Способ хирургического лечения инфицированных панкреатогенных псевдокист селезенки

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении панкреатогенных псевдокист и абсцессов селезенки. Удаляют гнойно-некротическое содержимое с сохранением паренхимы селезенки под контролем ультразвуковой томографии. При этом используют чрескожное дренирование по пункционному каналу в межреберном промежутке. Межреберный промежуток соответствует очагу поражения. Способ позволяет ускорить процесс раституции очагов панкреатогенной деструкции. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении панкреатогенных псевдокист и абсцессов селезенки.

С внедрением в клиническую практику новейшей диагностической аппаратуры (ультразвуковых, рентгеновских, магниторезонансных томографов) появилась возможность выявления и правильной интерпретации таких осложнений деструктивного панкреатита как внутриорганные псевдокисты и абсцессы, ранее считавшихся редкими (А.А. Курыгин, Э.А. Нечаев, А.Д. Смирнов Хирургическое лечение кист поджелудочной железы. - С.-Петербург, 1996; Blandino-A; Scribano-E; Aloisi-G; Visalli-C; Pandolfo-I // Abdom-Imaging. 1996 Jan-Feb; 21(1): 73-4; Janssen-J; Johanns-W; Greiner-L // Z-Gastroenterol, 1997 Aug; 35(8): 621-5; ). Являясь осложнением деструктивного панкреатита, абсцесс селезенки может долго оставаться не диагностированным (внимание хирургов сосредоточено на устранении панкреатогенных скоплений в забрюшинной парапанкреатической клетчатке), усугублять течение основного заболевания, являться причиной развития перитонита вследствие разрыва капсулы селезенки и кровотечения в брюшную полость.

Известен способ хирургического лечения абсцессов селезенки - спленэктомия (И. Литтманн. Оперативная хирургия.- Будапешт, 1982), предполагающий лапаротомию в левом подреберье, мобилизацию желудочно-селезеночной и поджелудочно-селезеночной связки с лигированием и пересечением селезеночных артерии и вены с последующим удалением селезенки.

Однако в условиях наличия парапанкреатического воспалительного инфильтрата, вследствие течения деструктивного панкреатита, любой из предлагающихся лапаротомных доступов к желудочно-селезеночной и поджелудочно-селезеночной связкам крайне затруднен для хирурга и травматичен для больного. Нецелесообразной представляется лапаротомия и в случае, когда у пациента с панкреатогенным абсцессом селезенки, имеется положительная динамика в лечении парапанкреатических очагов деструкции чрескожными малоинвазивными методами, а последние все шире применяют в последнее десятилетие. Не следует пренебрегать также и случаями возникновения скоротечного сепсиса после спленэктомии.

Известен также способ лечения панкреатогенного абсцесса селезенки путем его вскрытия и дренирования через ложе резецированного ребра над зоной локализации абсцесса после диагностической пункции и уверенного получения гнойного содержимого (В.И. Филин, А.Л. Костюченко. Неотложная панкреатология. -С.-Петербург, 1994).

Недостатками этого органосохраняющего способа являются его травматичность, угроза развития плевральных, легочных осложнений из-за близости гнойного очага и значительного ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки.

Развитие прецизионных технологий чрескожного дренирования полостных патологических образований под ультразвуковым, рентгентелевизионным и рентгенкомпьютерным контролем привело к пересмотру показаний к лапаротомиям при ограниченных жидкостных скоплениях в печени, поджелудочной железе, различных отделах брюшной полости (Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, С.В. Михайлусов, М. Р. Иманалиев. Эхотомография в диагностике и лечении острого панкреатита.- М. , 1995; А. Н. Лотов, И.Я. Заводнов, Г.Х. Мусаев и соавт. Деструктивные формы панкреатита: состояние и перспектива проблемы // Малоинвазивные вмешательства в хирургии. М., 1996. С. 221-226; Б.С. Брискин, А.М. Минасян, М. А. Васильева, М. Г. Барсуков. Чрескожные малоинвазивные вмешательства под контролем сонографии при абсцессах брюшной полости // Малоинвазивные вмешательства в хирургии.- М., 1996. С. 208-211).

За прототип заявленного способа принят способ лечения панкреатогенной псевдокисты селезенки с помощью чрескожной тонкоигольной пункции под контролем ультразвукового сканирования. (Janssen-J; Johanns-W; Greiner-L Non-operative management of pancreatitis with splenic involvement // Z-Gastroenterol. , 1997 Aug; 35(8): 621-5). Методика лечения при этом способе заключается в следующем: после диагностического ультразвукового исследования производят местную анестезию и прицельную тонкоигольную пункцию псевдокисты с одномоментной аспирацией содержимого.

Однако данный способ приемлем лишь при неинфицированных псевдокистах, не содержащих крупных фрагментов тканевого детрита, кровяных сгустков.

Цель предлагаемого изобретения: снизить летальность у больных с деструктивными формами панкреатита, сопровождающимися образованием инфицированных псевдокист селезенки.

