Способ радикальной резекции при раке нижненаружного квадранта молочной железы

 

Использование: в онкологии, при охраносохраняющих операциях. Технический результат: улучшение косметического эффекта радикальной резекции молочной железы без потерь в радикальности операции. Удаляют сегмент молочной железы и проводят подключично-подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию. Делают четыре разреза, окаймляющие удаляемый сегмент, из них два параллельных, от ареолы до ретромаммарной складки или до передней аксиллярной линии. Два других разреза соединяют предыдущие: один по ареолярной линии, другой - по нижненаружному контуру молочной железы. После удаления сегмента разрез по нижненаружному контуру продлевают вверх в сторону подмышечной впадины и вниз по ретромаммарной складке. Созданные таким образом лоскуты молочной железы отсепаровывают - нижний на всю длину кожного разреза, верхний - до подключичной области от большой грудной мышцы. Последнюю отводят кнутри и выполняют вышеуказанную лимфаденэктомию). Деэпителизируют участок кожи вокруг ареолы. Верхний и нижний лоскуты молочной железы перемещают на место дефекта, моделируя форму железы послойными швами. Фиксируют ареолу в новом положении. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для органосохраняющего хирургического лечения рака молочной железы ранних стадий, локализующегося в области от границы нижних до границы наружных квадрантов этого органа при размере узловой опухоли до 3,5 см.

Известен способ радикальной резекции при указанных локализациях. В том случае, когда опухоль находится на границе наружных квадратов и несколько ниже, радикальную резекцию осуществляют путем выполнения двух полуовальных разрезов, окаймляющих подлежащий удалению сектор молочной железы и сходящихся в области соска и у края широчайшей мышцы спины. Ткань железы рассекают на всю глубину, иссекают с подлежащей фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, затем после отсепаровки и отведения кнутри этой мышцы удаляют одним блоком сегмент молочной железы с малой грудной мышцей, а также подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой (В.Е.Петерсон, В.И.Чиссов, А.И. Пачес. "Атлас онкологических операций". - М., 1987, с 177-179).

Недостатки известного способа в том, что нередко возникают деформация и изменения физиологических форм молочной железы, особенно при небольших ее размерах, и чем ближе к границе нижних квадрантов опухоль, тем больше деформация.

Изобретение направлено на решение задачи: улучшения косметического эффекта радикальной резекции молочной железы без потерь в радикальности операции.

Поставленная задача достигается путем удаления сегмента молочной железы и подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии с последующим ушиванием краев раны. Делают четыре разреза, окаймляющие удаляемый сегмент, из них два параллельных, от ареолы до ратромаммарной складки или до передней аксиллярной линии, два других разреза соединяют предыдущие: один - по ареолярной линии, а другой - по ниженаружному контуру молочной железы. После удаления сегмента разрез по ниженаружному контуру продлевают вверх в сторону подмышечной впадины и вниз по ретромаммарной складке, созданные таким образом лоскуты молочной железы отсепаровывают - нижний на всю длину кожного разреза, верхний - до подключичной области от большой грудной мышцы, последнюю отводят кнутри и выполняют подключично-подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию, после чего деэпителизируют участок кожи вокруг ареолы, затем верхний и нижний лоскуты молочной железы перемещают на место дефекта, моделируют форму железы послойными швами и фиксируют ареолу в новом положении.

Способ изображен на чертеже, где на фиг. 1 - 4 показана схема проведения операции.

