Способ формирования толстокишечного резервуара при брюшно- промежностной экстирпации прямой кишки

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии и онкологии. Проводят экстирпацию прямой кишки. Мобилизуют и низводят вышележащие отделы ободочной кишки в рану промежности. Формируют S-образный толстокишечный резервуар. Из отводящего конца резервуара спиралевидным разрезом выкраивают лоскут на ножке. Формируют гладкомышечный сфинктер. Аборальную часть подшивают к краю перианальной кожи. Способ позволяет улучшить функциональные результаты при операции брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности.

Изобретение относится к хирургии и онкологии, когда необходимо выполнение брюшно- промежностной экстирпации прямой кишки с низведением вышележащих отделов ободочной кишки в рану промежности.

Известен способ формирования управляемой промежностей колостомы из серозно-мышечного лоскута низводимой кишки при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Это, безусловно, является прогрессивной операцией, так как исключает формирование колостомы на передней брюшной стенке.

Суть метода заключается в следующем. После пересечения магистральных сосудов подготавливается кишечный трансплантат для низведения из вышележащих отделов ободочной кишки. Для этого, после мобилизации брыжейки сигмовидной кишки на протяжении 15 см стенка низводимой кишки тщательно освобождается от жировых подвесков. Производится типичная экстирпация прямой кишки. При этом со стороны промежности выделяют передне-боковые порции леватора, пересекают, культи прошивают кетгутом, а концы нитей не срезают. Удаляют прямую кишку с замыкательным аппаратом, культи леватора связывают между собой и подшивают к задне-боковым стенкам таза и задней стенке низведенной кишки, формируя тазовое дно. Приготовленный кишечный трансплантат низводят в рану промежности, где промежностной бригадой производится циркулярный разрез серозно- мышечной оболочки стенки кишки. Далее производится отсепаровка оболочки до кожного края раны промежности. Затем производят спиралевидный разрез отсепарованной стенки кишки, формируя серозно-мышечный лоскут на ножке, который на уровне кожи оборачивают вокруг дистальной части низведенной кишки, формируя гладко-мышечную манжетку, погружают ее в полость таза, а дистальную часть подшивают к перианальной коже. Избыток слизистой оболочки отсекают (Способ формирования управляемой промежностной колостомы. Авторское свидетельство N 17807226 от 15.08.92 г.) - способ прототип.

При всех преимуществах этой операции перед классической экстирпацией прямой кишки она имеет ряд функциональных недостатков. Формируя гладкомышечную манжетку, улучшается непроизвольный компонент держания кишечного содержимого. Произвольный же компонент отсутствует из-за отсутствия поперечно-полосатой мускулатуры наружного сфинктера заднего прохода. Это усугубляется отсутствием накопительной функции прямой кишки и, как следствием, частой многомоментной дефекацией, заставляющей пациентов большую часть времени посвящать гигиеническим процедурам.

Известен способ выполнения брюшно - анальной резекции прямой кишки, при котором перед удалением прямой кишки производится мобилизация сигмовидной или вышележащих отделов ободочной кишки для низведения в анальный канал. Из дистальной части низводимой кишки формируют толстокишечный резервуар с двух петель в форме буквы J. Далее производится мобилизация прямой кишки с пересечением и перевязкой средне-прямокишечных сосудов. Со стороны промежности, выше зубчатой линии, производится циркулярный разрез стенки кишки и препарат удаляется. Подготовленный трансплантат низводится в анальный канал, где формируется колоанальный анастомоз путем подшивания верхушки резервуара к верхнему краю анального канала. Далее формируется превентивная илеостома, которую закрывают спустя 1-2 месяца после вмешательства (Lazorthes F. et all. 1986).

Эта операция используется при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки и позволяет корригировать отсутствие резервуарной функции низведенной кишки.

Целью предлагаемого способа является улучшение накопительной функции низведенной кишки при брюшно-промежностной эстирпации прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности.

Поставленная цель достигается тем, что перед удалением прямой кишки производится мобилизация вышележащих отделов ободочной кишки достаточной длины, из которых формируется толстокишечный резервуар и гладкомышечная манжетка, после удаления кишки с опухолью трансплантат низводится в рану промежности, где формируется управляемая промежностная стома с осталением избытка слизистой оболочки. В левой подвздошной области формируется превентивная илеостома.

