с помощью полученных костных трансплантатов. Способ позволяет сократить сроки замещения области дефекта при костной пластике приблизительно в два раза, использовать костную ткань, полученную при хирургической обработке, для аутотрансплантации, исключить нанесение пациенту дополнительной травмы.

 

Предлагаемое изобретение может быть применимо для костной пластики дефектов костей конечностей, образовавшихся при различных патологиях: огнестрельных переломах, оскольчатых переломах, при операциях при незаживающих переломах, ложных суставах, остеомиелите.

Известно, что лечение первичных и вторичных постогнестрельных, особенно больших и гигантских костных дефектов длинных костей конечностей является длительным, многоэтапным и трудоемким, что обусловлено значительным повреждением биологических тканей на протяжении, многокомпонентностью огнестрельных ранений и возникшими гнойными осложнениями. Несмотря на колоссальные успехи, достигнутые в лечении костных дефектов, возникших после травм мирного времени благодаря широкому внедрению метода внеочагового чрескостного остеосинтеза по Илизарову, сроки замещения постогнестрельных костных дефектов остаются длительными (1-5).

С целью сокращения сроков созревания гипотрофических и атрофических костных регенератов наиболее часто используется костная аутопластика кортикально-губчатыми трансплантатами, взятыми из крыла подвздошной кости, а утильная костная ткань после резекции костей и секвестрнекрэтомий не используется (6-9).

Основанием для применения свободной костной аутопластики, наряду с уже ставшими традиционными методиками чрескостного остеосинтеза, послужили общеизвестные клинические ситуации, возникающие при монолокальном, би- и полилокальном остеосинтезе:

1) резкое снижение регенеративного остеогенеза в зоне компрессии при би- и полилокальном остеосинтезе;

2) недостаточное возбуждение остеогенеза при встречной компрессии истонченных концов отломков;

3) медленная трансформация малоберцовой кости или ее отщепа после ее перемещения в зону дефекта большеберцовой кости;

4) длительные сроки сращения на стыке трубчатая кость - губчатая кость;

5) длительная по срокам незрелость дистракционного регенерата длиной более 6-8 см, что требует дополнительной остеотомии;

6) краевые дефекты, превышающие 1/2 диаметра поперечника кости на протяжении более 3 см.

Нами разработан и применен в клинике метод костной аутопластики утильными костными трансплантатами после резекции костей по поводу хронического остеомиелита, а также свободных костных осколков, не связанных с окружающими мягкими тканями при выполнении первичной, повторных и вторичных хирургических обработок. Способ костной пластики включает резекцию пораженных костей при выполнении хирургической обработки очага поражения, при этом удаленные при первом этапе вмешательства - хирургической обработке костные осколки подвергают кипячению не менее 90 минут, распиливают удаленные костные осколки продольно на кортикальные пластины, с помощью сверла выполняют в кортикальных пластинах отверстия, проводят через отверстия лигатуры и формируют связку костных трансплантатов, далее хранят костные трансплантаты в растворе антибиотиков широкого спектра действия, вторым этапом проводят операционный доступ, выполняя разрез кнаружи от ости подвздошной кости, помещают в межмышечное пространство между большой и средней ягодичными мышцами связку костных трансплантатов, концы лигатур, которыми фиксированы костные трансплантаты, окрашивают и подшивают к надкостнице подвздошной кости, затем послойно ушивают рану, третьим этапом проводят доступ по послеоперационному рубцу, сформировавшемуся после второго этапа операции, обнажают лигатуры, на которых фиксированы костные трансплантаты, тупым путем продвигаются вдоль последних, обнажают связку костных пластин в мышечном ложе, костные трансплантаты извлекают, рану ушивают послойно наглухо, проводят костную пластику с помощью полученных костных трансплантатов.