Способ осуществляют следующим образом. Делают четыре разреза кожи (фиг. 1), которые окаймляют удаляемый сегмент молочной железы с тем, чтобы от края опухоли в каждую сторону отступить не менее 3 см, два слегка полуовальных или параллельных разреза начинают от ареолы и заканчивают у ретромаммарной складки, при локализации опухоли ближе к границе нижних квадрантов, и при локализации опухоли ближе к границе наружных квадрантов эти разрезы заканчивают у передней аксиллярной линии. Третий разрез проводят по краю ареолы, четвертый - по ретромаммарной складке или передней аксиллярной линии. Эти разрезы соединяют начала и концы двух предыдущих разрезов. Иссекают сегмент молочной железы с подлежащей фасцией, а при локализации опухоли на границе наружных квадрантов отводят его кнаружи. С краев операционной раны (верхнего, нижнего и ложа) отдельными скальпелями делают соскоб, мазки отправляют на срочное цитологическое исследование. При отсутствии в мазках клеток злокачественной опухоли разрез, обозначивший нижнюю границу сегмента, продлевают кнутри по ретромаммарной складке и вверх, и кнаруже по той же складке и передней аксиллярной линии (фиг.2). Длина этих разрезов зависит от размеров удаленного сегмента и размеров молочной железы. Молочную железу отсепаровывают вниз на всю длину кожного разреза, вверх от большой грудной мышцы и кнаружи до края широчайшей мышцы спины (фиг.3).

Большую грудную мышцу отводят кнутри и вверх, межмышечную клетчатку сдвигают к подмышечной впадине и выполняют подключично-подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию. Для удобства выполнения последней у части больных малую грудную мышцу пересекают ниже места ее прикрепления к плечевой кости. При локализации опухоли ближе к границе наружных квадрантов сегмент молочной железы может быть удален с подключично-подмышечно-подлопаточной клетчаткой одним блоком. После тщательного гемостаза приступают к пластическому этапу этой операции - моделированию молочной железы, для чего производят поверхностный разрез кожи по краю всей ареолы, второй круглый поверхностный разрез проводят параллельно предыдущему, отступая от него 1-4 см, в зависимости от размеров молочной железы и удаляемого сегмента. Кожу этими разрезами деэпителизирует (фиг.3). Рассасывающимся шовным материалом (викрил, полисорб, кетгут) сшивают отсепарованные верхний и нижний лоскуты молочной железы, моделируя ее форму (фиг.4). Затем под молочную железу и в подмышечную впадину через отдельные разрезы вводят вакуумдренаж, после чего отдельными швами прошивают подкожную клетчатку по нижнему краю молочной железы, захватывают подлежащую мышцу и клетчатку нижнего лоскута, последний слегка присбаривают из-за разницы в длине разрезов, тем самым создаются нарушенная ретромаммарная складка и наружный контур молочной железы. По завершении этого этапа на раны накладывают подкожные и внутрикожные (косметические швы). Отдельными швами (любыми, но лучше мононить) в новое положение фиксируют ареолу. Умеренно тугая повязка.

Примеры конкретного выполнения.

Примеры 1. Больная П., 41 года (история болезни N 3195/745) поступила в Пермский облонкодиспансер 01.10.1996 г. по поводу рака левой молочной железы П-а стадии (T₂N₀M₀), при локализации опухоли на границе наружных квадрантов. Диагноз подтвержден цитологическим исследованием N 16720-22 от 17.09.96.

11.10.96. произведена операция (протокол N 863) - радикальная резекция молочной железы с пластикой перемещенными лоскутами молочной железы. Под эндотрахеальным наркозом произведены разрезы кожи ареолы до края молочной железы, отступя вверх и вниз от края опухоли 3 см, верхние точки этих разрезов соединены разрезом по краю ареолы, нижние точки соединены разрезом по наружному краю молочной железы. Ткань железы рассечена на всю глубину. Сегмент с подлежащей фасцией отведен кнаружи. Сделаны соскобы с краев операционной раны и ложа сегмента. Клеток новообразования при срочном цитологическом исследовании не найдено. По наружному краю молочной железы разрез продлен вверх на 5 см, вниз - по ретромаммарной складке на 12 см. Верхний лоскут молочной железы отсепарирован от большой грудной мышцы, последняя отведена кнутри, межмышечная клетчатка сдвинута к подмышке. Малая грудная мышца также отведена кнутри. Подключично-подмышечно-подлопаточная клетчатка удалена одним блоком с сегментом молочной железы. Нижний лоскут железы отсепарирован от подлежащей фасции на всю длину кожного разреза. Гемостаз. Кожа вокруг ареолы на расстоянии 2 см деэпителизирована. Вакуум-дренажи - в подмышечную впадину и под молочную железу через отдельные разрезы. Молочная железа смоделирована отдельными кетгутовыми швами между верхним и нижним ее лоскутами, лоскутами и клетчаткой наружного края молочной железы и ретромаммарной складки, слегка присбаривая последние, чтобы нивелировать разницу в длине разрезов. Швы на кожу. Отдельными швами полипропиленом между краем кожи после зоны деэпителизации и краем ареолы последняя фиксирована в новое положение. Асептические повязки. Послеоперационное течение - гладкое. Гистологическое исследование N 8176-78 от 21.10.96: инвазивный комбинированный (протоково-дольковый) рак молочной железы, метастазов в лимфоузлах нет. Учитывая объем операции, в дальнейшем назначен курс дистанционной гамма-терапии.