Способ осуществляется следующим образом. Под наркозом производят нижне- срединную лапаротомию. Производят лирообразный разрез тазовой брюшины. Далее выбранный участок кишки на протяжении 15 см тщательно освобождают от жировой ткани брыжейки и подвесков. Сигмовидная кишка в дистальной части освобожденного участка пересекается аппаратом НЖКА или СУО. Отступя от дистального края культи сигмовидной кишки 5-6 см, кишка складывается в форме буквы S, фиксируется держалками таким образом, чтобы длина отводящего отрезка составляла не менее 5-6 см. По свободной тении рассекается стенка сопряженных отрезков кишки двумя подковообразным разрезам. Колена резервуара сшиваются между собой однорядным швом. Производится проверка на герметичность. В дистальной части отводящего колена циркулярным разрезом рассекается серозно-мышечный слой кишечной стенки до слизистой. Производят отсепаровку слоя в оральном направлении до уровня наружного сфинктера. Отсепарованный слой спиралевидно рассекается. Таким образом формируется серозно-мышечный лоскут на питающей ножке. Его оборачивают вокруг дистальной части резервуара, так чтобы каждый последующий виток укладывался на предыдущий. Витки фиксируют между собой редким кетгутовыми швами.

Синхронно, двумя бригадами хирургов (со стороны промежности с пересечением леватора) производят мобилизацию прямой кишки в фасциально - жировом футляре с пересечением и перевязкой среднепрямокишечных сосудов. Препарат удаляется.

Далее со стороны промежности формируется тазовое дно путем сшивания ножек леватора кетгутовыми швами. Подготовленный кишечный трансплантат низводится в рану промежности, где дистальная часть гладкомышечной манжетки подшивается к краю кожи с оставлением избытка слизистой оболочки длиной 3-4 см. Со стороны брюшной полости восстанавливается тазовая брюшины, в левой подвздошной области формируется илеостома по Торноболлу и ушивается лапаротомная рана.

Пример: Больной Х. 50 лет, история болезни N 1283 - 95 г., находился в центре по поводу рака прямой кишки на расстоянии 4 см от края ануса. 27.08.95 г. больной в плановом порядке оперирован. Произведена брюшно- промежностная экстирпация прямой кишки с мобилизацией левых отделов ободочной кишки, формированием S-образного толстокишечного резервуара и гладкомышечной манжетки в области промежностей колостомы. Илеостомия по Торнболлу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Самостоятельный стул на 9 сутки. Избыток слизистой отсечен на 6 сутки после операции. Спустя 2,5 месяца после операции произведено внутрибрюшное закрытие илеостомы, без осложнений. К моменту выписки пациент свободно удерживает твердый и жидкий кал. Стул ежедневный 2-3 раза в сутки.

Пример: Больная З. 42 лет находилась в клинике с диагнозом: рак прямой кишки на 5 см от края ануса. История болезни N 2009-95 г. 09.10.95 г. больная в плановом порядке оперирована. Произведена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием S- образного толстокишечного резервуара и гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы. Илеостомия по Торнболлу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Избыток слизистой отсечен на 8 сутки. Закрытие илеостомы произведено через 2 месяца после операции. К моменту выписки удерживала все компоненты кишечного содержимого. Стул ежедневно 1 раз в сутки.

Таким образом, в сравнении с прототипом способ имеет следующее преимущество: - значительно повышает функциональные результаты брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности за счет восстановления резервуарной способности низведенной кишки, улучшая, тем самым, качество жизни данной категории больных.

Источники информации 1. Одарок Т. С. и др. Способ формирования управляемой промежности колостомы. Авторское свидетельство N 17807226. 1992 г.

2. Lazorthes F., Fages P., Chiotasso P., Lemory S., Bloom E. - Resection of the rectum with construction of a colonic reservoir and coloanal anastomosis for carcinoma of the reectum. - Br. j. surg. 1986; 73: 136-138.

Формула изобретения

Способ создания толстокишечного резервуара при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, включающий в себя экстирпацию прямой кишки, мобилизацию и низведение вышележащих отделов ободочной кишки в рану промежности, отличающийся тем, что, с целью восстановления накопительной функции низведенной кишки из дистальной ее части, формируется S-образный толстокишечный резервуар, а из отводящего отрезка резервуара спиралевидным разрезом выкраивают лоскут на ножке, формируют гладкомышечный сфинктер, аборальную часть которого подшивают к краю перианальной кожи.