Суть метода состоит в том, что удаленная костная ткань не утилизируется, а используется для для костной аутопластики. Утильная костная ткань подвергается специальной стерилизационной обработке, после чего имплантируется в мышцы, расположенные кнаружи от крыла подвздошной кости на 2-4 месяца с целью подготовки к последующей костной пластике. При этом костные трансплантаты частично подвергаются резорбции и реваскуляризации из окружающих мышц. В дальнейшем, подготовленные костные трансплантаты извлекаются из мышечного ложа и имплантируются в область гипотрофического либо атрофического костного регенерата.

Резекция пораженных костей и удаление костных осколков при выполнении первичной и вторичной хирургических обработок очага поражения проводилась по общепринятым принципам. Утильные кости подвергали кипячению не менее чем 90 минут, затем распиливали продольно на кортикальные пластинки. С помощью сверла диаметром 1 мм выполняли в кортикальных пластинах отверстия, проводили через них лигатуру и формировали связку костных трансплантатов. Хранение костных трансплантатов до операции имплантации последних в мышцы проводили в растворе антибиотиков широкого спектра действия. Операционный доступ выполняли из разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции длиной 5-7 см кнаружи и параллельно ости подвздошной кости. В межмышечное пространство между большой и средней ягодичной мышцами имплантировали связку костных трансплантатов, а концы лигатур окрашивали бриллиантовой зеленью и подшивали к надкостнице подвздошной кости, затем послойно накладывали швы на фасцию подкожную клетчатку и кожу.

Операцию костной аутопластики в область гипотрофического или атрофического регенератов выполняли, как правило, через 2 и более месяцев после имплантации трансплантатов в мышцы. Доступом по старому послеоперационному рубцу, образовавшемуся после второго этапа операции, обнажали лигатуры, на которых фиксированы костные трансплантаты, и тупым путем продвигаясь вдоль последних, обнажали связку костных пластинок в мышечном ложе. Костные трансплантаты извлекали, рану ушивали послойно наглухо. В необходимых случаях из этого же доступа удобно выполнять забор губчатых костных трансплантатов. Костную аутопластику в область гипотрофического либо атрофического дистракционного регенерата выполняли по общепринятой методике. В подавляющем большинстве случаев имплантировали утильные кортикальные костные аутотрансплантаты в область стыка фрагментов в центральную, наименее минерализованную область дистракционных регенератов, что было особенно эффективно при длине дистракционных регенератов, превышающих более 10 см. Использование свободной костной аутопластики в область неокрепшего костного регенерата кортикальными подготовленными аутотрансплантатами позволяет сократить сроки его созревания в среднем в 1,5 раза. Трансплантаты в виде костных пластинок равномерно вставляются в продольные щелевидные пространства, выполненные в мягком продольно ориентированном регенерате, от одного костного фрагмента к другому на всю его толщину. Продольно ориентированная соединительная ткань регенерата надежно зажимает в своей толще губчатые аутотрансплантаты, после чего накладывали послойные швы на рану.

В некоторых случаях применяли свободную костную пластику в области стыка костных фрагментов. При этом костные аутотрансплантаты в виде "щебенки" размерами до 1,0×1,5 см и пластинок размерами 0,3×1,0×3,5 см забирались из подвздошной кости из типичного доступа. Подготовка ложа для аутотрансплантата выполнялась таким образом, что из зоны будущего внедрения трансплантататов удалялись рубцовые ткани. Костные пластинки укладывали поднадкостнично и интракортикально перекрывая костные фрагменты в области стыка. В некоторых случаях кортикально-губчатые трансплантаты вбивали в каналы, выполненные сверлом 5-6 мм, из одного фрагмента в другой, соединяющие стыкующиеся фрагменты кости,

Также для оптимизации процессов остеорепарации использовалась свободная костная пластика утильными аутотрансплантатами при диастазе 2-2,5 см между костными фрагментами с последующим сближением концов отломков до полного их соприкосновения. При этом часть трансплантатов внедрялась в костномо-зговые полости, а другая часть трансплантатов при компрессии костных фрагментов окружала область стыка своеобразной муфтой.