Пример 2. Больная П., 39 лет (история болезни N 3540/823) поступила в Пермский облонкодиспансер 29.10.96. по поводу рака левой молочной железы П-а стадии (T₂N₀M₀), локализация опухоли - нижне-наружный квадрант. Диагноз подтвержден цитологическим исследованием N 19870-5 от 21.10.96 - цитограмма железистого рака молочной железы с умеренной дифференцировкой клеток.

12.11.96. произведена операция (протокол N 961) - радикальная резекция молочной железы с пластикой ее перемещенными лоскутами. Под эндотрахеальным наркозом в нижне-наружном квадранте левой молочной железы произведены два полуовальных разреза от ареолы до маммарной складки, отступя 3 см от края опухоли, разрез по краю ареолы длиной 2 см и разрез по ретромаммарной складке от нижне-внутреннего квадранта до передней аксиллярной линии, которые соединяют два предыдущих разреза. Удален сегмент молочной железы с подлежащей фасцией. При срочном цитологическом исследовании соскобов с сегмента клеток злокачественной опухоли не найдено. Разрез продлен по ретромаммарной складке на 9 см и по наружному краю молочной железы на 8 см. Молочная железа отсепарована от большой грудной мышцы, после чего удалена подключично-подмышечно-подлопаточная клетчатка, отсепарован нижний лоскут молочной железы. После введения вакуум-дренажей на ткань железы наложены послойные швы и сформирована ретромаммарная складка. Кожа вокруг ареолы деэпителизирована на расстоянии 3 см. Отдельные швы от края деэпителизации до края ареолы. Косметические швы полисорбом на кожу. Повязка.

Послеоперационное течение - гладкое. Гистологическое исследование N 9016-19 от 20.11.96: инвазивный рак в стенке кисты молочной железы, вне узла - пролиферация и дисплазия в протоках. В лимфоузлах метастазов нет. Учитывая объем операции и дисплазию в окружающих опухоль тканях молочной железы, больной начат курс дистанционной гамма-терапии.

Использование предлагаемого способа позволяет значительно улучшить косметический эффект по сравнению с общепринятым способом резекции, при этом радикальность операции не уменьшается.

Формула изобретения

Способ радикальной резекции при раке нижненаружного квадранта молочной железы путем удаления сегмента молочной железы и подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии с последующим ушиванием краев раны, отличающийся тем, что делают четыре разреза, окаймляющие удаляемый сегмент, из них два параллельных, от ареолы до ретроамаммарной складки или до передней аксиллярной линии, два других разреза соединяют предыдущие, один - по ареолярной линии, другой - по нижненаружному контуру молочной железы, затем после удаления сегмента разрез по нижненаружному контуру продлевают вверх в сторону подмышечной впадины и вниз по ретромаммарной складке, созданные таким образом лоскуты молочной железы отсепаровывают: нижний на всю длину кожного разреза, верхний до подключичной области от большой грудной мышцы, последнюю отводят кнутри и выполняют подключично-подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию, после чего деэпителизируют участок кожи вокруг ареолы, затем верхний и нижний лоскуты молочной железы перемещают на место дефекта, моделируют форму железы послойными швами и фиксируют ареолу в новом положении.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4