Задача предлагаемого изобретения - ускорить процесс реституции очагов панкреатогенной деструкции путем устранения панкреатогенного абсцесса селезенки чрескожным доступом с минимальной травматичностью для больного и снизить вероятность возникновения фатальных осложнений, частых при традиционных способах хирургического лечения этой категории больных.

Сущность способа заключается в том, что удаление тканевого детрита с сохранением неизмененной паренхимы и последующая санация полости абсцесса осуществляется путем чрескожного дренирования под ультразвуковым контролем, без применения лапаротомии. При этом пункционный канал, используемый в последующем для проведения дренажного катетера, располагается в межреберном промежутке по передне - или среднеподмышечной линии в зависимости от конституциональных особенностей пациента, величины селезенки и локализации патологического очага в ней. Считаем допустимым, если топографо-анатомические особенности не позволяют иначе проведение дренажного катетера через реберно-диафрагмальный синус в его самой нижней точке.

Способ осуществляется следующими последовательными действиями. Больного укладывают на правый бок, создавая устойчивое положение с помощью валика под спиной и поясницей. Осуществляют внутривенную анестезию. После обработки операционного поля при ультразвуковом сканировании по межреберным промежуткам слева выбирается траектория пункционного канала; она должна проходить по кратчайшему пути от кожи до абсцесса и не пересекать реберно-диафрагмальный синус. Однако последнее условие является относительным, как показывает наш опыт. Под ультразвуковым контролем в полость абсцесса вводят по верхнему краю нижележащего ребра пункционную иглу диаметром 1,0 - 1,5 мм, аспирируют 10-20 мл содержимого, по игле вводят ангиографический проводник, по проводнику - катетер с мультиперфорированным рабочим концом, длина которого зависит от размеров дренируемой полости, что особенно важно учитывать в случае вынужденного проведения катетера через плевральный синус. По катетеру аспирируют содержимое и промывают полость абсцесса растворами антосептиков под ультразвуковым контролем, подтверждая правильность расположения катетера и отсутствие возможного кровотечения. В случае проведения катетера через плевральный синус, в катетер вводят 40-50%-ный раствор рентгенконтрастного вещества под рентгентелевизионным контролем, чтобы убедиться в отсутствии попадания содержимого абсцесса в свободную плевральную полость. В дальнейшем осуществляют фракционное орошение полости абсцесса растворами антисептиков через катетер. Полноту санации и процесс редукции гнойно-некротической полости в селезенке отслеживают при фистулографии.

Отличительной особенностью данного способа лечения панкреатогенных абсцессов и псевдокист селезенки является использование дренажной системы, проведенной по пункционному каналу в межреберном промежутке, что позволяет без лапаротомии, с сохранением паренхимы селезенки осуществить санацию патологического очага.

Быстро достигается положительный клинический эффект, сохраняется селезенка, сокращаются сроки госпитализации и нетрудоспособности.

Пример. Больная И., 24 года, N истории болезни 892. Поступила в отделение хирургического лечениия поджелудочной железы Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии 26.06.98 г. При поступлении предъявляла жалобы на боль в верхней половине живота, периодическую рвоту, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Больна с 14.05.98 г., по поводу гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита была оперирована, с наружным дренированием сальниковой сумки и наружной холецистостомией. При поступлении в эпигастрии пальпируется инфильтрат 6х10 см, в правом подреберье - свищевое отверстие с желчным отделяемым, в левом подреберье - свищевое отверстие с гнойным отделяемым. При ультразвуковом исследовании выявлено наличие жидкостной полости под капсулой селезенки по ее наружной поверхности размерами 8х4х4 см с неоднородным по эхогенности содержимым. 27.06.98 г. под внутривенным обезболиванием после прицельной пункции в 10 межреберье по переднеподмышечной линии при ультразвуковом контроле установлен катетер. Проведено лечение с дискретным промыванием полости растворами антисептиков с эхографическим контролем за ее состоянием и размерами. Через 18 суток после контрольной фистулографии, подтвердившей реституцию полости, и при отсутствии отделяемого катетер был удален. Больная выписана в удовлетворительном состоянии 20.07.98 г. При контрольном ультразвуковом исследовании селезенки через месяц - признаков структурных изменений не выявлено.

За счет использования предлагаемого способа предполагается снизить частоту развития гнойно-септических осложнений у больных с деструктивным панкреатитом в результате предотвращения лапаротомий по поводу инфицированных псевдокист селезенки и снизить летальность в этой группе больных.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения инфицированных панкреатогенных псевдокист селезенки, включающий удаление гнойно-некротического содержимого с сохранением паренхимы селезенки под контролем ультразвуковой томографии, отличающийся тем, что удаление гнойно-некротического содержимого выполняют путем чрескожного дренирования по пункционному каналу в межреберном промежутке, соответствующем очагу поражения.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2