Клинический пример. Раненый С., 25 лет, 25.09.2000 г. при выполнении контртеррористической операции в Чечне получил множественное огнестрельное осколочно-взрывное ранение правой нижней конечности: огнестрельный оскольчатый перелом диафиза правой бедренной кости в нижней трети со смещением отломков, огнестрельный оскольчатый фрагментарный перелом большеберцовой кости в средней и нижней трети с первичным костным костно-мягкотканым дефектом, огнестрельный оскольчатый перелом малоберцовой кости в средней трети со смещением отломков, нейропатия малоберцового нерва с выраженными двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями. На этапах медицинской эвакуации были выполнены первичная и повторные хирургическия обработки ран, стабилизация отломков аппаратом Илизарова. Раневой процесс осложнился хроническим остеомиелитом отломков большеберцовой кости, раны на бедре зажили вторичным натяжением. 15.11.03 авиатранспортом доставлен в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко из 1603 ОВГ г.Ростова. При поступлении клинически и рентгенологически определялся костно-мягкоткан8ый дефект в средней трети правой голени, причем костный дефект большеберцовой кости составлял 15 см, при этом, костный некротизированный фрагмент дистального отломка, не прикрытый мягкими тканями, выстоял в рану на протяжении 5 см, обильное гнойное отделяемое с синегнойным запахом. В мягких тканях на уровне перелома рентгенологически визуализировались костные секвестры высокой плотности. 16.11.03. оперирован - выполнена хирургическая обработка раны с удалением секвестров, резекции дистального фрагмента большеберцовой кости на протяжении 3 см, некрэктомии мягких тканей, несвободной кожной пластикой встречными треугольными лоскутами, что позволило укрыть мягкими тканями обнаженную кость. Утильную костную ткань после удаления секвестров и резекции большеберцовой кости подготовили и консервировали в растворе антибиотиков. В послеоперационном периоде в течение 15 суток проводилось проточно-аспирационное дренирование послеоперационной раны растворами с антибиотиками. Остеомиелитический процесс был купирован. 05.12.03 оперирован повторно - выполнен перемонтаж КДА, остеотомия большеберцовой кости в верхней трети, имплантация утильных костных трансплантатов в связке на лигатуре в межмышечное пространство между большой и средней ягодичными мышцами. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Через 8 суток начали проведение дистракции остеотомированного фрагмента в верхней трети голени и дистракция костного осколка длиной 6 см по линии фрагментарного перелома навстречу друг другу по 1 мм в сутки в 4 приема. Оставшийся мягкотканый дефект 10·5 см после выполнения несвободной кожной пластики был замещен по мере дистракции костных фрагментов и их стыковки. Созревание дистального дистракционного регенерата проходило медленно, с формированием внутрикостных кист и истончением по типу песочных часов. Продолжительность дистрации составила 98 суток. Учитывая формирование гипотрофического костного дистракционного регенерата в нижней трети, было принято решение выполнить костную аутопластику утильной костной тканью, а также костную аутопластику области стыка костных фрагментов кортикально-губчатыми костными аутотрансплантатами, взятыми из крыла левой повздошной кости. 15.05.04 оперирован - доступом по старому послеоперационному рубцу выделены из мышечной муфты подготовленные костные аутотрансплантаты. Из того же доступа дополнительно взято два кортикально-губчатых трансплантата из гребня повздошной кости размерами 4·1·1 см. Из трех отдельных доступов длиной по 2-2,5 см обнажена область дистракционного регенерата в нижней трети голени. Кортикальные пластинки внедрены в регенерат по ходу волокон в область истонченного рененерата, а также в область костных кист. Послойный шов ран. В области стыка костных фрагментов выполнены сверлом из двух доступов по 1,0 см каналы диаметром 8 мм, проходящие через оба стыкующихся фрагмента, в которые плотно с импакцией забили костные аутотрансплантаты. Послеоперационное течение гладкое, раны зажили первичным натяжением. Неоднократно проводилось реабилитационное лечение в условиях 6 ЦВКГ. В последующем отмечена отчетливая положительная динамика до полного созревания костных регенератов и консолидация в области стыка костных фрагментов и огнестрельного перелома бедренной кости. Аппарат демонтирован 15.12.04. Полностью восстановлена опороспособность конечности. По решению ВВК признан годным к военной службе с незначительными ограничениями.

Таким образом, в течение 12 месяцев достигнуто замещение дефекта большеберцовой кости на протяжении 18 см и сращение огнестрельного перелома бедренной кости, что превышает среднестатические сроки лечения в среднем в два раза, что подтверждает эффективность предложенного метода костной аутопластики утильной костной тканью.

Список литературы

1. Илизаров Г.А. Некоторые теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза с позиций открытых нами общебиологических закономерностей. // Эксперим.-теорет. и клинич. аспекты чрескостн. остеосинтеза, разрабатываемого в КНИИЭКОТ: Тез. докл. Международн. конф. - Курган, 1986. - с.7-12.

2. Илизаров Г.А., Ирьянов Ю.М., Петровская Н.В. Ультраструктурные особенности остеогенеза в дистракционном диастазе удлиняемой кости. // Эксперим.-теорет. и клинич. аспекты чрескостного остеосинтеза, разрабатываемого в КНИИЭКОТ: Тез. докл. Международн, конф. - Курган, 1986. - с.24-25.

3. Илизаров Г. А. Возможности лечения ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей по нашему методу. // V Всесоюзн. съезд травматологов-ортопедов (Одесса, 22-24 сентября, 1988): Тез. докл. - М., 1988. - Ч.II. - с.28-30.

4. Масимов Меджид Орудж-оглы. Хирургическая тактика и реконструктивно-восстановительные операции в профилактике и лечении гнойно-некротических осложнений и последствий при тяжелой огнестрельной травме конечностей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук, Ярославль, 2006, 32 с.

5. Макушин В.Д., Куфтырев Л.М. Лечебно-реабилитационные преимущества метода Илизарова при псевдоартрозах и дефектах бедра. // Чрескостн. компрес. и дистракц. остеосинтез в ортопедии и травматологии: (Темат. сб. науч. трудов). - Курган, 1980. - Вып.6. с.12-18.

6. Мовчан А.С. Костная пластика ложных суставов и дефектов длинных костей кровоснабжаемыми трансплантатами: Автореф. Дис. ... докт. мед. наук, Рига, 1991, 31 с.

7. Новаченко Н.П. Формирование костного регенерата для замещения проксимального конца бедра, разрушенного огнестрельным повреждением // Ортопед., травматол. - 1955. - №5. - с.15-21.

8. Оганесян О.В. Основы наружной чрескостной фиксации. - М., 2004.

9. Чаклин В.Д. Псевдоартрозы и костные дефекты // Ортопед., травматол. - 1973. - N 3. с.1-9.

Способ костной пластики, включающий резекцию пораженных костей при выполнении хирургической обработки очага поражения, отличающийся тем, что удаленные при первом этапе вмешательства - хирургической обработке - костные осколки подвергают кипячению не менее 90 мин, распиливают удаленные костные осколки продольно на кортикальные пластины, с помощью сверла выполняют в кортикальных пластинах отверстия, проводят через отверстия лигатуры и формируют связку костных трансплантатов, далее хранят костные трансплантаты в растворе антибиотиков широкого спектра действия, вторым этапом проводят операционный доступ, выполняя разрез кнаружи от ости подвздошной кости, помещают в межмышечное пространство между большой и средней ягодичными мышцами связку костных трансплантатов, концы лигатур, которыми фиксированы костные трансплантаты, окрашивают и подшивают к надкостнице подвздошной кости, затем послойно ушивают рану, третьим этапом проводят доступ по послеоперационному рубцу, сформировавшемуся после второго этапа операции, обнажают лигатуры, на которых фиксированы костные трансплантаты, тупым путем продвигаются вдоль последних, обнажают связку костных пластин в мышечном ложе, костные трансплантаты извлекают, рану ушивают послойно наглухо, проводят костную пластику с помощью полученных костных трансплантатов.